Antiphospholipid syndrome

Quick diagnosis : แท้งบุตรบ่อย, CVA ในคนอายุน้อย, mesenteric thrombosis ร่วมกับมี lupus anticoagulant positive หรือ IgG anticardiolipin positive

คือ กลุ่มอาการของผู้ป่วยที่มี recurrent arterial และ venous thrombosis และ fetal loss

กลุ่มโรคนี้สัมพันธ์กับสาเหตุสำคัญของการแท้งบุตรบ่อย และ
อาจเกี่ยวข้องกับภาวะ stroke ในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี ถึง ร้อยละ 20

ระบาดวิทยา พบบ่อยในผู้หญิง คงเนื่องมาจากการแท้งบ่อย

อุบัติการณ์ ไม่ทราบแน่ชัด
พบโดยประมาณ 0.5% ของประชากร
-ร้อยละ 70 ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ (reproductive age)
-ร้อยละ 12 ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีแต่แทบไม่พบในเด็ก ร้อยละ50 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้
เกิดขึ้นใหม่เองโดยปราศจากประวัติลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน
-ส่วนโรครูปแบบรุนแรง (catastrophic form) พบน้อยกว่าร้อยละ 1

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (APS) จำแนกได้ 2 ชนิด
1. Primary APS คือ
ผู้ป่วยผู้มีอาการของ APS โดยปราศจากโรค systemic disease อื่น
พบมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 50
2. Secondary APS คือ
ผู้ป่วยผู้มีอาการของ APS ร่วมกับ systemic disease
ได้แก่ Systemic Lupus Erythematosus (SLE), rhreumatiod arthritis, leukemia, systemic sclerosisเป็นต้น โดยเฉพาะร้อยละ 20 ถึง 50 ของผู้ป่วย SLE เกิด APS ได้

ลักษณะทางคลินิก เป็นกลุ่มอาการของ recurrent vascular thrombosis และ pregnancy loss ร่วมกับการมีการตรวจ cardiolipin หรือ lupus anticoagulant ให้ผลบวกหลายครั้ง
ความผิดปกติของอวัยะต่างๆที่พบ
มักจะเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดในอวัยวะนั้นๆ ร่วมกับมีความผิดปกติของระบบเลือดคือเกร็ดเลือดต่ำ และบางส่วนจะมีอาการของโรคแพ้ภูมิต่างๆร่วมด้วย เช่น lupus เป็นต้น
venous thrombosis เป็นได้ทุกระบบ ที่พบบ่อยคือเส้นเลือดดำที่ขาทั้ง superficial และ deep ส่วน arterial thrombosis มักมีรายงานการเกิดที่สมอง เช่น เกิด stroke และ TIA เป็นต้น
และ **จะสงสัยก็ต่อเมื่อเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยที่ไม่มีปัจจัยเสื่ยงต่อ atherosclerosis นอกจากนี้ยังพบความผิดปกติของหัวใจ,ผิวหนัง,โลหิตจางและเกร็ดเลือดต่ำได้**

วินิจฉัย จะให้การวินิจฉัยได้เมื่อผู้ป่วยมีการตรวจ
-lupus anticoagulant positive หรือ IgG anticardiolipin positive ในระดับปานกลางถึงสูง
ร่วมกับ
-อาการอุดตันของหลอดเลือดดำและแดงโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยง หรือ ในตำแหน่งที่พบไม่บ่อย
เช่น mesenteric, hepatic, renal, axillary veins หรือในอายุที่ไม่น่าจะเกิดเช่น อายุน้อยกว่า 45 ปี หรือมีการแท้งบุตรบ่อยโดยเฉพาะในไตรมาสที่ 2 หรือ 3 ของการตั้งครรภ์

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

-Lupus anticoagulant จะให้ผลบวกร้อยละ 20 หรือ IgG anticardiolipin จะให้ผลบวกร้อยละ 80 แต่หากตรวจทั้งสองตัวให้ผลบวกถึงร้อยละ 60 ของผู้ป่วย

-Anticardiolipin ให้ผลบวก คือ มีผลบวก moderate-high positive IgG test มากกว่า 1 ครั้งเมื่อตรวจห่างกัน 6 สัปดาห์ ถือว่าให้ความจำเพาะมากในการวินิจฉัยโรค APS

Differential diagnosis

Disease with unexplained arterial thrombosis

1. Atherosclerosis
2. Vasculitis
3. Hemocystienuria
4. Myeloproliferative disorders
5. Protein C, protein S, or antithrombin III deficiency

Disease with unexplained venous thrombosis

1. Factor V Leiden
2. Protein C deficiency
3. Protein S deficiency
4. Antithrombin III deficiency
5. Nephritic syndrome
6. Peripartum state
7. Malignant(trousseau’s syndrome)
8. Behçet’s syndrome
9. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
10. Heparin-induced thrombosis

การรักษา

การให้ยาผู้ป่วยที่ยังไม่เคยมีเส้นเลือดอุดตันมาก่อน ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ในแง่
บางท่านแนะนำให้ ASA (75-100mg) ในผู้ป่วยที่มีผล anticardiolypin ปานกลางถึงสูง หรือ LA ให้ผลบวก ร่วมกับดูแลปัจจัยอื่นๆ เช่น หยุดยาคุมชนิด estrogen รักษา HT,DM,DLD ไม่สูบบุหรี่

การรักษาเส้นเลือดอุดตันในระยะเฉียบพลัน เหมือนกันกับการรักษาโรคอื่น และให้ยาเพื่อป้องกันการเป็นซ้ำในระยะยาว เช่น warfarin โดยดูค่า INR ให้ได้ 2-3 หากมีการอุดตันซ้ำอาจต้องปรับยาเพื่อให้ค่า INR มากกว่า 3

การให้ steroid และยากดภูมิคุ้มกันในการรักษาโรคนี้ยังให้ผลไม่ดี
แต่จะนำมาใช้กรณีที่ให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดดีแล้วแต่ยังมีการอุดตันซ้ำแล้วอีก

การป้องกันการแท้งพบว่าการใช้ยา heparin ฉีดใต้ผิวหนัง ร่วมกับการให้ ASA ขนาดต่ำ จะได้ผลดีกว่าการใช้ heparin อย่างเดียว(warfarin ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์) และให้ heparin ต่อจนให้นมบุตร