Pupil Examination

การตรวจ Pupil

1.ควรทำในที่แสงสลัว Dim light
2.การบันทึก ขนาด รูปร่าง วาดภาพประกอบ และ การหดตัวช้าเร็ว
3.ถามประวัติการใช้ยาร่วมด้วย  เช่น ยากลุ่ม atropine, pilocarpine  เป็นต้น
4.ให้ผู้ป่วยมอง วัดถุที่ไกล โดยไม่ต้องเพ่ง
5.เริ่มต้นให้ไฟที่สว่างสองด้านล่างต่ำกว่าแนวจมูก เริ่มด้วยการสังเกตุ Pupils  ทั้งสองตา
ดูทั้งขนาด และ รูปร่าง

Anisocorea คือ  เส้นผ่าศูนย์กลาง 2 ข้างห่างกันมากกว่า 1 mm
แสดงว่า มีข้างที่เล็กกว่า กับ ข้างที่โตกว่าอีกข้างหนึ่ง
รูม่านตาขยายตัวเรียก mydriasis
รูม่านตาหดตัวเรียก miosis
Approach
โรคหรือภาวะที่ทำให้รูม่านตาเล็ก
1) Horner’s syndrome มีอาการ pupil เล็กกว่าปกติที่เรียก meiosis
เป็นกลุ่มการที่พบดังนี้
Mild Ptosis: หนังตาบนตกเล็กน้อย ประมาณ 1-2 มิลลิเมตร จากการที่กล้ามเนื้อพยุงเปลือกตาขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง

Miosis: รูม่านตามีกขนาดเล็กกว่าข้างปกติ (รูม่านตาหดตัว)

Mild Enophthalmos: ลูกตาดูยุบหรือจมลึกเข้าไปในเบ้าตา (มักเป็นภาพลวงตาจากหนังตาตกและรูม่านตาที่เล็กกว่า)

Anhidrosis: ไม่มีเหงื่อออกที่ใบหน้าหรือผิวหนังซีกเดียวกับด้านที่มีอาการ
ตัว Lesion จะอยู่ด้านเดียวกับใบหน้า ที่มีอาการ เป็นความผิดปกติของ sympathetic pathway
-สามารถ dilate ออกได้เมื่อได้รับยา 1:1000 adrenaline หยอดตา
ตาคนปกติจะไม่ dilate หรือ อาจใช้ 1%-2% ของ Nor-adrenaline
-ต้องส่งปรึกษา หมอตาก่อนเพื่อแยกตำแหน่ง ที่เป็น
โดยเฉพาะ preganglionic Horner’s syndrome มักมี สาเหตุมาจาก CNS lesion, apical lung tumor (pancoast tumors), thoracic aortic aneurysm, หรือ trauma ต่อ branchial plexus
การตรวจจึงรวมถึง Chest X-ray และ การตรวจทางระบบประสาทส่วนอื่นๆ ส่วน postganglionic Horner’s syndrome สาเหตุมักจะเป็น benign เช่น cluster headache เป็นต้น

2) จากยา พวก parasympathomimitic
เช่น pilocarpine ที่ใช้รักษาโรคต้อหิน
3) Argyll-Robertson’s pupil
-ขนาด pupil ที่หดเล็กและจะไม่หดตัวต่อแสง
-แต่จะหดต้วต่อ near reflex ที่เรียกว่า มี light-near disociation
-อาจพบมี iris atrophy เป็นบางหย่อมได้
-และจะพบว่า pupil จะไม่ dilate เมื่อ ได้รับ mydriatic drug อีกด้วย
อาการนี้จะพบในคนบางรายที่เป็น syphilis 

Approach
โรคหรือภาวะที่ทำให้รูม่านตาโต
1) cranial nerve #3 palsy
จะมีอาการ ptosis และ extraocular muscle palsy ร่วมด้วย
สาเหตุมกัจะเกิดจาก pressure effect เช่น tumor, aneurysm เป็นต้น
2) Tonic (Adie’s) pupil
พบใน หญิง 40-50 ปี
ผิดปกติที่ ciliary ganglion (synapse ของ parasympathetic) ไปเลี้ยง sphinctor muscle ของ iris
สาเหตุอาจเกิด จากมี trauma, viral infection
ตรวจพบ ม่านตาขยายและไม่หดตัว ต่อแสง และ near reflex
แต่ อาจพบมีลักษณะการหดตัวเป็นบาง segment ของ iris
คล้ายการคืบคลานของตัวหนอนที่เรียก Vermiform movement
เชื่อว่า เป็นการ regenerate ของ nerve ที่คืนกลับมาเป็นบาง segment ก่อน
ม่านตา หดตัวลงได้เมื่อได้รับยา 0.25% pilocarpine ซึ่งตาคนปกติจะไม่หดต้ว
เชื่อว่า เป็น hypersensitivity ของ receptor ต่อ parasympathomimitic substance
โรคนี้อาจพบว่ามี hyporeflexia ของ lower extremity ได้ 
3) ผลจากยากลุ่ม parasympatholytic drug ไดแ้ก่ atropine, tropicamide, homartropine เป็นต้น
4) Physiologic anisocorea พบได้ ปกติ 15-20%
5) Traumatic mydriasis อุบัติเหตุกับ pupillary sphinctor muscle โดยตรงทำให้ เห็น pupil ไม่กลม
6) Acute glaucoma 

Ref.
https://www.rama.mahidol.ac.th/eye/sites/default/files/public/doc/Pupil.pdf
https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/bulletin/bul99/v7n1/Miosis