Melioidosis

ชื่อไทย โรคเมลิออยด์

ความสำคัญ

-โรคนี้สามารถเลียนแบบอาการโรคอื่นๆได้มากมาย และ

-ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงมาก

จึงควรนึกถึงโรคนี้เสมอ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่หรือเคยอยู่ในแหล้งของโรค

ลักษณะโรค

โรคเมลิออยด์เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรีย ที่ระบาดในประเทศไทย

-ไม่มีอาการแสดงที่จำเพาะ ยากต่อการ วินิจฉัย

-ไม่มีชุดตรวจคัดกรองใดๆ ที่มีความแม่นยำในการวินิจฉัยเบื้องต้น

-มีอัตราการเสียชีวิตสูง ยากต่อการ รักษา

ผู้ป่วยมีอาการแสดงได้หลากหลายและไม่มีอาการจำเพาะ ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการ

-ไข้สูงเพียงอย่างเดียว หรือ

-ไข้สูงช็อคจากการติดเชื้อในกระแสเลือดโดยไม่มีอาการจำเพาะที่อวัยวะใดๆ หรือ

-มีปอดอักเสบติดเชื้อ มีไข้ไอมีเสมหะเจ็บหน้าอก หรือ

-มีเนื้อตายหรือฝีหนองที่ปอดตับหรือม้าม

ผู้ป่วยมักมีอาการล้มเหลวของ อวัยวะต่างๆ จากการติดเชื้อ (multiple organ failure)และเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว

สาเหต

เกิดจาก gm negative bacteria ชื่อ Burkholderia pseudomallei (เชื้อเมลิออยด์)

แหล่งที่พบ

พบได้ทั่วไปในดินและน้ำในแหล่งระบาด

เชื้อเมลิออยด์พบได้ในดินและน้ำทุกภูมิภาคในประเทศไทย

โดยพบได้บ่อย ที่สุดในภาคอีสาน

เชื้อนี้เคยถูกจัดอยู่ใน genus Pseudomonas

-จึงมีชื่อเดิมว่า Pseudomonas pseudomallei

-เชื้อนี้ถูกจัดอยู่ในกลุ่มเชื้อควบคุม (Tier1 select agent) โดยศูนย์ควบคุมและ ป้องกันโรคประเทศสหรัฐอเมริกา (CDC, USA) เพราะมีความรุนแรงและอาจถูกนำไปพัฒนาเป็นอาวุธชีวภาพได้

วิธีการติดต่อ

โดยทั่วไป

1.เชื้อนี้เข้าสู่ร่างกายคนโดยผ่านทางผิวหนัง ถ้าผิวหนังมีการสัมผัสดินและน้ำ โดยไม่ จำเป็นต้องมีรอยขีดข่วนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีการสัมผัสดินและน้ำเป็นเวลานานๆ เช่น การทำนาและ การจับปลา และ ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันลดลงเช่นผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยโรคไต

-กรณีที่มีบาดแผลและไปสัมผัส ดินและน้ำจะเพิ่มความเสี่ยงในการติดโรคเมลิออยด์มากขึ้น

2.เชื้อเมลิออยด์สามารถเข้าสู่ร่างกายผ่านทางการ รับประทานโดยการทานอาหารที่มีดินปนเปื้อน หรือการกินน้ำที่ไม่ได้ผ่านการต้มสุก

3.ผ่านทางการหายใจโดย การหายใจฝุ่นดินเข้าไปในปอดหรืออยู่ภายใต้ลมฝน

4.นักจุลชีววิทยาอาจติดเชื้อจากอุบัติเหตุในห้องปฏิบัติการได้

-โรคนี้โดยปกติไม่ติดต่อจากคนสู่คน แต่อาจติดต่อจากสัตว์สู่คนได้ถ้าสัมผัสสารคัดหลั่งที่ออกมาจากสัตว์ที่เป็น โรค หรือรับประทานเนื้อหรือนมจากสัตว์ที่เป็นโรค

ปัจจัยเสี่ยง

1.ผู้ที่ต้องสัมผัสดินและน้ำ เป็นเวลานานๆ เช่นเกษตรกร

2.ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันทางเซลล์ลดลง (Cell Mediated Immunity) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง

-ผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง จะมีความเสี่ยงสูงมากในการติดเชื้อเมลิออยด์

-โรคอื่นๆ ที่พบว่ามี ความเสี่ยงในการติดเชื้อเมลิออยด์ประกอบไปด้วย โรคทาลัสซีเมีย โรคมะเร็ง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา ด้วยเคมีบำบัด

-การรับประทานสุราและการสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเมลิออยด์

อย่างไรก็ตามผู้ป่วย เมลิออยด์ร้อยละ 25 ไม่มีประวัติโรคประจำตัวใดๆ แต่มาตรวจพบว่ามีน้ำตาลในเลือดสูงเมื่อแรกรับ และอีกร้อย ละ 25 ไม่มีโรคประจำตัวใดๆ แม้ว่าจะทำการตรวจหาแล้วก็ตาม ดังนั้นแพทย์จึงไม่ควรวินิจฉัยแยกโรคเมลิออยด์ออกเพียงเพราะว่าผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัว

ระยะฟักตัว

แบบเฉียบพลันจะอยู่ระหว่าง 1-21 วัน เฉลี่ย 9 วัน

-ผู้ป่วยร้อยละ 90 ที่มาโรงพยาบาลมักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการเฉียบพลัน (Acute infection)

-ผู้ป่วยร้อยละ 10 อาจมาด้วยอาการเรื้อรัง (Chronic infection) หรือ

-การติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการ

ในอดีต (Latent infection) การติดเชื้อแบบไม่แสดงอาการนั้นระยะฟักตัวอาจนานเป็นเดือน จนถึงหลายปี(นานที่สุดที่เคยมีรายงานคือ 62 ปี) และ ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอาการเมื่อมีภูมิคุ้มกันลดลง เช่น มีอาการเบาหวาน หรือ มีการติดเชื้ออื่นๆ เช่น ไข้หวัดใหญ่

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของโรคนี้อาจพบได้หลายรูปแบบ และไม่มีอาการเฉพาะ อาจมาด้วยอาการ แตกต่างกันดังต่อไปนี้

 ไข้สูง มีอาการ sepsis, severe sepsis หรือ septic shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) การติดเชื้อในกระแสเลือดพบได้ประมาณ 50% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ ทั้งหมด

 ปอดติดเชื้อเฉียบพลัน (acute pneumonia) เช่น ไข้ ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอก การติดเชื้อใน ปอดพบได้ประมาณ 50% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ทั้งหมด และมักพบร่วมกับการติดเชื้อ ในกระแสเลือด

 ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) เช่น ไข้ และอาจมีปัสสาวะแสบ ขัด การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะพบได้ประมาณ 25% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ที่ ได้รับการเพาะเชื้อจากปัสสาวะด้วยอาหารเลี้ยงเชื้อที่จ าเพาะกับเชื้อ Burkholderia pseudomallei

 ติดเชื้อในข้อ (acute septic arthritis) เช่น ไข้ มีข้อบวม แดง ร้อน การติดเชื้อในข้อพบได้ ประมาณ 10% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ทั้งหมด

 ฝี(abscess) ซึ่งพบได้บ่อยในตับ ม้าม ต่อมน้ าเหลือง ตามผิวหนัง และอาจพบได้ในทุก อวัยวะในร่างกายเช่น ฝีในสมอง ฝีในตา ฝีในช่องคอชั้นลึก ฝีในปอด หนองในเยื่อหุ้มปอด หนองในเยื่อหุ้มหัวใจ หลอดเลือดโป่งพองจากการติดเชื้อ (mycotic aneurysm) ฝีในไต และ ฝีในต่อมลูกหมาก ฝีในตับและม้ามพบได้ประมาณ 33% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ที่ ได้รับการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

 ต่อมน้ำลายพาโรติดอักเสบเป็นฝี (acute suppurative parotitis) พบได้ประมาณ 33% ของผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ในเด็ก

 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการรุนแรงและเฉียบพลัน (ร้อยละ 90%) แต่ผู้ป่วยบางรายก็อาจมี อาการเรื้อรังและให้อาการคล้ายโรคอื่นๆ ได้ เช่น ไอเรื้อรังคล้ายวัณโรค แผลเรื้อรังคล้าย มะเร็งผิวหนัง

 ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเช่น เบาหวาน ทาลัสซีเมีย และโรคไต มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคเมลิ ออยด์มากกว่าคนปกติ แต่ผู้ป่วยโรคเมลิออยด์ประมาณ 25% ก็ไม่มีประวัติโรคประจำตัว ใดๆ มาก่อน

โดยสรุป

ลักษณะทางคลินิกของโรคนี้สามารถเลียนแบบโรคอื่นๆ ได้เกือบทุกโรคขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ของอวัยวะที่เกิดโรค

ลักษณะทางคลินิก แบ่งได้ 7 กลุ่ม

1. Disseminated septicemic melioidosis ติดเชื้อในกระแสเลือด + ติดเชื้อในอวัยวะอื่นมากกว่า 1 ตน.

พบได้ 46% อัตราตาย 40-50% septic shock 89%

2. Non-disseminated septicemic melioidosis ติดเชื้อในกระแสเลือด + ติดเชื้อในอวัยวะอื่น 1 ตน.

พบได้ 10% อัตราตาย 10-40% septic shock 5%

3. Multifocal localized melioidosis ติดเชื้อในอวัยวะอื่นมากกว่า 1 ตน. ไม่พบติดเชื้อในกระแสเลือด

4. Localized melioidosis ติดเชื้อในอวัยวะ 1 ตน. ไม่พบติดเชื้อในกระแสเลือด

อัตราตาย 0-10%

5. Transient bacteremic melioidosis ติดเชื้อในกระแสเลือดชัวคราว มีหรือไม่มีอาการก็ได้ หากพบก็ควรให้การรักษา

6. Probable melioidosis- B. pseudomallei อาการทางคลินิกเข้าได้ แต่ไม่สามารถแยกเชื้อได้

7. Subclinical melioidosis - B. pseudomallei ไม่มีอาการ ไม่พบการติดเชื่อ แต่ตรวจพบ antibody ต่อ B.psudomallei

เคยได้รับเชื้อมาก่อน ไม่ต้องรักษา

การแบ่งผู้ป่วยออกเป็นกลุ่ม เพื่อบอกพยากรณ์โรค และ โอกาสเสียชีวิต

ระบาดวิทยาของโรค

โรคเมลิออยด์เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรีย

-ที่ระบาดในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ จีนตอนล่าง ไต้หวัน ฮ่องกง ออสเตรเลียตอนเหนือ อินเดีย อเมริกากลาง และอเมริกาใต้

-ในประเทศไทยพบผู้ป่วยได้ทุกภาคทั่ว ประเทศ แต่พบมากที่สุดทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชาวไร่ชาวนาหรือผู้ที่ทำงานกับดิน และน้ำ พบผู้ป่วยมากในฤดูฝน

จากการศึกษาทางระบาดวิทยา น่าจะมีผู้ป่วยเพาะเชื้อยืนยันมากกว่าปีละ 2000 รายในประเทศไทย (อัตราการเสียชีวิตประมาณ 40%) แต่ไม่พบการรายงานด้วยระบบ รง 506 เนื่องจากการผู้ป่วย ส่วนมากมักจะเสียชีวิตก่อนได้รับการวินิจฉัยยืนยันโดยผลเพาะเชื้อ และโรงพยาบาลมักไม่ได้รายงานทาง รง 506 เนื่องจากไม่ทราบว่าผู้ป่วยมีผลเพาะเชื้อยืนยันว่าเป็นโรคเมลิออยด์จากทางห้องปฏิบัติการ

การรักษา

มีสองระยะ

1. Acute phase การรักษาภาวะฉุกเฉิน (acute treatment)

เนื่องจากผู้ป่วยเมลิออยด์ที่มีภาวะ severe sepsis หรือ septic shock จะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

การใช้ ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมจึงเป็นสิ่งที่จำเป็น

ยาที่มีการศึกษาพบว่ามีผลต่อเชื้อเมลิออยด์คือยา

1. 1st ceftazidime

2. imipenem ยานี้อัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกับ ceftazidime

แต่ อัตราการล้มเหลวมากกว่า

ใช้เมื่อมีข้อห้ามต่อ ceftazidime หรือ ไม่ตอบสนอง

3. meropenem ยานี้อัตราการเสียชีวิตไม่ต่างกับ ceftazidime

แต่ ใน severe sepsis จะมีอัตราการเสียชิวิตที่ต่ำกว่า

มีการศึกษาพบว่าเชื้อเมลิออยด์พบมากเป็นอันดับสองในผู้ป่วยที่มีภาวะ bacteremia ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

(รองจาก E. coli และ มากกว่า S. aureusและ K. pneumonia) ดังนั้น

-ผู้ป่วยที่มาด้วยภาวะ severe sepsis หรือ septic shock ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือทุกราย และ

-ในผู้ป่วยที่ สงสัยว่าโรคเมลิออยด์

เมื่อแรกรับควรได้รับยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุม

(empirical treatment) **ที่มียา ceftazidime รวมอยู่ด้วย**

เช่น cloxacillin (1gm iv stat and then every 6 hours) + ceftazidime (2 gm iv stat and then every 8 hours)

ขนาดยามาตรฐานสำหรับการรักษาในภาวะฉุกเฉินสำหรับโรคเมลิออยด์ คือ

cefazidime 50 mg/kg/dose (up to 2 gram) iv every 6-8 hours หรือ

meropenem 25 mg/kg/dose (up to 1 gram) iv every 8 hours

ขนาดยาควรปรับตามค่าการทำงานของไต ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาประคับประคองสำหรับ ภาวะ sepsis และ severe sepsis ตาม surviving sepsis campaign ทุกอย่างเช่น การให้สารน้ำที่เหมาะสม การวินิจฉัยหาสาเหตุ การเพาะเชื้อ

-การให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมด้วยความรวดเร็ว และ การควบคุมการติดเชื้อ เช่น การเจาะระบายหนอง การล้างข้อที่ติดเชื้อ และการผ่าตัดเพื่อเอาก้อนหนองออกนั้นควรทำเมื่อไม่สามารถ เจาะดูดได้และผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบฉีด

เป็นเวลาอย่างน้อย 14 วัน และจนกว่าไข้จะลงดี อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

-ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีไข้สูงต่อเนื่องโดยเฉลี่ยประมาณ 9 วัน

ผู้ป่วยควรได้รับการเพาะเชื้อ จากเลือดซ้ำทุกอาทิตย์ หรือ

เมื่อมีอาการแย่ลงและต้องการเปลี่ยนยา

-การเปลี่ยนยาจาก ceftazidime ไปเป็น meropenem ควรพิจารณาจากอาการทางคลินิกเป็นหลัก เช่น ผู้ป่วยอาการแย่ลง มีตำแหน่งติดเชื้อเพิ่มขึ้น หรือ มีผลเพาะเชื้อซ้ำจากเลือดขึ้นเชื้อเมลิออยด์แม้ว่าหลังจากได้รับยา ceftazidime มากกว่า 48 ชั่วโมง

-ผู้ป่วย มากกว่าครึ่งจำป็นต้องให้ยาปฏิชีวินะมากกว่า 14 วัน และ อาจนานถึง 90-120 วันในผู้ป่วยที่ติดเชื้อในข้อหรือใน สมอง

2. Maintenance phase การรักษาภาวะฉุกเฉิน (acute treatment)

การรักษาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (oral eradicative treatment)

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาภาวะฉุกเฉินจนสามารถหยุดยาฉีดได้แล้วนั้นต้องรับประทานยาฆ่าเชื้อต่อเนื่อง เป็นเวลาอย่างน้อย 12-20 สัปดาห์เพื่อฆ่าเชื้อที่ยังคงเหลืออยู่ในตัวผู้ป่วยให้หมดและป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ โรค

สูตรยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาคือยา

2.1 Cotrimoxazole +Doxycline เป็นสูตรมาตรฐาน เนื่องจากอัตราเป็นกลับซ้ำต่ำสุด

-trimethoprim/sulfamethoxazole (cotrimoxazole)

ในขนาด 8/40 mg/kg/dose รับประทานวันละสองครั้ง

(สำหรับผู้ป่วยที่น้ำหนักน้อยกว่า 40 kg ให้ทานยาขนาด 80/400 mg ครั้งละสองเม็ดวันละสองครั้ง

สำหรับผู้ป่วยที่น้ำหนัก 40-60 kg ให้ทานยาขนาด 80/400 mg ครั้งละสามเม็ดวัน ละสองครั้ง

สำหรับผู้ป่วยที่น้ำหนัก 40-60kg ให้ทานยาขนาด 80/400 mg ครั้งละสี่เม็ดวันละสองครั้ง)

-Doxycline 4 mg/kg/วัน

2.2 Co-amoxiclav

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ หรือ ผู้ที่แพ้ cotrimoxazole

Amoxicillin 60 มก./กก./วัน +.8 clavulanic acid 15 มก./กก./วัน แบ่ง 4 ครั้ง ต่อ วัน

ระวัง ได้ยาน้อยกว่า 12 wk กลับเป็นซ้ำ 36% นานกว่า 12 wk เป็นซ้ำเหลือ 10%

2.3 Ciprofloxacin +azithromycin

-Ciprofloxacin 500mg bid

-azithromycin 500mg OD

ระวัง ได้ยาน้อยกว่า 12 wk กลับเป็นซ้ำ 22%

ใช้สูตรนี้เฉพาะ เมื่อมีข้อห้ามใน 2 สูตรแรก เนื่องจากมีราคาแพง

-ผู้ป่วยที่มีฝีในตับ ม้ามและในที่ต่างๆ ตามร่างกาย ควรได้รับการตรวจซ้ำที่ 12 หรือ 20 สัปดาห์เพื่อ พิจารณาว่าต้องทานยาต่อเนื่องนานมากกว่า 20 สัปดาห์หรือไม่ ผู้ป่วยบางรายจ าเป็นต้องทานยามากกว่า 20 สัปดาห์เพื่อให้ฝีหนองตามที่ต่างๆ หายดีจนกลับเป็นปกติ

-ผู้ป่วยที่รับประทานยาไม่ครบจะกลับมาเป็นซ้ำ โดยที่การกลับเป็นซ้ ามีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง เหมือนการเป็นโรคเมลิออยด์ครั้งแรก

การวินิจฉัย การวินิจฉัยยืนยัน

Gold standard คือ การทำ Culture

Gm stain : safty pin เข็มกลัดซ่อนปลาย

(ระวัง อาจพบแบบนี้ได้ใน เชื้อ Klebisieella spp, E.coli, Pasteurell pestis เป็นตัน)

ผู้ควรสงสัย

1.อาศัยหรือประวัติเดินทางเข้าไปในแหล่งโรค

2.มี sepsis หรือ มีฝี หนองเรื้อรัง ในอวัยวะภายในช่องท้อง

ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าเป็นโรคเมลิออยด์

ควรได้รับการเพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ เสมหะ (ถ้ามี) และ สิ่งส่งตรวจอื่นๆ เช่น หนองตามที่ต่างๆ (ถ้ามี) การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการโดยการเพาะเชื้อจำเป็นต้องกระทำ โดยนักจุลชีววิทยาที่มีความชำนาญ

*** แพทย์ควรแจ้งให้ห้องปฏิบัติการทราบว่าสงสัยโรคเมลิออยด์และต้องการทำการเพาะเชื้อเพื่อตรวจหาเชื้อเมลิออยด์*** เชื้อ Burkholderia pseudomallei เจริญเติบโตได้ช้า อาจใช้เวลาถึง 4-7 วันในการเพาะเชื้อ การเพาะเชื้อจากเลือดหรือสิ่งส่งตรวจที่ไม่มีเชื้อปนเปื้อนสามารถเพาะเลี้ยงได้ด้วยอาหารเลี้ยงเชื้อปกติ การเพาะเชื้อจากเสมหะ ปัสสาวะ และสิ่งส่งตรวจอื่นๆ ที่อาจมีเชื้อปนเปื้อนควรใช้อาหารเลี้ยงเชื้อ ที่จำเพาะกับเชื้อ Burkholderia pseudomallei นักจุลชีววิทยาที่ไม่มีความชำนาญอาจระบุเชื้อไม่ได้ เช่น ระบุ เชื้อ Burkholderia pseudomallei ผิดพลาดเป็นเชื้อปนเปื้อน หรือเป็นเชื้อ Pseudomonas spp.

แพทย์ยืนยันการวินิจฉัย melioidosis (Confirmed case) จากผลเพาะเชื้อไม่ว่าจะจากเลือดหรือจาก ส่วนใดของร่างกาย แพทย์อาจวินิจฉัยผู้ป่วยที่เข้าข่าย melioidosis (Probable case) จากผู้ป่วยที่มีอาการตาม เกณฑ์การวินิจฉัย แต่ไม่มีผลเพาะเชื้อยืนยัน

ref,

https://www.melioidosis.info/download/general_melioidosis_th.pdf

http://ams2.kku.ac.th/fileaf/suchat/Mellioidosis/Melioidosis.pdf