Chronic viral hepatitisB

Chronic viral hepatitis B

ตับอักเสบ บีเรื้อรัง การรักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

สรุป Practice guideline for management 2555 สำหรับตับอักเสบบี จากสมาคมโรคตับ แห่งประเทศไทย

Chronic viral hepatitis B

คือ ภาวะที่ตรวจพบ HBsAg ให้ผลบวก

หากพบ HBsAg แล้วให้ตรวจเลือดเพิ่มดังนี้

1. ตรวจเพื่อประเมินภาวะโรค : HBeAg, Anti-HBe และ HBV DNA

2. ตรวจดูการทำงานของตับ : ALT ทุก 3-6 เดือน

3. ตรวจประเมินระยะโรคตับ ด้วย ultrasound หรือ วัด liver stiffness ด้วย transient elastography

ข้อบ่งชี้การรักษา

ข้อแนะนำ

1.งดดื่มแอลกอฮอล์

2.ตรวจ HCV Ab, HAV Ab และ HIV Ab ทุกรายก่อนการรักษา

ยาที่ใช้รักษา

1.Immunomodulators กระตุ้นภูมิให้กำจัดเชื้อ เป็นยาฉีด

-Conventional interferon α 5-10mu sc 3time/wk * 6m

-Pegylated interferon α-2a sc 180mcg 1time/wk or

-Pegylated interferon α-2b sc 1.5 mcg/kg 1time/wk *12 m

ควรใช้กรณีผู้ป่วยอายุน้อย และ ALT สูง

ไม่ควรใช้กรณีที่เป็น decompesated cirrhosis คือ ตับแข็งมากแล้ว

2.Nucleoside ยากิน

**Entecavir 0.5 mg od ควรใช้ตัวนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการดื้อยา

Telbivudine 600 mg od ยานี้เสี่ยงต่อการดื้อยาสูง

Lamivudine 100-150 mg od ยานี้เสี่ยงต่อการดื้อยาสูง

3.Nucleotide ยากิน

**Tenofovir 300 mg od ควรใช้ตัวนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการดื้อยา

Adefovir 10 mg od

การดื้อยา

หากดื้อยา telbivudine หรือ lamivudine ให้เพิ่ม adefovir หรือ tenofovir ร่วมด้วย

หรือให้ tenofovir อย่างเดียวเลย

การหยุดการรักษา

1.กรณี HBeAg positive

1.1 ดู HBeAg - และ HBeAb + ร่วมกับ HBV DNA

-รักษาจน HBeAg เป็นลบและ HBeAb positive (HBe seroconversion)

ร่วมกับ ตรวจไม่พบ HBV DNA ให้กินยาต่อไปอีก 1 ปี

หรือ

1.2 ดู HBeAg - ร่วมกับ HBV DNA

-รักษาจน HBeAg negative กับ HBV DNA<60IU/ML 2ครั้ง อย่างน้อย 6 เดือนติด

2.กรณี HBeAg negative

ดู HBsAG กับ HBV DNA

ให้กินยาจน HBsAg ตรวจไม่พบและHBV DNA 3 ครั้ง ห่างกันไม่น้อยกว่า 6 เดือน

3.รักษาไม่ได้ผลด้วย interferon หรือ เป็นซ้ำหลังหยุดกินยา

การ Follow ผู้ป่วยหลังการรักษา

1.ระหว่างการรักษา

-ALT อย่างน้อยทุก 3 เดือน

-HBeAg/HBeAb(กรณีที่พบมาก่อน), HBV DNA และ HBsAg อย่างน้อยทุก 6 เดือน

-กรณีที่ได้ interferon ควรตรวจ ALT ทุก 2 wk ใน 2 m แรก และทุก 4-6 wk จนสิ้นสุดการรักษา

และ ตรวจอื่นๆ เช่น CBC , thyroid function test etc.

-กรณีที่ได้ adefovir, tenofovir ควรตรวจ Cr, phosphosrus เป็นระยะ

- lamivudine, telbivudine, entecavir ควรตรวจยืนยันภาวะ myopathy กรณีที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ

2.เมื่อสิ้นสุดการรักษา

- ALT q 3 m

- HBeAg/HBeAb(กรณีที่พบมาก่อน), HBV DNA q 6 m

หาก ALT ปกติ และ HBV DNA ต่ำ อย่างน้อย 6 เดือน ควรตรวจติดตามทุก 3-6 เดือน

กรณีดื้อยา

คือ HBV DNA เพิ่มขึ้น ≥ 1 log หรือ กลับมาตรวจพบ HBV DNA ในเลือดแม้ว่าจะกินยาสม่ำเสมอ

1.ดื้อ lamivudine, telbivudine, entecavir ควรเพิ่มยา adefovir หรือ tenofovir หรือให้ pegylated interferon

2.ดื้อ adefovir, tenofovir ควรเพิ่มกลุ่ม lamivudine, telbivudine, entecavir หรือให้ pegylated interferon

การดูแลในภาวะพิเศษ

1.HIV co-infection

หากไม่มีข้อบ่งชี้รักษา HIV ให้ยา adefovir หรือ pegylated interferon

หากมีข้อบ่งชี้รักษา HIV ให้ยารักษา HIV ที่มีสูตร tenofovir ร่วมกับ lamivudine หรือ emtricitabine

2.ผู้ป่วยได้ยากดภูมิ หรือยาเคมีบำบัด

ให้ตรวจหา HBsAg ก่อน หากผลบวก ให้ lamivudine อย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนรับยาดังกล่าว

เพื่อป้องกัน reactivation และให้ต่อ อย่างน้อย 6 เดือน หลังหยุดยาเคมีดังกล่าว

3.ผู้ป่วยมะเร็งตับที่พบ HBsAg หากรักษาด้วยวิธี Tranaterial chemoembolization ควรให้ยาป้องก้น HBV จนสิ้นสุดการรักษา 6 เดือน เพื่อป้องกัน reactivate หลังการรักษา

4.หญิงตั้งครรภ์ ให้ยาใน preg cath. B คือ tenofovir หรือ telbivudine

5.การลดติดเชื้อเด็กแรกเกิด หากหญิงตั้งครรภ์ไม่มีข้อบ่งชี้การรักษาแต่มี HBV DNA>2,000,000 iu/ml

ให้กิน telbivudube หริอ tenofovir ที่อายุครรภ์ 24-32 wk จนคลอดเลย

และเด็กแรกเกิด HBV vaccine และ HBIG ด้วย

การเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ HCC ในผู้ป่วย chronic HBV

1.ชายอายุมากกว่า 40 ปี, หญิงมากกว่า 50 ปี

2.ประวัติครอบครัวมะเร็งตับ

3.ผู้ป่วยตับแข็ง

ควรทำ ultrasound + serum AFP q 6-12 m

ให้ HAV vaccine ในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อหรือตรวจไม่พบภูมิต้านทาน HAV

Ref.

Guildline : chronic HBV management 2555 โดยสมาคมโรคตับไทย

http://www.thasl.org/files/24.HBV%20and%20HCV%20Guideline%202012%20(update).pdf

ตัวอย่าง

ชาย 37 HBVAg positive ไม่มีอาการ

ส่งตรวจ

CBC, LFT, a-Fetoprotein

HBeAg, Anti-HBe, PCR for HBV DNA, U/S upper abdomen

CBC : ปกติ

LFT : ast สูงเล็กน้อย48 อื่นปกติ

Alfa-fetoprotein: neg

HBeAg : negative

Anti-HBe : positive

PCR for HBV-DNA(viral load) : HBsAg5542 IU/ml

HBV DNA 1,443 copies/ml (detective range116-989,400,000copies/ml) Viral load 248 IU/ml

U/S upper abdomen : fatty change

Dx: CHB eAg neg, NAFLD

f/U 3 เดือน U/S upper abdomen, HBV VL 3846 IU/ML, ALT, lipid profile, uric acid

(HBsAg 3846 IU/ml , HBV DNA 1554 copies/ml ,HBV DNA267 IU/ml)

949008256 ยัง observe ต่อแนะนำการดูแล

FaceBooK : การรักษา ไวรัสตับอักเสบปี อ.ยง 28 มิย 60

การรักษาไวรัสตับอักเสบบี

การติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบบี แบบเรื้อรัง หรือพาหะ มีโอกาสที่จะเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง และมะเร็งตับ

ดังนั้นผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แบบเรื้อรังหรือเป็นพาหะ ทุกรายควรได้รับการดูแล และรักษา

โดยทั่วไป

1.ถ้าไวรัสตับอักเสบ บี ไม่คุกคามตับ เราจะไม่ให้ยาเพื่อทำการรักษา เปรียบเสมือนต่างคนต่างอยู่

ไวรัสบีก็อยู่ของเขา เราก็อยู่ของเรา ถ้าเขาไม่คุกคามเราเรา ก็คงไม่ทำอะไร

2.ในกรณีที่ไวรัสตับอักเสบ บี คุกคามตับ เราจำเป็นต้องให้การรักษา

การรักษาไวรัสตับอักเสบ บี จะขึ้นอยู่กับอายุ ของผู้ป่วย การคุกคามตับมากหรือน้อย

ยาที่ใช้รักษาไวรัสตับอักเสบ บี

จะมีทั้งยาฉีด ได้แก่ อินเตอร์เฟอลอน และ ยากินต้านไวรัส คล้ายกับยากิน ต้านไวรัสในผู้ป่วยโรคเอดส์

1.ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย และ อยู่ในภาวะที่ไวรัสคุกคาม

แพทย์จะเสนอ ใช้ยาฉีด เพราะยาฉีดมีกำหนดการรักษา ที่แน่นอน

ยาฉีดจะไปช่วยภูมิต้านทานของร่างกายของเรา ให้ไวรัสตับอักเสบบี ไม่ให้คุกคามตับ

สำหรับยากินโดยทั่วไปแล้ว จะกดไวรัสตับไม่ให้เพิ่มจำนวนได้ ไวรัสก็จะยังคงอยู่ในตับแต่มีปริมาณที่น้อยมาก

เราไม่สามารถที่จะกำจัดไวรัสให้หมดไป จากร่างกายของเราได้ ดังนั้นยากินจึงจำเป็นจะต้องกินตลอดไป

***ในปัจจุบัน ยังไม่สามารถที่จะมีการบอกได้แน่ชัดว่า จะหยุดยาได้เมื่อไหร่

เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เมื่อหยุดยาแล้ว ไวรัสก็จะเพิ่มจำนวนกลับขึ้นเหมือนเดิม

2.ในทางการรักษา ผู้ที่มีอายุมากเช่นมากกว่า 35 หรือ 40 ปีขึ้นไป ก็จะคำนึงถึงยากิน

เพราะยากินมีอาการข้างเคียงน้อยกว่ายาฉีด แต่ข้อเสียคือไม่มีกำหนดการหยุดยาหรือต้องกินตลอดไป

สปสช อนุญาตให้รักษาไวรัสตับอักเสบบี ด้วยยากินเท่านั้น

ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยหรือ อยู่ในภาวะคุกคามตับ

แบบชนิดที่ น่าจะใช้รักษายาด้วยยาฉีด จึงไม่มีโอกาสที่จะได้ใช้ยาฉีด ได้ใช้เฉพาะอยากกินเท่านั้น

แต่เดิมยากินมีหลายชนิด บางชนิดก็จะทำให้ไวรัสดื้อยาได้เร็ว เช่น ลามิวูดีน มีราคาถูกมาก

จุดมุ่งหมายของการรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด ตับแข็งและมะเร็งตับ

ดังนั้น ผู้ป่วยทุกรายที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือเป็นพาหะ ควรได้รับการดูแลรักษา

ถึงแม้ว่าไวรัสตับ จะไม่คุกคาม ก็ควรได้มีการติดตามอยู่เป็นระยะ

การที่บอกว่า สปสช อนุญาตให้รักษาได้ ก็จะต้องรักษาด้วยยากินตามที่สปสช. กำหนด เท่านั้น ผู้ป่วยไม่มีทางเลือกอย่างอื่น มีผู้กล่าวหาว่าอย่าหลอกประชาชน เลย ไม่รู้ว่าใครเป็นพวกหลอกประชาชนกันแน่