Filariasis2

โรคเท้าช้าง LYMPHATIC FILARIASIS

Qx Dx: lymphadenopathy with leg/arm-forarm/scrotal edema

Qx Lab: microfilaria

Qx Rx: DEC 300 mg 1t q 6 เดือน * 2 ปี

คือ โรคติดต่อชนิดหนึ่งซึ่งมียุงบางชนิดเป็นพาหะ เกิดจากพยาธิตัวกลมใน Super Filaroidea มีอาการที่สำคัญคือ มีอาการอักเสบของต่อมและทางเดินน้ำเหลืองบวมโตและกลายเป็นภาวะเท้าช้าง ( Elephantiasis )

เมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นผู้ป่วยโรคเท้าช้าง

1.ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในแหล่งชุกชุมของโรคอย่างน้อย 2 ปี

2.มีอาการต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ หรือรักแร้ อักเสบเป็นระยะๆ เป็นแล้วหาย เป็นแล้วหาย

3.คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ และรักแร้โต

4.เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน

5.เมื่อได้รับยา DEC แล้วอาการดีขึ้น

อาการและการวินิจฉัย

การซักประวัติผู้ป่วยที่เป็นโรคเท้าช้างมีความสำคัญในการค้นหาโรคนี้มาก ซึ่งต้องมีความรู้ถึงลักษณะอาการของโรคและเมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นโรคเท้าช้าง

ลักษณะอาการของผู้ป่วยโรคเท้าช้างที่พบบ่อย 3 แบบ

1. Asymptomatic: ไม่แสดงอาการ แต่เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน เป็นระยะแรก ผู้ที่ติดเชื้อส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการ แต่จะมีเชื้อพยาธิในเลือดและสามารถแพร่เชื้อได้

2. Acute filariasis or Acute adenolymphagitis : อาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรือมีอวัยวะบวมโต บางรายผู้ป่วยมีอาการปวดต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบหรือรักแร้ เพราะ ตัวแก่ของพยาธิไปอาศัยอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเหล่านั้นต่อมน้ำเหลืองจะบวมโตขึ้น ผิวหนังจะนูนแดง กดเจ็บ ขาจะบวมแดงเปล่งในบางรายและผู้ป่วยจะมีไข้เป็นระยะ เพ้อคลั่ง คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ประมาณ 6-10 วัน ถ้าเร็วก็ 2-3 วัน ต่อมาจะเกิดอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบบ่อยๆ ปีละ 4-5 ครั้งอาการทุเลาหรือหายไปเองแต่อาการเช่นนี้จะเป็นซ้ำๆ อีกซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญมาก อาจจะพบหรือไม่พบ microfilaria ในโลหิต

3. Chronic obstructive filariasis or Lymphedema elephantitis : อาการอวัยวะบวมโต(หลังจากติดเชื้อประมาณ 5-10 ปี) ผู้ป่วยมีอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบเป็นๆ หายๆ 5-10 ปีี ก็จะเริ่มมีอาการบวมโตของอวัยวะส่วนปลาย เช่น แขน ขา เต้านม อัณฑะ กดไม่ปุ๋ม ผิวหนังหนาขรุขระมาก จะค่อยๆ บวมโต เนื่องจากน้ำเหลืองคั่งขึ้นเรื่อยๆผู้ป่วยประเภทนี้จะไม่มี microfilaria ในโลหิต

ข้อสำคัญ ท่อน้ำเหลืองและอวัยวะเมื่อโต แล้วมักไม่หาย การรักษาต้องรีบทำในระยะ 1-2

อาการแบบอื่น พบน้อย

4.ไม่ปรากฏอาการทางคลีนิคใดๆ เลย เมื่อตรวจดูระดับ antibodyชนิดต่างๆ จะพบว่ามีระดับสูง

5. ปรากฏอาการ tropical pulmonary eosinophilia ได้แก่อาการหอบ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก จำนวน eosinophil ในโลหิตขึ้นสูง มักจะพบในแหล่งระบาดของ W.bancrofti ไม่พบ microfilaria ในโลหิต แต่อาจจะพบในเนื้อเยื่อของปอดและเนื้อเยื่ออื่นๆ เรียกว่าเป็น occult falariasis

สรุป ตำแหน่งที่บวมขึ้นกับชนิดเชื้อ

W.bancrofti (bancroftian filariasis) มักบวมโตของอวัยวะสืบพันธุ์ แขนขา จะพบอาการบวมโตของอวัยวะกึ่งลำตัว เช่น เต้านม อัณฑะ(พบบ่อยedema, hydrocele) อวัยวะเพศหญิง

B.malayi (brugian filariasis) มักพบแขนขาโต จะปรากฏอาการบวมโตของอวัยวะแขน ขา เฉพาะที่ ต่ำกว่าเข่า ต่ำกว่าศอก

Epidimiology

ในไทยพบ Brugia malayi, Wuchereria bancrofti ส่วนBrugia timori ไม่พบในไทย

ทั่วโลกพบโรคเท้าช้างจากเชื้อ W. bancrofti ประมาณ90% B. malayi ประมาณ 10%.

ติดต่อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งได้ โดยยุงที่เป็นพาหะ

Brugia malayi : ภาคใต้ฝั่งตะวันออกชุมพร-นราธิวาส

พาหะคือยุงลายเสือ(Mansonia) ตามแอ่งหนองน้ำที่มีวัชพืช พืชน้ำ จอก แหน่ ผักตบ หญ้าปล้อง

Wuchereria bancrofti: ภาคตะวันตก สังขละบุรี(ก.) ทองผาภูมิ(ก.) แม่ระมาด(ต.) ละอุ่น(รน.) เมือง(รน.) เป็นต้น

พาหะคือยุงเสือหรือยุงดำ ยุงลายป่า ตามป่าไผ่ โพรงไม้ กระบอกไม้ไผ่ และยุงสกุลแมนโซเนียบางตัว

ปัจจุบันพบ ยุงรำคาญ(Culex) เป็นพาหะได้ อยู่ตามบ้านทั่วไป รับเชื้อนำเข้าจากชาวพม่า

การรักษา

1.Brugia malayi จะต้องรับประทานยา

Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 6 วัน เป็นระยะๆ ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี

[DEC 300 mg 1x1 * 6 day q 6 month in 2 year]

2. Wuchereria bancrofti ต้องรับประทานยา

Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ครั้งเดียว ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี

[DEC 300 mg 1x1* 1 day q 6 month in 2 year]

ไม่ควรให้ยารักษาแก่สตรีมีครรภ์ เด็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและมีสุขภาพไม่แข็งแรง

Diethylcarbamazineเป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคฟิลาเรียของระบบน้ำเหลืองทั้งในระยะเกิดการอักเสบ ระยะเกิดการอุดตันไม่มาก ทั้ง microfilaria และ adult worms ยานี้มีชื่อทางเคมีว่า 1-diethylcarbamy 1-4- methylpiperazine มีขายในท้องตลาดในรูป dihydrogen citrate ละลายน้ำได้ดี เมื่อกินยาจะดูดซึมได้เร็ว และขับถ่ายออกทางไต มีฤทธิ์ฆ่าไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือด

adverse effects : พบในรายที่มี microfilaria ในเลือดจะถูกทำลายอย่างรวดเร็วทำให้เกิด fever, headache, myalgia, sore throat or cough พบใน 24 to 48 hours หลังให้ยา

Global filariasis elimination programme : recommendation = Albendazole + DEC or invermectin

การรักษาทั่วไป ถ้ามีอาการอักเสบของระบบน้ำเหลือง มีไข้ ควรให้พักและให้ยาลดไข้แก้ปวด ถ้ามีขาบวมต้องยกขาให้สูง พันด้วยผ้ายืดจากปลายเท้าขึ้นมา ถ้าเป็นฝีให้ยาปฏิชีวนะ รวมทั้งการแก้ไขความพิการโดยการผ่าตัดในบางราย

การรักษาป้องกันในพื่นที่ระบาด

การปรากฎของพยาธิ โรคเท้าช้างในกระแสโลหิต แบ่งได้เป็น2 ชนิด

1. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตเป็นบางเวลา ในไทยมักพบเวลากลางคืน

2. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตตลอดเวลา แต่บางช่วงเวลาพบเชื้อพยาธิหนาแน่น

ทางกีฏวิทยา เมื่อพบผู้ป่วยที่มีหนอนพยาธิฯ ทำการบำบัดรักษาด้วยยา Diethylcarbamazine โดยอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ ในโลหิตต่ำกว่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยา DEC ส่วนอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ สูงกว่า หรือเทียบเท่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยาแก่ประชาชนทั้งกลุ่ม หลังจากนั้นติดตามการรักษาเป็นเวลา 2 ปี แล้วทำการติดตามประเมินผลการควบคุมโรคทุก 2 ปีเป็นเวลา 10 ปี และให้สุขศึกษาให้ประชาชนรู้จักป้องกันตนเองโดยใช้ มุ้ง ยาทากันยุง รวมทั้งการผ่าตัดแก้ไขความพิการในบางราย

กลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค

ผู้ที่อาศัยหรือทำงานในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อโรคเท้าช้าง ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในจังหวัดภาคใต้และชายแดนไทย-พม่า ควรตรวจเลือดหาตัวอ่อนพยาธิอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

เจ้าของกิจการที่มีคนงานต่างชาติทำงานและอาศัยในพื้นที่เหล่านี้ ควรแจ้งให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมาจ่ายยารักษา หรือมาขอรับยาไปทำการรักษาได้ฟรี เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อมาสู่คนไทย

เพิ่มเติม

วงจรชีวิตของพยาธิโรคเท้าช้าง (Life Cycle ) โดยแบ่งเป็น 2 ระยะ

1. ระยะในยุง เริ่มจากยุงพาหะไปกัดคนที่มีเชื้อพยาธิไมโครฟิลาเรีย (microfilaria ) และดูดเลือดที่มี microfilaria เข้าสู่ตัวยุง microfilaria จะผ่านเข้าสู่กระเพาะยุง และสลัดปลอกหุ้มลำตัวแล้วไชทะลุกระเพาะของยุงเคลื่อนตัวไปสู่กล้ามเนื้อบริเวณอก มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างให้อ้วนสั้นคล้ายไส้กรอก โดยส่วนปลายด้านหนึ่งมีหางเรียวแหลมยื่นออกมาเรียกว่า ตัวอ่อนระยะที่ 1 (L1) ระยะ L1 ไม่มีการเคลื่อนไหว L1 จะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 2 (L2) หรือตัวอ่อนระยะก่อนติดต่อ ( Preinfective larvae ) ซึ่งมีรูปร่างที่ยาวขึ้นมีหางสั้น และจะพบตุ่ม ยื่นออกมาบริเวณปลายหาง 1-2 อัน ระยะ L2 อาจเคลื่อนไหวเล็กน้อยหลังจากนั้นจะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 (L3) หรือตัวอ่อนระยะติดต่อ (Infective larva) ซึ่งมีรูปร่างยาวขึ้น มีการเคลื่อนไหวตลอดเวลาและจะเคลื่อนไปสู่ปากยุง

ระยะเวลาตั้งแต่ microfilaria เข้าสู่ร่างกายคนและเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อพยาธิ และอุณหภูมิ ถ้าอุณหภูมิพอเหมาะก็จะเจริญเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ได้เร็วขึ้น

W.bancrofti ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 10-14 วัน

B.malayi และ B.timori ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 7-14 วัน

2. ระยะในคน เมื่อยุงพาหะที่มี L3 มากัดคน L3 จะออกจากส่วนปากของยุงและตกอยู่บริเวณผิวหนังของคนที่ถูกกัด L3 จะรีบเคลื่อนมาบริเวณแผลที่ยุงกัดและไชผ่านรอยแผล เข้าสู่ระบบน้ำเหลืองและมีการเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 4 (L4) และตัวเต็มวัยและตัวแก่ตามลำดับ พยาธิตัวแก่เพศผู้และเพศเมียจะมีการผสมพันธุ์ แล้วพยาธิตัวเมียจะปล่อย microfilaria และ microfilaria จะเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตในคน

ระยะเวลา L3 เข้าสู่ร่างกายคนจนสามารถตรวจพบ microfilaria ในกระแสโลหิตได้ในพยาธิชนิด Brugia sp.ใช้เวลาประมาณ 3 เดือน และในพยาธิชนิด W.bancrofti ใช้เวลาประมาณ 9 เดือน

ส่วนอายุ microfilaria จะมีอายุประมาณ 6 – 12 เดือน ส่วนพยาธิตัวแก่มีอายุประมาณ 5 – 10 ปี สูงสุดถึง 40 ปี

สรุปวงจร

ในวงจรการแพร่โรคเท้าช้างนั้น เมื่อยุงกัดผู้ที่มีเชื้อพยาธิโรคเท้าช้างอยู่ในเลือด ยุงก็จะได้รับเชื้อไป หลังจากนั้นประมาณ 1-2 สัปดาห์ เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตจนถึงระยะที่จะติดต่อเข้าสู่ตัวคนได้ เมื่อยุงที่มีเชื้อระยะติดต่ออยู่นี้ไปกัดคนอื่น เชื้อพยาธิที่อยู่บริเวณปากยุงจะหลุดไปบนผิวหนังแล้วไชเข้าไปในรอยแผลที่ยุงกัด เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตในคนนั้นต่อไป และทำให้เกิดโรคเท้าช้าง

การป้องกันและควบคุม

วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันโรคนี้คือ การไม่ให้ยุงกัด โดยการนอนในมุ้ง เมื่อต้องออกไปทำงานในที่ที่มียุงซึ่งเป็นพาหะอาศัยอยู่ เช่น การทำงานบริเวณป่าพรุ หาของป่า ควรทายากันยุงและสวมเสื้อผ้าที่ปกปิดร่างกายมิดชิด

Reference

1.Andrade LA, Medeiros Z, Pires ML, et al. Comparative efficacy of three different diethylcarbamazine reigmens in lymphatic filariasis. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 319-321.

2.Filariasis http://www.ijdvl.com/ Indian Journal of dermatology, Venerology and Leprology

http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=0378-6323;year=2001;volume=67;issue=2;spage=60;epage=65;aulast=Anitha

3.http://dpc3.ddc.moph.go.th/in_tranet/insect/Filaria.htm

4.http://dpc8.ddc.moph.go.th/vbds/webboard/kid.php?q_id=00013

5. http://www.tm.mahidol.ac.th/hospital/hospital-p-filariasis-th.php