Strongyloidiasis

Stromgyloidiasis

จากข่าว โค้ชแต๊ก อรรถพล ปุษปาคม โค้ชชื่อดังของวงการลูกหนังไทย เสียชีวิตด้วยอาการติดเชื้อในกระแสเลือดและปอด อันมีสาเหตุมาจากพยาธิสตรองจิลอยด์

โรคพยาธิสตรองจิลอยด์ (Strongyloidiasis)

พยาธิสตรองจิลอยด์ (Strongyloides stercoralis) เป็นพยาธิตัวกลม

วงจรชีวิต

เป็นไปได้หลายแบบ ดังนี้

1. แบบธรรมดา rhabditiform larva ที่ถ่ายปนออกมากับอุจจาระ จะเจริญเติบโตต่อไปเป็นตัวอ่อนระยะ filariform larva โดยตรง และเป็นระยะติดต่อตัวอ่อนพยาธิระยะ filariform larva ไชเข้าทางผิวหนังปนกับอุจจาระ ไชทะลุผิวหนังคนเข้าสู่วงจรเลือด ผ่านหัวใจ ปอดหลอดลม คอหอย หลอดอาหาร แล้วกลับมาสู่ลำไส้ เจริญเติบโตเป็นตัวแก่ต่อไป

2. แบบอิสระ พยาธิดำรงชีวิตอยู่นอกภายนอกร่างกายโดยไม่ต้องอาศัยโฮสท์ เป็นการเจริญเติบโตโดยทางอ้อม คือตัวอ่อน rhabditiform larva เจริญไปเป็นตัวแก่ ตัวผู้และตัวเมียผสมกันแล้วออกไข่ตามพื้นดิน ตัวอ่อนจะฟักออกมาเป็นตัวอ่อนชนิด rhabditiform larva หมุนเวียนกันไป บางส่วนเจริญต่อไปเป็นระยะ filariform larva แล้วไชเข้าผิวหนังคนเข้าไปเจริญเติบโตเป็นตัวแก่ในลำไส้ต่อไป

3. ติดเชื้อจากตัวมันเอง ผู้ป่วยที่ได้รับพยาธินี้จากตนเองโดยตัวอ่อน rhabditiform larva เจริญไปเป็นระยะ filariform larva ภายในลำไส้หรือบริเวณทวารหนักแล้วตัวอ่อนระยะติดต่อนี้ไชกลับเข้าไปในตัวผู้ ป่วยอีก

การติดเชื้อ

-จะเริ่มต้นจากพยาธิตัวอ่อนที่อยู่กร­ะจัดกระจายบนผิวดินที่มีความสกปรกและสิ่งปฏิกูลมาก

-เข้าสู่ร่างกายคนด้วยวิธีชอนไชเข้าทางผิวหนัง

-ภายใน 1 สัปดาห์จะเดินทางผ่านปอดและไปเจริญเติบโต

-เป็นพยาธิสตรองจิลอยด์­ตัวแก่ในลำไส้เล็กส่วนต้น คือ duodenum และ proximal jejunum

พยาธิสตรองจิลอยด์เป็นพยาธิที่อยู่ทนอยู่นานในร่างกายเราได้เป็­นสิบ ๆ ปี

แถมยังแพร่พันธุ์ได้ง่ายหากเจอเข้ากับคู่พยาธิที่มีอยู่แล้วในต­ัวเรา

และ เมื่อผสมพันธุ์กันได้ จำนวนเชื้อพยาธิก็จะเพิ่มขึ้น

ส่งผลให้ร่างกายอ่อนแรงลงจนไม่สามารถต้านทานการติดเชื้ออื่น ๆ

ลุกลามไปติดเชื้อในกระแสเลือด และเป็นเหตุให้เสียชีวิตได้

โดยเฉพาะหากป่วยด้วยโรคประจำตัวอยู่แล้ว พยาธิตัวนี้จะเข้าไปซ้ำเติมให้อาการป่วยทรุดหนักกว่าเดิมได้อย่­างรวดเร็ว

กลุ่มเสี่ยงพยาธิสตรองจิลอยด์

ที่อยู่ พยาธิสตรองจิลอยด์เจริญเติบโตได้ดีในอุณหภูมิอบอุ่นและความชื้น­ที่เหมาะสม ยิ่งหากพื้นที่เหล่านั้นมีสิ่งปฏิกูลและเศษขยะโสโครกเกลื่อนกลา­ดยิ่งโตไว และแพร่พันธุ์ง่ายมาก

ดังนั้นกลุ่มเสี่ยงที่อาจโดนพยาธิตัวร้ายจู่โจม คือ

คนที่ชอบถอดร­องเท้าเดินไปยังพื้นที่เหล่านี้ ด้วยความประมาท รวมถึงหากต้องอยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีแต่สิ่งสกปรกก็อันตรายไม่ต­่างกัน

อาการ

เมื่อร่างกายติดเชื้อจากพยาธิสตรองจิลอยด์ ในบางรายอาจไม่แสดงอาการใด ๆ ออกมาเลย หรือ อาการบ่งชี้นั้นค่อนข้างไม่ชัดเจน เป็น ต้นว่าอาจมีอาการท้องเดิน ปวดท้อง คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ท้องผูก เป็นลมพิษ ที่พบบ่อยก็มีอาการท้องเดินเป็นครั้งคราวสลับกับท้องผูก ในบางรายที่ติดเชื้อค่อนข้างรุนแรงอาการอาจลามไปถึงปอด ไอ หอบหืด และปอดอักเสบได้

ไม่มีอาการแสดงเฉพาะ

แบ่ง 4 กลุ่ม

1.ไม่แสดงอาการ

2.อาการไม่ชัดเจน เช่น อาการท้องเดิน ปวดท้อง คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ท้องผูก เป็นลมพิษ

3.อาการที่พบบ่อยๆ อาการท้องเดินเป็นครั้งคราวสลับกับท้องผูก

4.อาการรุนแรง ปอดอักเสบ ไอ หอบ เป็นต้น

ความรุนแรงของอาการ ขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ ของผู้ป่วยแต่ละราย รวมไปถึงการวินิจฉัยโรคของแพทย์ที่อาจไม่เข้าใจอาการของโรคพยาธ­ิสตรองจิ ลอยด์อย่างถ่องแท้ จนอาจสรุปผลการวินิฉัยโรคบิดเบือนไปก็เป็นสาเหตุที่ทำให้พบโรคน­ี้เมื่อสาย เกินรักษาเช่นกัน

อาการตามความรุนแรง – ระยะเวลา

1.Acute strongyloidiasis

อาการเริ่ม ค้น ผื่นแดง ตำแหน่งผิวหนังที่ไชเข้า ไประคายหลอดลม ไอแห้ง เนื่องจากพยาธิไปที่ปอดเข้าหลอดลม แล้วกลืนลงหลอดอาหาร ทำให้เกิดอาการ ท้องเสียสลับท้องผูก ปวดท้อง เบื่ออาหาร

2.Chronic strongyloidiasis

เริ่มจากไม่มีอาการ หรือมีอาการทางเดินอาหารร่วมกับผื่นผิวหนัง ต่อมามีอาการ

ปวดจุกแน่นท้อง แสบแน่นหน้าอก มีอาการท้องเสียสั้นๆสลับท้องผูก เป็นส่วนใหญ่

ส่วนน้อย มีเลือดปน หรือ ถ่ายมีเลือดออกมาจาก colonic หรือ gastric hemorrhage อาการอาจคล้ายกับ inflammatory bowel disease โดยเฉพาะ Ulcerative Colitis อาการนี้พบน้อย ส่องกล้องอาจพบ pseudopolyposis

อาการทางผิวหนัง

chronic urticaria มี pathognomonic larva currens- a recurrent serpiginous maculopapular หรือ urticarial rash ที่ buttocks, perineum, และ ต้นขา เนื่องจาก การเกิด auto-infection ซ้ำๆ

อาการที่ rare มาก : ข้ออักเสบ หัวใจเต้นผิดจังหวะ อาการchronic malabsorption, duodenal obstruction, nephritic syndrome, และ recurrent asthma เป็นต้น

*** 75% พบ mild peripheral Eosinophilia หรือ มี IgE level สูง

3.Hyperinfection syndrome และ disseminated strongyloidiasis

พบบ่อย ในรายที่เป็น subclinical infection แล้วได้รับ high dose corticosteroids สำหรับการรักษา asthma, COPD ซึ่งจะกดภูมิคุ้มกัน ทำให้เร่งการเกิด autoinfection และ overwhelming number ของ migrating larva ทำให้เกิด การ invade ของ larva ไปสู่อวัยวะต่างๆของร่างกาย

หากไม่ได้รับการรักษา อัตราตายของ hyperinfection syndromeละ disseminated strongyloidiasis อยู่ที่ 90 %

ปรกติแล้ว Chronic strongyloidiasis และ Hyperinfection syndrome จะจำกัดอยู่เพียง GL tract กับ lungs เท่านั้น

อาการและอาการแสดง Hyperinfection syndrome และ disseminated strongyloidiasis

Gastrointestinal manifestations

· abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea

ileus, bowel edema, intestinal obstruction

mucosal ulceration, massive hemorrhage, and subsequent peritonitis or bacterial sepsis

Pulmonary manifestations and findings

· cough, wheezing, dyspnea, hoarseness

pneumonitis

hemoptysis

respiratory failure

diffuse interstitial infiltrates or consolidation on chest radiographs

Neurologic findings

· aseptic or gram-negative meningitis

larvae have been reported in the CSF, meningeal vessels, dura, epidural, subdural, and subarachnoid spaces

Systemic signs and symptoms

· peripheral edema and ascites secondary to hypoalbuminemia from protein losing enteropathy

· recurrent gram negative bacteremia/sepsis from larvae carrying bacteria that penetrate mucosal walls

· syndrome of inappropriate secretion of anti-diuretic hormone (SIADH)

· peripheral eosinophilia is frequently absent

Cutaneous manifestations

· recurrent maculopapular or urticarial rash most commonly found along the buttocks, perineum, and thighs due to repeated auto-infection, but can be found anywhere on the skin

· larva currens - pathognomonic serpiginous or urticarial rash that advances as rapidly as 10cm/hr.

การวินิจฉัยโรค

Gold standard : Serial stool examination

การวินิจฉัยโรคที่ค่อนข้างแน่นอนที่สุดต้องตรวจหาพยาธิสตรองจิล­อยด์ใน อุจจาระของผู้ป่วย ทั้งนี้ควรต้องตรวจอุจจาระหลายครั้งพอสมควร เนื่องจากโอกาสเจอพยาธิสตรองจิลอยด์ในอุจจาระมีอยู่แค่ 30% ต่อการตรวจอุจจาระ 1 ครั้งเท่านั้นเอง

การตรวจอุจจาระธรรมดา Traditional SE.

ต้อง 7 ครั้ง ถึงจะได้ sensitivity 100 %

Specialized stool exams

Baermann concentration, Horadi-Mori filter paper culture, quantitative acetate concentration technique และ nutrient agar plate cultures ช่วยให้พบได้ง่ายขึ้น

อื่นๆ

Duodenal aspiration จะตรวจได้ sensitive กว่า stool exam.

Bronchoalveolar lavage(BAL) อาจพบ larvae ได้

Serology test พบว่า sensitive ค่อนข้างดี แต่อาจพบ cross-react กับ filarial, schistosome, ascaris l. ได้

และใช้ วัดว่ารักษาหายแล้วหรือยัง ดู serology drop ที่ 6 เดือนหลังการรักษา

การรักษา

ติดเชื้อในลำไส้และเนื้อเยื่ออื่นติดเชื้อในลำไส้

Thaibendazole

รักษาได้ทั้งกรณีที่ติดเชื้อ­ในลำไส้ และ กรณีที่เชื้อแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ

ข้อเสีย มีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

รวมทั้งมีแนวโน้มเกิดความผิดปกติในระบบประสาทได้หากใช้ยาติดต่อ­กันนาน ๆ

ดังนั้นผู้ป่วยในระยะแพร่เชื้อจึงควรได้รับการดูแลจากแพทย์ผู้เ­ชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด

Acute and chronic strongyloidiasis

First line therapy

Ivermectin : 200mcg/kg od 1-2 days.(USA)

ข้อห้าม คนท้อง เด็กน้ำหนักน้อยกว่า 15 kg

Alternative Rx:

Albendazole

(WHO) sig 400 mg bid * 7 days

Albendazole

ประชุม Infection 2006 ที่ประชุมแนะนำ

sig 400 mg OD * 3 days

ข้อห้าม แพ้ยา หรือ ตั้งครรภ์ 3 เดือนแรก

ควรตรวจซ้ำ 2-4 สัปดาห์หลังการรักษา เพื่อให้แน่ใจว่ารักษาหายแล้ว

Hyperinfection syndrome/Disseminated strongyloidiasis

Ivermectin : 200mcg/kg od /day.(USA) จนกระทั่ง ตรวจ stool or sputum เป็นลบ 2 สัปดาห์

กรณีทนการรักษาไม่ได้ เช่น bowel ileus, obstruction , malabsorbtion ควรให้ยาโดยการสวนทวาร

การ SCREENING ผู้ที่ควรได้รับการตรวจหาเชื้อ

1.ได้เริ่มรับยา corticosteroid หรือ immunocompromised host

2.HTLV-1 infection

3.Leukemian lymphomas

4.Organ transplantation

5.persistent peripheral หรือ eosinophilia ที่หาสาเหตุไม่ได้

6.อยู่ในพื้นที่ หรือ เคยไป endemic area มาแล้ว

การป้องกัน

1.จัดการสภาพแวดล้อมรอบตัวให้สะอาดถูกห­ลักอนามัยเสมอ

2.หลีกเลี่ยงการเดินเท้าเปล่าในพื้นที่สกปรก

Ref.

http://www.manager.co.th/mwebboard/listComment.aspx?Mbrowse=4&QNumber=385830

http://www.si.mahidol.ac.th/siriraj_online/thai_version/detailqa.asp?uid=30744

https://www.cdc.gov/parasites/strongyloides/health_professionals/

สรุป

#อาการและลักษณะทางคลีนิค

1.ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการใดๆเลย

2.แต่ในรายที่มีมากอาจเกิดอาการดังนี้

– อาการทางผิวหนัง มีได้สองแบบ แบบที่หนึ่งเป็นลมพิษ คัน จากปฏิกริยาไวเกิน แบบที่สอง เป็นแบบ creeping eruption คือพยาธิไชเป็นทางตรงหรือคดเคี้ยวใต้ผิวหนัง

– อาการทางระบบหายใจ พบได้น้อย ในบางโอกาสผู้ป่วยมีอาการปอดอักเสบ ในช่วงที่พยาธิเดินทางผ่านปอด

– อาการทางระบบทางเดินอาหาร มีได้ตั้งแต่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน จนกระทั้งการดูดซึมอาหารผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพอ่อนแอมาก อาจมีอาการรุนแรงได้มาก คือมีอาการท้องเดินรุนแรงขาดอาหาร บวม ตับโต

#ตรวจวินิจฉัย

พบ ตัวอ่อนพยาธิระยะ rhabditiform larva ปนกับอุจจาระ

ถ้าตรวจน้ำย่อย (duodenal fluid) หรือเสมหะ อาจพบตัวอ่อนพยาธิระยะ rhabditiform larva ปนกับน้ำย่อยหรือเสมหะได้ ถ้าเก็บอุจจาระไว้นานอาจพบตัวอ่อนพยาธิระยะ filariform larva การนำอุจจาระไปทำการเพาะเลี้ยง (culture method) จะทำให้การวินิจฉัยได้แม่นยำมากขึ้น

#ยาที่ใช้รักษา

ยาหลักที่เลือกใช้

#Ivermectin รูปแบบกิน โดยให้ในขนาด 170 – 200 ไมโครกรัม

ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม แบบ single dose ครั้งเดียว

หรือ ใช้เป็นยารอง

#Albendazole 400 มก. กินวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน ควรให้กินซ้ำอีกครั้งที่ห่างกัน 1 สัปดาห์