Hashimoto thyroiditis

Hashimoto’s thyroiditis

Quick diag : euthyroid Goiter or hypothyroid และ Anti-TG +,Anti-TPO+

ค้นพบโดย Hashimoto Hakaru (橋本策)

เป็นโรคในกลุ่มของ autoimmune disease ที่มีผลกับต่อมไทรอยด์ โดยระบบ immune จะสร้าง antibody มาทำลายเซลล์ของต่อมไทรอยด์ เมื่อเวลาผ่านไปต่อมไทรอยด์ถูกทำลายมากขึ้นจะมีผลให้เกิดภาวะ hypothyroid

Hashimoto’s thyroiditis

-เป็น most common cause ของ hypothyroidism

-เป็น common cause ของ thyroid goiter

-สมัยก่อนพบน้อยเนื่องจากต้องอาศัยการวินิจฉัยจากผลชิ้นเนื้อที่ได้รับการผ่าตัด

แต่ปัจจุบันพบมากขึ้นเนื่องจากมีการทำ biopsy และ ตรวจหา autoantibody

-จัดอยู่ในกลุ่ม autoimmune thyroid disease(AITD) ซึ่งมีโรค Grave disease และ primary myxedema รวมอยู่ด้วย

-AITD มักจะสร้าง antibody ต่อ thyroid specific autoantigens เช่น thyroid peroxidase(TPO), thyroglobulin(Tg)หรือ thyroid-stimulating hormone receptor(TSDR)

Incidence

พบบ่อยพอๆกับ Grave disease ประมาณ 0.3-1.5/1,000คน/ปี

พบบ่อยในหญิงมากกว่าชาย 15-20 เท่า

อายุที่พบ 30-50 ปี สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกๆวัย ทั้งเด็กและผู้สูงอายุ

Classic symptom

Painless diffuse enlargement of the thyroid gland ในผู้หญิงอายุน้อยหรือวัยกลางคน และพบอาการ hypothyroid ได้บ่อย

การดำเนินโรค

*ขนาด ต่อมไทรอยด์จะค่อยๆโตและค่อยๆมีอาการhypothryoid อาจใช้เวลาหลายเดือนหรือหลายปี

พบน้อยมากที่จะโตอย่างรวดเร็วที่ก้อนจะโตจนเกิด dyspnea หรือ dysphagia

ต่อมไทรอยด์เมื่อโตแล้วจะไม่ค่อยเปลี่ยนขนาดเป็นเวลานานเป็น 10ๆ ปี แต่อาจมีขนาดเพิ่มได้บ้าง

*thyrotoxicosis พบได้บ้างโดยเฉพาะในช่วง early phase

*hypothyroidism

ช่วงแรกที่มาพบแพทย์จะพบ mild hypothyroid ประมาณ 20% จะพบเพิ่มขึ้นเมื่อมาติดตามต่อเนื่อง

การดำเนินโรคจากช่วง subclinical hypothyroidism จนกลายเป็น hypothyroidism จะพบ 3-5%/ปี และในที่สุดอาจจะกลายเป็น thyroid atrophy และ myxedema ได้ โดยในกลุ่มนี้มักจะตรวจพบ TG-Ab

การตรวจ TPO-Ab,TG-AbและTSH หากสูงขึ้นอาจเป็นตัวพยากรณ์โรคได้

*ส่วนใหญ่ การเปลี่ยนจาก euthyriod เป็น hypothyroid มักเป็นถาวร แต่ก็มี ¼ ของผู้ป่วยที่กลับมาปกติได้ในหลายปีต่อมา อาจเป็นเพราะช่วงแรกนั้นมี thyroid stimulation blocking antibodies สูง ซึ่งต่อมาได้ลดลงไป

*โรคนี้จะพบลักษณะ goitrous myxedema ใน young women ได้บ่อยครั้ง และบางครั้งอาจจะกลายเป็น thyroid atrophy ตามมาได้

*อาการปวดเรื้อรัง พบได้ในบางราย หากรักษาไม่หายปวด แม้รักษาด้วย NSAIDs, thyroid hormone หรือเป็นซ้ำหลังได้ steroids หากไม่หายต้องผ่าตัด

Hashimoto’s thyroiditis อาจพบร่วมกับโรคอื่นได้

Hashimoto’s thyroiditis and Polyglandular autoimmune syndrome

PGA I syndrome: hypoparathyroidism, muco-cutaneous candidiasis, Addison's disease, and occasionally hypothyroidism

PGA II syndrome: พบได้บ่อยกว่า diabetes mellitus, hypothyroidism, hypoadrenalism, and occasionally gonadal or pituitary failure.

นอกจากนี้ยังพบร่วมกับ vitiligo, rheumatoid arthritis, Sjogern’s disease, pernicious anemia, lupus ได้

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่แล้วมีเพียงอาการคอโต โดยไม่มีอาการอื่น น้อยรายที่จะมีการกดเจ็บต่อมไทรอยด์ร่วมด้วย

บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยจะพบเองหรือมีคนทักว่ามีก้อนโตที่คอหรือคลำดูเนื่องรู้สึกว่าลำคออึดอัดไม่ค่อยสบาย

Presentationมีหลายแบบดังนี้

1.Euthyroidism and goiter

2.Subclinical hypothyroidism and goiter

3.Primary thyroid failure

4.Hypothyroidism

5.Adolescent goiter

6.Painless thyroiditis or silent thyroiditis

7.Postpartum painless thyrotoxicosis

8.Alternating hypo- and hyperthyroidism

เมื่อเป็นนานขึ้นจะมีอาการของ hypothyroidism ตามมาร่วมกัน

อาการ hypothyroidism

หน้าบวม ผิวหนังหยาบแห้ง ผมร่วง เบื่ออาหาร ท้องผูก อ่อนเพลีย สมาธิสั้น ขี้หนาว น้ำหนักขึ้นเล็กน้อย ประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ

การวินิจฉัย

จากประวัติและการตรวจร่างกาย ร่วมกับผลทางห้องปฏิบัติการ

1.Thyroid function test

T4 มักจะต่ำ, T3 ต่ำหรือปกติ

TSH สูง

2.Anti-Thyroid peroxidase ให้ผลบวก

Anti-Thyroglobulin ให้ผลบวก

3.FNA : inflammatory cell

Definite Diagnosis: ต้องมีผล autoantibody หรือ ผลตรวจชิ้นเนื้อ

Dx: Hashimoto’s thyroiditis:

Diffuse goiter + hypothyroid à Anti-micorsomal/TPO Ab+, Anti-TG Ab+

ถ้า Anti-micorsomal/TPO Ab neg , Anti-TG Abneg ให้ทำ FNA

Guideline for the diagnosis of Hashimoto's thyroiditis (chronic thyroiditis)

1. Diffuse smooth, firm goiter without any other cause (ex. Graves' disease)

2. Laboratory findings

a. Positive for anti-thyroid microsomal antibody or anti-thyroid peroxidase(TPO) antibody

b. Positive for anti-thyroglobulin antibody

c. Lymphocytic infiltration in the thyroid gland confirmed with cytological examination

การรักษา

รักษาต่อเมื่อมีอาการดังนี้ หากยังไม่มีอาการไม่จำเป็น

1.รักษาเมื่อต่อมไทรอยด์โตมาก มี pressure effect โดยให้thyroid hormone สามารถลดขนาดได้ต้องใช้ให้หลายเดือนติดต่อกัน ได้ผลดีผู้ป่วยอายุน้อยจะเห็นผลใน 2-4 สัปดาห์ หากอายุมากต่อมไทรอยด์มักมี fibrosis ทำให้ยุบยาก บางรายงานให้ติดต่อกัน 15 เดือนพบว่าลดได้ทั้งขนาดและthyroid antibody

2.เมื่อมีอาการhypothyroidism หรือผลเลือด TSH สูงร่วมกับ FT4 low normal

ขนาดยา levothyroxine

ขนาดยาที่ใช้ L-T4 ประมาณ 1 ug/kg/day

75-125 ug ในเพศหญิง

125-200 ug ในเพศชาย

การให้ยาจะติดตามผล TSH ให้อยู่ในระดับ low normal range 0.3-1 uU/ml

Recent trial (T4 1-2 ug/kg/day)

การให้ Prophylactic treatment เป็นเวลา 1 ปี ในผู้ป่วย euthroid Hashioto’s thyroiditis

ปัจจุบันพบว่า ช่วยลดการ pregression ของโรคได้

ผู้ป่วยควรจะไปพบแพทย์อย่างน้อยปีละครั้งเพื่อปรับยา

หากไม่รักษา

-Infertility -Miscarriage -birth defects -High cholesterol

-severe hypothyroid : myxedema อาจทำให้เกิด heart failure, seizures, coma, death

Ref.

http://www.thyroidmanager.org/

http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/hashimoto-disease.cfm