HIV drug guide
แนวทางการให้ยารักษา HIV เริ่มต้น::::::::::::::: Update 2557::::::::::::::::::::::
ให้ยาทุกรายที่วินิจฉัยได้โดยไม่ต้องสงสัย
หาก CD4<500 cell/mm3 ต้องรีบให้
CD4 350-500 เสี่ยงต่อติดเชื้อฉวยโอกาส หาก < 200-350 ยิ่งเสี่ยงสูงมาก
Quick Rx: ให้ NRTIs 2 ตัว + NNRTIs 1ตัว(หากแพ้หรือผลข้างเคียงมาก ให้ใช้ Pls แทน)
หากใช้ยานอกเหนือจากนี้ควรปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญ
DOSE ยา
AZT (300 mg) : 200 - 300 mg ทุก 12 ชั่วโมง
d4T (20, 30, 40 mg)
น้ำหนัก > 60 kg : 40 mg ทุก 12 ชั่วโมง
น้ำหนัก < 60 kg : 30 mg ทุก 12 ชั่วโมง
3TC (150 mg) : 150 mg ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 300 mg ทุก 24 ชั่วโมง
ddI ชนิดเม็ดเคี้ยว (125, 200 mg)
น้ำหนัก > 60 kg : 400 mg ก่อนอาหาร 1/2 - 1 ชั่วโมงวันละ 1 ครั้ง
น้ำหนัก < 60 kg : 250 mg ก่อนอาหาร 1/2 - 1 ชั่วโมงวันละ 1 ครั้ง
ABC (300 mg) : 300 mg ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 600 mg ทุก 24 ชั่วโมง
TDF (300 mg) : 300 mg ทุก 24 ชั่วโมง พร้อมอาหาร
ยากลุ่ม NNRTIs
EFV (600 mg)
น้ำหนัก > 40 kg : 600 mg วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
น้ำหนัก < 40 kg : 400 mg วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
NVP (200 mg) : 200 mg ทุก 24 ชั่วโมง ใน 14 วันแรก ต่อไปให้ขนาด 200 mg ทุก 12 ชั่วโมง
ยากลุ่ม PIs
IDV (400 mg) / RTV (100 mg) : IDV 400 - 800 mg ให้ร่วมกับ RTV 100 mg ทุก 12 ชั่วโมง
ภาคผนวก
GPO-VIR S30 = Stavudine30mg(d4T),Lamivudine150mg(3TC), Nevirapine200mg(NVP)
GPO-VIR S40 = Stavudine40mg(d4T),Lamivudine150mg(3TC) , Nevirapine200mg(NVP)
GPO-VIR Z250= Zidovudine250(AZT),Lamivudine150mg(3TC) , Nevirapine200mg(NVP)
ตัวอย่าง
1.TFD 300mg hs, 3TC 150mg q12, EFV 600mg hs
1.Zidovudine(AZT)100 mg 2tq12, Lamivudine(3TC)150mg 1tq12, Lopinavir200/ritronavir50 (LPV/r) 2tq12hr
NNRTIs
การเริ่มให้ยา แนวทางล่าสุด ปี 2557
แนะนำให้ผู้ติดเชื้อทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง CD4<500cells/mm3 ต้องรีบให้
กรณีที่ CD4>500cells/mm3 ให้พิจารณาดังนี้
1.หากเริ่มกินต้องเข้าใจและกินยาอย่างเคร่ดครัดตลอดไป
2.เลือกยังไม่กินได้หากยังไม่พร้อมในการเริ่มยา
3.หากไม่มีอาการ แต่หากกินก็ลดการติดต่อได้
4.หากผู้ป่วยไม่พร้อมหากมีปัญหาทางจิตใจหรือสังคม ผู้ให้บริการตัดสินใจเลื่อนการให้ยาไปก่อน
การเริ่มยาต้านในผู้ป่วยติดเชื้อฉวยโอกาส
1.TB รุนแรง หรือ CD4<50 เริ่มยาต้านใน 2 สัปดาห์ หลังเริ่มให้ยา TB
2. TB ธรรมดา/TB meningitis ที่มี CD4>50 เริ่มยาต้านหลัง 2 สัปดาห์ หลังเริ่มให้ยา TB
3.Cryotococcosis เริ่มยาต้านใน 4-6 สัปดาห์ หลังเริ่มให้ยา หากเริ่มเร็ว เสี่ยงต่อภาวะภูมิคุ้มกันฟื้นตัวเร็วเกิดการทำลายสมองตายได้
4.อื่น PCP, MAC, อื่นๆ เริ่มยาต้านใน 2-4 สัปดาห์ หลังเริ่มให้ยา
5.โรคที่ไม่มียารักษา เช่น Progressive multifocal leukoencephalopathy(PML) ให้ยาต้านเร็วที่สุด
การยาให้ในอดีต
อดีตเริ่มที่ 200 cell/mm3 เนื่องจากมีอัตราการเกิด ติดเชื้อฉวยโอกาสสูงมาก
ต่อมาเริ่มเมื่อ CD4 ≤ 350 cell/mm3 (ตามมติ 1/10/2555 คณะกรรมการเอดส์แห่งชาติ)
แต่มติล่าสุด 5/6/2556 ให้รักษาทุกรายที่วินิจฉัยว่าติดเชื้อ HIV โดยไม่ต้องคำนึงระดับ CD4
ข้อดีและจุดประสงค์การให้ยา
การให้ยาในกลุ่ม CD4 มากกว่า 350 จะป้องกันการกำเริบของโรค ลดการเกิดโรคฉวยโอกาสได้มากกว่า
การให้ยาในกลุ่ม CD4 มากกว่า 500 เพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อสู่ผู้อื่น หรือ มีโรคร่วมอื่น
ข้อเสีย การให้เริ่มยากรณีที่ CD4 ต่ำๆ
ทำให้การตอบสนองต่อยาไม่ดี การฟื้นตัวของ CD4 ไม่สามารถกลับมาใกล้เคียงระดับปกติได้
เป้าหมาย
1.ลดเชื้อให้ต่ำที่สุด(<50copies/ml) นานที่สุด
2.ระดับ CD4 กลับสู่ระดับปกติ จะทำให้ผู้ป่วยไม่เสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อน
การกินยาสำคัญมาก
วินัยสำคัญมาก ต้องกินอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ตรงเวลา และต่อเนื่องสม่ำเสมอ ตั้งแต่เริ่มต้นและตลอดไป
เพื่อป้องกันการดื้อยา และการรักษาล้มเหลว
สูตรยาต้านไวรัส ในผู้ใหญ่
ให้ NRTIs 2 ตัว + NNRTIs 1ตัว(ใช้ไม่ได้ให้ Pls แทน)
สูตรแรกคือ NRTIs+ NNRTI ได้ผลดีและผลข้างเคียงน้อย และใช้วันละครั้ง
1.Tenofovir(TDF)/3TC(Lamivadine) +EFV(Efavirenz) หรือ
2.Tenofovir(TDF)/FTC(Emtricitabine)+EFV(Efavirenz)
หากกิน EFV ไม่ไหว ให้ Lopinavir/ritronavir (LPV/r) แทน
สูตรทางเลือก NRTIs
1.ABC(Abacavir)+3TC(Lamivadine) +RPV(Rilpivirine)
2.Zidovudine(AZT)+3TC(Lamivadine) +NVP(Nevirapine)
หากกิน RPV หรือ NVP ไม่ไหว ให้ Atazanavir /ritonavir(ATV/r) แทน
การใช้ยาให้ ให้ NRTIs 2 ตัว + NNRTIs 1ตัว(ใช้ไม่ได้ให้ Pls แทน)
หากใช้ยานอกเหนือจากนี้ควรปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญ
-กรณีได้ d4T(GPO-VirS30,40) ควรเปลี่ยนสูตรยา ควรเปลี่ยนเมื่อ VL<50cop/ml
-การใช้ integrase inhibitor เช่น RAL ใช้เมื่อจำเป็น ควรเก็บไว้ใช้กรณีที่ดื้อยา
-ABC ทำให้เกิดการแพ้รุนแรงได้ ควรส่งเลือดหา HLA-B*5701 ก่อนการรักษา
แต่คนเอเชียพบน้อยอาจเริ่มยาได้เลย แต่ให้สังเกตอาการแพ้ใน 6 สัปดาห์แรก หากมีให้หยุดทันที
อาการแพ้ อย่างน้อย 2 ข้อ ได้แก่ ไข้, อ่อนเพลียปวดเมื่อยม คลื่นไส้อาเจียนท้องเสียปวดท้อง, ไอหายใจลำบากคออักเสบ, AST/ALT/Cr/lymphopenia/ฝ้าในCXR ให้หยุดยาและไม่ควรใช้ซ้ำอีกต่อไป
การตรวจติดตาม
กินยาสม่ำเสมอแต่ VL>1,000 copies/ml ให้ส่งตรวจเชื้อดื้อยา
ผล VL>50 copies/ml แต่ <1,000 copies/ml ให้ย้ำกินยาสม่ำเสมอแล้วตรวจ VL ซ้ำ 2-3 เดือน
ต่อ การล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาต้าน
Ref.
http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/hiv_guideline_2557.pdf
http://www.thaiaidssociety.org/images/PDF/hiv_pocket_2557_ver2.pdf