Aortic dissection

Aortic Dissection


Aortic dissection คือ หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด


อุบัติการณ์

ชาย:หญิง 2:1

อายุ 40-80y


ความเสี่ยงสำคัญ

ประวัติครอบครัว

Chronic HT พบ 80%

Marphan’s dysdrome, Ehlers-Danlos syndrome

อื่นๆ สูบบุหรี่ ไขมันสูง อื่นๆ



Pathophysiology

Aorta มีผนัง 3 ชั้น Intima(ชั้นใน), media, adventitia(ชั้นนอก)

Aortic dissection สาเหตุมักมาจาก hypertension ทำให้เกิด intimal wall stress กับ การเสื่อมของ media layer และ มักเกิดในชั้น intima

Abdominal Aortic Aneurysm สาเหตุมักมาจาก atherosclerosis มักจะ involve ผนัง ทั้ง 3 ชั้น



Types: Standford Classification

  • Type A (60-65%, Debakey Type I and II)

    1. Ascending Aorta and/or aortic arch (dissection may extend intracardiac) ทั้งหมด

    2. In a Debakey Type II, the Aortic Dissection is limited to the aortic arch

  • Type B (30-35%, Debakey Type III)

    1. Descending Aorta (after origin of subclavian artery)


อาการ

Clinical Presentation

1.เจ็บหน้าอกเหมือนหัวใจขาดเลือด

เจ็บแน่นหน้าอก ฉับพลับทันที รุนแรง ปวดร้าวไปกราม คอ ไหล่ สะบัก

ลักษณะ ปวดแบบ sharp pain , tearing/ripping เหมือนอะไรฉีก

แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม

กรณีเจ็บอกแบบนี้ Chest pain ควรสงสัย ACS, PE, Pericarditis และ Aortic dissection

มาด้วย -เจ็บหน้าอก(type A2) ปวดท้อง(type B) เมื่อไหร่นึกถึง

ยิ่งเจ็บหน้าอก เหมือนอะไรฉีก แปล็บแทง อกหลังช่องท้อง ควรนึกถึง

บางทีปวดร้าวถึงขา

ถ้าปวดแบบ MI จะไม่ปวดหลัง ไม่ปวดท้อง ไม่ปวดขา และค่อยๆเป็น

2.Stroke/Cerebrovascular accident อาจเกิดจาก carotid a. Malperfusion มีปัญหาการพูด การมองเห็นกล้ามเนื้ออ่อนแรง อัมพาตครึ่งซีก เป็นลม

มาด้วย Stroke เมื่อไหร่นึกถึง..

3.Pressure effect กลืนลำบาก

4.Hypovolemic shock เหงื่อออก หน้ามืดเป็นลม เจ็บหน้าอก บางรายชักเกร็งได้

5.Artery artery malperfusion หรือ end organ ischemia

Stroke: carotid artery malperfusion

Paraplegia, Paresthesias : spinal artery malperfusion

Cold painful leg : iliac artery malperfusion

Abdominal pain, mesenteruc ischemia : SMA malperfusion

AMI : coronary artery malperfusion

AKI: renal artery malperfusion


Diagnosis

Classic triad

  1. Severe abrupt onset, ripping or tearing chest pain that radiates to back AND

  2. Pulse deficit or difference in upper extremity BP >20 mmHg AND

  3. Mediastinal widening or aortic knob widening on CXR


การวินิจฉัย

สิ่งสำคัญ คือ มีอาการนำคล้ายกับหลายโรค

ต้องให้ความสำคัญและนึกถึงอยู่เสมอ


การตรวจร่างกายสำคัญ

BP มักสูง

Pulse deficit, palpable pulse diferential ต่างกัน 2 ข้าง 30%

Aortic regurgitation mumur. 30%

Cardiac tamponade 5% in type A

อาการอื่นตรวจพบของ artery malperfusion


การตรวจวินิจฉัย

Echocardiogram -sensitivity 70%

EKG- ดู pericardial effusion หรือไม่

Acute aortic dissection score ADD-RS

Aortic angiography : gold standard

CT Angiography chest : sensitivity 100%

CXR : sensitivity 65% wide mediastinum, abnormal aortic contour, calcium sign, left pleural effusion, deviation ของ esophagus/trachea rightward หรือ right mainstem bronchus downward


Management

Goal : keep lower

Blood pressure sBP<120 mmHg

HR goal < 60 bpm

Pain control

Definitive surgery consult CVT

ยาลดความดัน

-labetalol 10-20 mg IV > 2 min titrate q 10 min หรือ esmolol IV หรือถ้าไม่มี β-blocker IV อาจให้metoprolol 25-50 mg PO q 6 h, propranolol 10-40 mg PO q 6 h ร่วมกับ nicardipine IV)



Ref.


https://fpnotebook.com/cv/Vessel/ArtcDsctn.htm

https://ergoldbook.blogspot.com/2012/07/acute-aortic-syndrome.html



Abdominal Aortic Aneurysm (symptomatic)


เพศ​ ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย
อายุ > 60 ปี
ประวัติครอบครัว มีประวัติ aneurysm ที่อื่นๆ
ประวัติ สูบบุหรี่

อาการ
มักมาด้วย back pain หรือ abdominal pain อย่างรุนแรงทันทีทันใด
อาจจะมีลักษณะปวดแบบ ripping/tearing pain

อาการร่วม อื่น
อาจจะมาด้วย syncope, hypotension,
flank pain, groin pain, hip pain, bladder pain, tenesmus,
GI bleed (aortoduodenal fistula),
aortovenous fistula (มาด้วย high output HF),
extremities ischemia (thrombus จาก aneurysm)

ตรวจร่างกาย
 Pulsatile abdominal mass (> 70% ถ้าขนาด > 5 cm);
ตรวจร่างกายอื่นๆ
พบน้อย เช่น periumbilical ecchymosis (Cullen sign),
flank ecchymosis (Grey Turnur sign), iliopsoas sign, femoral neuropathy

Investigation
Bedside US (> 3 cm วัดจากขอบนอกถึงขอบนอก),
Plain abdominal films AP + lateral (> 65% จะเห็นcalcified aorta),
CT with IV contrast (หรือทำ noncontrast ก็สามารถเห็น aneurysm size และ retroperitoneal hemorrhage ได้)


Treatment:
consult vascular surgeon (ถ้าสงสัยไม่ควรเสียเวลารอ investigation)
Resuscitation
จำกัดการให้ fluid resuscitation โดยมีเป้าหมาย SBP > 90 และ intact mental status,
อาจให้ β-blocker IV (esmolol) เพื่อลดโอกาสเกิด dysrhythmia และ MI ใน perioperative period;
ใน asymptomatic AAA ที่ > 5 cm รีบนัดให้F/U


https://ergoldbook.blogspot.com/2012/07/acute-aortic-syndrome.html