Migrain

Migrain short note

Short dose: Acute attack

Naproxen 1x3 pc +Paracetamal

+Cafergot 1 tab stat then q 30 min max 6 t/day

1 tab stat then q 30 min max 6 t/day

Short dose: Prevention

-Propanolol (t10,40 tid)80-240 mg/day or

-Amitryptyline (t10,25 od hs)30-150 mg/day

Migrain ปวดศีรษะไมเกรน

พบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มีลักษณะปวดเป็นพักๆ อาจจะมีประวัติในครอบ

ครัว เริ่มเป็นในช่วงวัยรุ่นถึงสามสิบปี วินิจฉัยไมเกรนโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิก อาการปวด

ศีรษะแบบไมเกรนมักจะมีรูปแบบที่ซํ้าๆ ในแต่ละคน

สาเหตุ

ไม่ทราบ มีแต่ทบ.

1.vascular theory

พ.ศ.2484 Dr.Wolff

อธิบายไมเกรน ชนิด ออร่า เส้นเลือดสมองหดตัวก่อน แล้วขยายออกทำให้มีอาการปวดศีรษะ

พบเส้นเลือดนอกกะโหลก ขยายและเต้นตุ๊บๆ ให้ยาหดตัวเส้นเลือดดีขึ้น

2.neurovascular theory

พ.ศ.2487 Dr.Leao

เซลล์ประสาทปล่อยสารสื่อประสาทกระตุ้นต่อไปเรื่อยๆจนถึง Trigeminal nucleus

ปล่อยสารเข้าสู่หลอดเลือดทำให้เส้นเลือดขยายแล้วปวด

โดยเริ่มจากที่ brainstem และ thalamus

สารสื่อประสาทได้แก่ dopamine และ serotonin

ไมเกรนมีชนิดต่างๆ

1.migraine with aura(Classic migrain) : มี aura ก่อนปวด

ไมเกรนชนิดที่มีอาการเตือนนำมาก่อน

อาการนำ/เตือน ก่อนปวด มักมีอยู่นาน 5-20 นาที แล้วเว้นระยะก่อนมีอาการปวด

-ทางตา:

*แสงสว่างเป็นจุดๆ ขอบของแสงแบบซิกแซก เริ่มจากตรงกลางแล้วขยายใหญ่

*เห็นภาพผิดจากความเป็นจริง เช่น ภาพใหญ่ขึ้น หรือ เล็กกว่าปกติ

*เห็นภาพเป็นขาวดำ ไม่มีสี

*ลานสายตาผิดปกติ เห็นภาพแคบลง ภาพตรงกลางหายไป

-ทางsensory: คัน ชา ซ่า แสบร้อนที่ผิวหนัง

-ทางmotor: แขนขาหนัก ไม่มีแรง (ไม่ใช่อัมพาต)

2.migraine without aura(Common migrain) : ไม่มี aura แต่มีอาการอื่นก่อนปวด

ไมเกรนชนิดที่ไม่มีอาการเตือนนำมาก่อน

แต่มีอาการนำอื่นๆก่อนปวดศีรษะ ได้นานเป็นชั่วโมง-วัน

*รู้สึกไวต่อเสียง-แสง-กลิ่นมากกว่าปกติ

*เพลีย-หาว-หิว หาวบ่อย หิวบ่อย กินมาก หิวน้ำบ่อย

*ท้องผูก หรือ ท้องเสีย

3.status migrainosus : มีอาการปวดศีรษะไมเกรนติดต่อกันนานเกิน 72 ชั่วโมง

4.migrainous equivalence : มีประวัติเป็นไมเกรน แล้วต่อมาไม่มีอาการปวดศีรษะ

เหลือแต่เพียงอาการเตือนโดยเฉพาะอาการทางตา(visual aura) ซึ่งมักพบในผู้หญิง

อาการปวด

ระยะเวลาที่ปวด *****4-72 ชั่วโมง (ร่วมกับ 2/4 ***) (ร่วมกับ 1/2 **)

ความรุนแรง ***

ปานกลาง หรือ รุนแรงมาก

ปวดข้างเดียว ***

มักปวดข้างเดียวตลอด หรือ ปวดย้ายข้างได้

ลักษณะที่ปวด ***

ปวดตุ๊บๆ

ปัจจัยกระตุ้น ***

ปวดมากขึ้นมามีการเคลื่อนไหว หรือ ทำกิจกรรมต่างๆ ต้องอยู่เงียบๆหรือนอนหลับ จึงดีขึ้น

อาการร่วม **

คลื่นไส้/อาเจียน กลัวแสง กลัวเสียง เบื่ออาหาร มึนศีรษะ เจ็บหนังศีรษะ

ตำแหน่งที่ปวด

ขมับ ศีรษะด้านหน้า ลูกตา ต่อมาไปที่ด้านหลังศีรษะแล้วทั้งศีรษะ

อาการนำ เป็นบางราย

หลังอาการปวดหาย อาจมีอ่อนเพลีย กล้ามเนื้อล้า หมดแรง หรือ อาจรู้สึกสดชีื่น กระปรี้กระเปร่าได้

การวินิจฉัยแยกโรคไมเกรนชนิดที่มีอาการเตือน

ออกจาก transient ischemic attack (TIA)

ได้แก่ ลักษณะอาการจะค่อยๆเป็น ระยะเวลาน้อยกว่า 60 นาที เคยมีอาการมาก่อน

ในขณะที่ TIA มักมีปัจจัยเสี่ยงเรื่อง strokeและอาการที่เป็นจะทันทีทันใด เป็นนานกว่าชั่วโมงไม่เกิน 24 ชั่วโมง และไม่เคยมีอาการมาก่อน

การวินิจฉัย

แยกตามชนิดมีกับไม่มีอาการเตือน ตาม criteria ดังนี้

Diagnostic criteria

Migraine without Aura

Migraine with Aura

Treatment

1. First line drug :

NSAIDS

Recommended agents: aspirin, ibuprofen, naproxen sodium, tolfenamic acid, para+asa=caffeine

Cafergot ergotamine tartate 1 mg + caffeine 100 mg (cafergot, avamigran,poligot-df,polygot,degran)

1 tab stat then q 30 min max 6 t/day for acute attack

2. Second line drug ,Migrain-specific agents (Triptans,DHE)

oral imigran or zomig

if vomitting : DHE nasal spray, sc sumatriptan

Imigran sumatriptan

tab 50 mg 1-2 tab od 2 nd dose not be taken for same attack

Zomig zolmitriptan for acute migrane

t 2.5 mg stat if not relief in 2 hr then 1tab not intake > 15 mg in 24 hrs

Mosegor pizotifen hydrogen maleate prophylaxis and rx of migraine

t 0.5 1 tab od increasing to 1x3 /day

Poligot dihydroergotamine mesylate t 1 mg

Prophylaxis and rx of migraine,hypotension

dose: 1-2 t tid

Prevention

1.มีอาการไมเกรนกำเริบเดือนละ 2 ครั้งขึ้นไป

2.ไม่บ่อยเท่านั้นแต่ว่าทุกครั้งที่กำเริบ

จะมีอาการรุนแรงและกินเวลานานจนมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันมาก

-ปวดนานกว่า 24 ชั่วโมง

-ทำงานประจำวันไม่ได้

-กินยาบรรเทาปวดหลายตัวไม่ค่อยได้ผล

ยาที่แนะนำสำหรับป้องกัน

เรียงลำดับ ความแรงจากกลางไปแรง และผลแทรกซ้อนจากน้อยไปมาก ตามลำดับ

-Propanolol 80-240 mg/day

-Timolol 20-30 mg/day

-Amitryptyline 30-150 mg/day

-Divalproex sodium 500-1500 mg/day

-Sodium valpoate 800-1500 mg/day

ยาอื่นที่รักษาได้ผล แต่ยังมีข้อมูลจำกัด

Flunarizine, pizotifen,methysergide, ....

ป้องกันทางปฎิบัติมักเลือก

amitryptyline หรือ Flunarizine 5-10mg hs

สรุปการใช้ ยาป้องกันที่แนะนำ(2)

ก. Amitriptyline กินขนาด 25-50 มก. ก่อนนอน บางรายอาจต้องการเพียง 10 มก.

ข. Flunarizine กินขนาด 5-10 มก. (แคปซูลละ 5 มก.) ก่อนนอน

ยาอื่นที่เป็นทางเลือกในกรณียาทั้งสองขนานไม่ได้ผล ได้แก่

- Propranolol เริ่มกินขนาด 20-40 มก. เพิ่มได้ถึง 240 มก./วัน ผลข้างเคียงได้แก่ ง่วง

การนอนผิดปกติ ฝันร้าย ซึมเศร้า ห้ามใช้ในผู้ป่วยหัวใจวาย เบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน,

Raynaud’s disease

- Pizotifen ขนาด 4.5-9 มก./วัน (เม็ดละ 0.5 มก.) ผลข้างเคียงได้แก่ ปวดกล้ามเนื้อ,

claudication, นํ้าหนักขึ้น ข้อจำ กัดคือต้องหยุดยาทุก 6 เดือนเป็นเวลา 4 สัปดาห์ เนื่องจากอาจ

เกิด retroperitoneal fibrosis

- Valproate ปรับขนาดตามนํ้าหนักตัว (20 มก./กก./วัน) ควรเริ่มยาในขนาดน้อยๆ ก่อน

หากไม่ได้ผลจึงค่อยเพิ่มยา ผลข้างเคียง ได้แก่ ผมร่วง นํ้าหนักขึ้น หรือตับเสื่อมสมรรถภาพ

- ยากลุ่ม calcium channel blocker ที่ได้ผลที่สุดคือ verapramil โดยเฉพาะในผู้ป่วยไม

เกรนที่มีข้อห้ามเช่นหอบหืด ไม่สามารถใช้ยาในกลุ่ม beta-blocker ได้ หรือในกลุ่มที่มี prolong

aura หรือผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ท้องผูก และเหงือกงอก

เกิน

- ยาแก้ซึมเศร้า

กลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) เช่น fluoxetine,

paroxetine, sertraline

เลือกใช้เมื่อไม่ต้องการผลข้างเคียงในยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม TCA (เช่น amitriptyline)

เช่น อาการปากแห้งคอแห้ง ท้องผูก

การรักษาอื่นๆ

- หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นทางกายภาพ :

อยู่ในที่ร้อนหรือเย็นเกินไป เลี่ยงอาหารบางชนิดมักไม่ได้ผล กำจัดความเครียด ฝึกผ่อนคลาย

-ผู้หญิงที่เป็นไมเกรนร่วมกับมีประจำเดือน ให้ยา NSAID :

indomethacin50-75mg/d กินก่อนมีประจำเดือน 1 สัปดาห์ หรือ brufen 600-800mg/d

-ผู้ป่วยบางรายมีอาการคล้ายกับไมเกรนโดยเฉพาะผู้ป่วยหญิง หากมีอาการปวดเรื้อรัง

เป็นๆ หายๆ อาจเป็นข้างใดข้างหนึ่ง ปวดบริเวณขมับ กระบอกตา หู ความถี่ของการปวดหลาย

ครั้งต่อวัน อาจอยู่นานประมาณ 5-30 นาที ควรนึกถึง paroxysmal hemicrania ซึ่งจะตอบสนอง

ดีต่อ indomethacin โดยเริ่มรักษาในขนาด 25 มก.ต่อวัน แล้วเพิ่มทุก 3-4 วันจนอาการดีขึ้น

ขนาดสูงสุดไม่เกิน 250 มก./วัน ผลข้างเคียงอาจทำ ให้มีอาการปวดศีรษะได้ในขนาดสูง พบบ่อย

ในผู้สูงอายุหรือมีความผิดปกติของสมองอยู่ก่อน

- Status migrainosus กรณีที่อาการปวดศีรษะรุนแรงและเป็นนานกว่า 72 ชั่วโมง ควร admit รักษาด้วย systemic steroid เช่นให้กิน prednisolone 75 มก./วัน ถ้ากินไม่ได้ ให้

hydrocortisone 100 มก.ฉีดเข้าเส้นทุก 6 ชั่วโมง หรือใช้ dexamethasone 4 มก.ฉีดเข้ากล้ามวัน

ละ 2 ครั้งนาน 3 วัน และให้การรักษาประคับประคองอื่นๆ เช่น ยาแก้อาเจียน rehydration

Reference

1.Migraine Assessment & Treatment In Adultshttp://www.cme.wisc.edu/distance/migraine/part1.htm

2.คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชสำ หรับแพทย์. มาโนช หล่อตระกูล บก. กรมสุขภาพจิต 2544