Polycythemia vera
Polycythemia vera
QxDx: (Hct ผู้ชาย>52%(Hb>18.5g/dl), ผู้หญิง>47%(>16.5g/dl) )
Major criteria
1.Red blood cell mass สูง(ชาย>36ml/kg,หญิง>32ml/kg)[ประมาณHct ผู้ชาย>52%, ผู้หญิง>47%]
2.Normal O2 sat. ปกติ(>92%)
3.Splenomegaly
Minor criteria
1. Leucocyte alkaline phosphatase(LAP)สูง (> 100U/L)
2. Serum vitB12 สูง(>900pg/ml) หรือ B12 binding capacity สูง(>2,200gm/ml)
3. Platlet สูง(>400,000/cumm)
4. WBC สูง(>12,000/cumm)
การวินิจฉัยใช้ 3 major criteria หรือ 2 major แรก+2 minor criteria
คือ โรคที่มี erythrocytosis ที่เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด
(pleuripotent stem cell เจริญเติบโตมากผิดปกติ) โดยอาจมีเม็ดเลือดแดงสูงอย่างเดียวหรือสูงทั้ง RBC,WBC และ Platlet
เป็นโรคในกลุ่ม myeloproliferative disorders
ลักษณะสำคัญ คือ มี RBC mass สูง (erythrocytosis) ซึ่งจะก่อให้เกิดภาวะ hyperviscosity และ ทำให้เกิด thrombosis ตามมา
Epidermiology
พบบ่อยในผู้สูงอายุ ประมาณ 60 ปี
คนอายุ<20 ปี พบน้อยมากเพียง 0.1% ของผู้ป่วยทั้งหมด
ชาย:หญิง 2.8:1.3/100,000 ราย
Clinical presentation
มี 2 แบบ
1.แบบมีอาการ ได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง ออนเพลีย คันตามตัว โดยเฉพาะหลังอาบน้ำ อาจพบอาการอื่นร่วมด้วย เช่น
- erythromylalgia: ปวดแสบร้อนที่แขนหรือขา เป็นลักษณะของ neurovascular pain ตรวจพบผิวหนังมีลักษณะ hyperemia, inflammation และ edema
- GI disturbances
2. แบบไม่มีอาการแต่ตรวจพบโดยบังเอิญ(incidental finding) จากการตรวจ CBC พบ Hct หรือ Hb สูง
Diagnosis
มี 2 ขั้นตอน
1.Exclude secondary erythrocytosis ก่อน
2.Diagnosis โดยใช้ criteria จัดทำโดย PVSG(polycytemia vera study group)
Criteria diagnosis
Major criteria
1.Red blood cell mass สูง(ชาย>36ml/kg,หญิง>32ml/kg)[ประมาณHctชาย>52%,หญิง>47%]
2.Normal O2 sat. ปกติ(>92%)
3.Splenomegaly
Minor criteria
1. Leucocyte alkaline phosphatase(LAP)สูง (> 100U/L)
2. Serum vitB12 สูง(>900pg/ml) หรือ B12 binding capacity สูง(>2,200gm/ml)
3. Platlet สูง(>400,000/cumm)
4. WBC สูง(>12,000/cumm)
การวินิจฉัยใช้ 3 major criteria หรือ 2 major แรก+2 minor criteria
ตัวช่วยอื่นๆ ในการวินิจฉัย
-serum erythropoietin จะต่ำหรือปกติก็ได้ ถ้าต่ำจะช่วยวินิจฉัย(sens.70%spec.90%)
-bone marrow biopsy จะช่วยในการวินิจฉัยได้เช่นกัน
ภาวะแทรกซ้อนของโรค
Thrombotic event : การเกิดภาวะเส้นเลือดอุดตัน เป็นปัญหาหลักที่ทำให้เกิด morbidity และ mortality สามารถเกิดได้ทั้งใน artery และ vein พบได้ถึง 1/3 ของผู้ป่วยในขณะที่วินิจฉัยได้
ได้แก่การเกิด : CVA, MI, DVT, peripheral arterial occlusion, pulmonary infaction etc.
การรักษา
มีหลายวิธีขึ้นกับความเหมาะสมของผู้ป่วยในแต่ละหลาย และ ไม่มีวิธีการใดเพียงวิธีเดียวที่ใช้ได้ผลดีที่สุด
เป้าหมายการรักษา คือ ลดการเกิดภาวะ thromboembolism
และรักษาตามอาการ เช่น อาการคัน, ปวดแสบร้อน ปลายขาเท้า เป็นต้น
เนื่องจากโรคนี้พบน้อย จึงต้องมีการศีกษาร่วมกันหลายสถาบัน คือ PVSG, GISG(Gruppo Italiano Studio Policitemia) ร่วมกันสรุปการรักษา แบ่ง 2 ส่วนหลัก
1. Phlebotomy อย่างเดียว
2. Phlebotomy ร่วมกับ การใช้ immunosuppressive agents
การรักษาโดย Phlebotomy
เป้าหมาย: ลด Hct ชาย< 45% หญิง <42%
Survival rate: ประมาณ 11 ปี จากการทำ Phlebotomy อย่างเดียว(โรคนี้เป็นโรคของผู้สูงอายุ ประมาณ 60 ปี)
ข้อดี : ทำง่าย ปลอดภัย ไม่มีความเสี่ยง
ข้อเสีย : พบภาวะ thrombosis ในช่วง 3 ปีแรกของการรักษา มากกว่าการใช้ myelo suppressive แต่หลัง 3 ปีแล้วเท่ากัน
70% ของแพทย์ใช้ เป็น first line treatment: by American society of hematology.
การรักษาโดย Immunosuppressive
Radioactive phosphorus(32P)
Chlorambucil(Leukeran)
Busulfan(Myleran)
Pipobroman(Vercyte)
Hydroxyurea(Hydrea)
มีที่ไช้ 3 ตัวคือ 32P, Hydrea, interferon alfa-2b นำมาใช้ร่วมกับการทำ Phlebotomy
ส่วน Myleran, Vercyte, Leukeran เป็น alkylating agent ไม่ใช้เนื่องจากเสี่ยงต่อการเป็น leukemia มากขึ้น
1.32P : radiopharmaceutical gr.
Survival rate: เท่ากับ การใช้ Phlebotomy อย่างเดียว
Thrombotic rate: น้อยกว่า การใช้ Phlebotomy อย่างเดียว แต่หลัง 3 ปีเท่ากัน
Risk for malignancy : หลัง 6 ปีในการรักษา ความเสียงเพิ่มขึ้น 2.3-4 เท่า
2.Hydrea : antimetabolite gr.
นิยมใช้มาก ปลอดภัย มีความเสี่ยงน้อยต่อการเป็น leukemia สามารถกดไขกระดูกได้ดี
Thrombotic rate: ลดการเกิดได้ดี ให้ระยะยาวได้
3.Interferon alfa-2b : ลด myeloproliferation ลดขนาดม้ามได้ รักษาอาการคัน ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด mutagenic potential ใช้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยได้ดี จากการศึกษา การใช้ I-F alfa-2b อย่างเดียวสามารถทำให้ RC indices กลับสู่ปกติใน 6-12 เดือน และไม่พบการเกิด thrombotic event แต่ราคาแพงและมีผลข้างเคียงอื่นๆ
การรักษาอื่นๆ
-การลด platelet count โดยใช้ anagrelide ร่วมในการรักษา PV แต่การศึกษายังไม่ช้ดเจน
-การใช้ ASA 300 mg + phlebotomy พบอัตราการเกิด GI bleeding สูงขี้น
-การใช้ low dose ASA 40 mg/day ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกเพิ่มขึ้น
สรุปการรักษาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย แบ่ง 3 กลุ่มตามความเสี่ยง
1. Low risk: อายุ< 60, platelet count< 150,000/mm3, ไม่มีประวัติ thrombocytosis
Rx: phlebotomy alone
2. Intermediate risk:อายุ < 60, platelet count> 150,000/mm3, มีประวัติ thrombocytosis, มี cardiovascular risk
Rx:phlebotomy +- myelosuppressive agent+- platelet function/number acting drug
3. High risk:อายุ >60, มีประวัติ thrombosis
Rx: myelosuppressive agent + phlebotomy
Prognosis
ไม่รักษาอายุขัย 1.5 ปี
รักษาอายุขัย > 10 ปี
Ref.