CN3 palsy

Cranial nerve III Palsy (CNIII palsy) คือ เส้นประสาทสมองที่ 3 อัมพาด
Qx Dx: หนังตาตก ตาเหล่ออกข้างล่าง รูม่านตาขยาย
อาการสำคัญ  ipsilateral ptosis with a ‘down and out’ eye appearance.
สิ่งสำคัญ วินิจฉัยไม่ยาก แต่ต้อง หาสาเหตุให้พบ
การหาสาเหตุ ต้องดูว่า เกิดความผิดปกติ ของ CN3 ในตำแหน่งใด
โดยดูอาการร่วม 

ชื่อ The Occulomotor nerve หรือ The third cranial nerve

หน้าที่ 2 อย่าง
1 ควบคุมการทำงานของ pupil
2 ความคุมการทำงาน eyelid muscles และ extraocular muscles
คุม 4 มัด : medial rectus, inferior oblique, superior rectus และ inferior rectus

หน้าที่แยกตาม ปลายทาง
Pupil: หดม่านตา
parasympathetic fibres วิ่งด้านบนของ nerve ทำให้เกิด pupil constriction

Eyelid: ลืมตา
เลี้ยง levator palpebrae superioris ทำให้ดึงเปลือกตา
Extraocular muscles: กลอกตา ขึ้น ใน 
เลี้ยง extraocular muscles ยกเว้น the superior oblique และ lateral rectus muscle

Anatomy and physiology
CN-III nucleus อยู่ใน Midbrain ของ Brain stem อยู่ด้านหน้าติดกับ Edinger-Westphal Nucleus (EWN)
CN-III nerve ออกจาก midbrain
-> subarachnoid space
-> lateral walll ของ carvernous sinus
-> superior prbital fissure
-> แยกเป็น superior และ inferior branches
Superior branch: เลี้ยง levator palpebrae และ superior rectus

Inferior branch: เลี้ยง medial และ  inferior rectus muscles, inferior oblique, และ pupillary sphincter
สรุป Anatomy Location ที่สัมพันธุ์กับอาการ มี 4 ตำแหน่ง
Midbrain
SubArachNoid Space
Carvernous sinus
Orbital apex

CN 3 Oculomotor nerve
ตามรอย เส้นทาง Pupil Reflex ของ CN3
-นำเส้นใยประสาท parasympathetic จาก Edinger-Westphal nucleus
-ผ่านไปกับ nasociliary branch ไปสิ้นสุดที่ ciliary ganglion
-จากนี้จะมี short ciliary nerves
=ไปควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อม่านตา เพื่อการหดหรือขยายรูม่านตา (sphincter muscles of iris) และ
=จาก medial nucleus of CN3 เพื่อควบคุมการขยายตัวของเลนส์ตาเมื่อหดตัว

Anatomy detail of CN3 ใน 4 location
1.  Midbrain portion เริ่มจาก occulomotor nucleus ที่วางตัวอยู่หน้าต่อ cerebral aqueduct  ใน midbrain กลายเป็น fascicle CN 3  ใน midbrain
พยาธิสภาพที่ Midbrain
- อาจทำให้เกิด Bilateral ptosis
- มี Ptosis ด้านหนึงร่วมกับมีอาการอ่อนแรงแขนขาด้านตรงข้าม (Weber’s syndrome) ,
- มี Ptosis ด้านหนึงร่วมกับมีอาการเซหรือสั่นด้านตรงข้าม (Benedikt’s syndrome)

2. Subarachnoid portion
ออกจาก  midbrain เข้าสู่ subarachnoid space
ตำแหน่งที่มีความสำคัญทางคลินิกอย่างยิ่ง คือ จุดที่ CN-ทอดตัวใกล้กับ posterior communicating artery โดยวางตัวอยู่ด้านใน (medial) ต่อเส้นเลือดเส้นนี้
พยาธิสภาพที่นี่
- พบ CN3 palsy ข้างที่มี aneurysm ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ
หรือ มีอาการปวดศีรษะนำมาก่อนแล้วมี CN3 palsy ตามมา
อาจมีอาการ Meningism เนื่องจาก SAH

3. Carvernous portion
-เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (occulomotor nerve) จะวางตัวอยู่ที่มุมบนของผนังด้านข้าง (lateral wall) ของ carvernous sinus
-มีเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4, 5 (แขนงที่ 1 และ 2) เรียงลำดับต่อลงมาจากบนลงล่าง 
-ส่วนเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 นั้นเคลื่อนผ่านเข้าไปอยู่ด้านในของ carvernous sinus และไปทอดตัวอยู่คู่กับ intracarvernous carotid artery เลย
พยาธิสภาพที่นี่
- พบ CN3 palsy ร่วมกับ CN4 5 6 palsies ได้

4. superior orbital fissure/orbital apex portion
เมื่อออกจาก carvernous sinus เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (occulomotor nerve) จะร่วมกับเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4, 6, 5 (แขนงที่ 1 เท่านั้น) เคลื่อนเข้าสู่ superior orbital fissure จนสุดท้ายไปรวมกับ optic nerve ที่ orbital apex และเคลื่อนเข้าสู่กระบอกลูกตา (orbital cavity) ในที่สุด

หมายเหตุ
Edinger-Westphal Nucleus (EWN)
Edinger-Westphal nuclei เป็น nuclei ของ parasympathetic system ซึ่งจะให้ efferent fiber จากบริเวณ midbrain ออกไปกับ cranial nerve ที่ 3 โดย fiber นี้จะวิ่งอยู่ด้าน superior surface ของตัว nerve ทำให้มีโอกาสถูกกดโดย aneurysm ที่อยู่บริเวณ junction ของ internal carotid กับ posterior communicating artery และ uncal herniation

ลักษณะอาการทางคลินิก
ลักษณะสำคัญคือ  ipsilateral ptosis with a ‘down and out’ eye appearance
Clinical Presentation
มักมาแบบ Sudden Onset
ด้วยอาการ เห็นภาพซ้อน และ หนังตาตก
Diplopia with ptosis(drooping eyelid)

อาการและอาการแสดง
อาการ
เห็นภาพซ้อน หนังตาตก ปวดตา
อาการ ปวดศีรษะ(ระวัง aneurysmal SAH)
อาการ meningism(ปวดศีรษะคอแข็งกลัวแสง) ระวัง SAH, meningitis
อาการแสดง ตรวจพบ
Ptosis หนังตาตก
Pupil dilatation(Mydriasis) น้อยรายที่จะไม่มี
Eye apperance" down and out"
Loss of light reflex
Neck stiffness
Focal neurological deficits โดยเฉพาะที่  brain stem lesion
other CN palsies(4,6,1) ตำแหน่ง carvernous sinus or orbital apex lesion

การวินิจฉัย เป็น clinical diagnosis ประวัติตรวจร่างกายก็สามารถวินิจฉัยได้ง่ายๆ

สิ่งสำคัญ อยู่ ที่ การหาสาเหตุ ให้ได้ว่าเกิดจากอะไร
สาเหตุ แยกตาม mechanism
1 Pressure on หรือ Compression of the nerve
-Aneurysm
-Brain herniation(Head injury, tumor, another mass)
2 Inadequate blood flow to the nerve
Small vessels ที่เลี้ยง nerve
Large vessel ที่เลี้ยง Brain stem
- DM
- Hypetension
- Stroke, TIA, Vasculitis

สาเหตุ แยกตามตัวโรค
1 Aneurysmal Subsrachnoid hemorrhage ทำ CT/MRI
อาการครบ  3 อย่าง ส่งทำ CTangiography  ถ้าปกติ การเจาะหลังอาจพบ Xanthochroma ได้
2.Vasculitis (DM,HTN)

Clinical pathology
การแยกว่าเป็นจาก compressive หรือ intrinsic cause
โดยดูจาก
= ความผิดปกติของขนาดรูม่านตา 
= การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตา (papillary size and reaction to light reflex) 
Compressive cause : โดยมีความผิดปกติ (Pupils involved) จะจัดว่าเป็น compressive cause
คือ มีหนังตาตา ตาเหล่นอก และ dilated pupil จึงจะบอกว่าเป็น Compression
การถูกกดทับ สาเหตุ Aneurysm, brain herniated เป็นต้น  
เช่น aneurysm ของ  posterior communicating artery
- parasympathetic  fiber ทอดตัวอยู่ที่ชั้นนอกของ occulomotor nerve แต่ทั้งนี้ต้องตั้งอยู่บนเงื่อนไขที่ว่า ต้องมีอาการอัมพาตของกล้ามเนื้อในการกลอกลูกตาโดยสมบูรณ์ก่อนทีจึงจะใช้หลักการนี้ได้
Intrinsic cause : การตอบสนองต่อแสงของรูม่านตาปกติ (Pupil spared)
ซึ่งมักจะเกิดจาก vascularที่มาเลี้ยง(ischemic) และ ก็พบในโรค demyelinated disease ได้

สรุปว่าเมื่อสงสัยมีความผิดปกติของ CN 3
-ต้องเป็นไปตาม All or none law (มี ptosis และ ต้องพบ opthalmoplegia (medial,sup,inf))
-หลังจากนั้นพยายามตรวจเพื่อบอกว่า CN3 มีความผิดปกติที่ตำแหน่งไหน (Midbrain , Carvernous sinus) หรือ มีความผิดปกติเฉพาะ CN3 อย่างเดียว (Isolated CN3 palsy)
-ซึ่งจะมาแยกว่าเป็น Compressive หรือ Intrinsic(ischemic) จากการตรวจว่ามี Pupil Involved (Compressive) หรือ Spared (Ischemic) ครับ

การรักษา ขึ้นกับสาเหตุ
- ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นเป็นสัปดาห์เป็นเดือน
-Ischaemic third nerve palsies (e.g. secondary to diabetes)
ปกติจะดีขึ้นและค่อยๆหายใน 3-6 months
การรักษา ควรให้ Antiplatelet therapy
-For persistent deficits an eye patch may be required to prevent diplopia short-term.
-Longer term options can include prisms and strabismus surgery.
ค่อยส่งต่อให้จักษุแพทย์

Ref.

https://app.pulsenotes.com/medicine/neurology/notes/third-nerve-palsy
https://app.pulsenotes.com/medicine/neurology/notes
https://web.facebook.com/neurologistp/posts/783554738452501/?locale=th_TH 

https://www.msdmanuals.com/home/pages-with-widgets/quizzes?mode=list