Tuberculosis special treatment

Rifampicin CI: โรคตับ jaundice, 1st trimeter pregnancy

Ethambuthal CI: optic neuritis

Special case treatment

1. กรณีตั้งครรภ์

ยาที่ควรใช้คือ INH,ETB,Rifampicin

ยาที่ควรเลี่ยง Streptomycin ทำให้ทารกหูหนวก

ยาที่ไม่ควรใช้เลย PZA มี ผลข้างเคียงต่อตับของหญิงตั้งครรภ์

2. ในผู้ป่วยโรคไต

INH, Rifam ไม่ต้องลดขนาดยา

ETB ปรับยาตาม Creatinine creance Ex. < 10 q 48 hr

PZA ไม่มีข้อมูลเพียงพอ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นควรลดขนาดยาและติดตามการแพ้พิษยาต่อตับเป็นระยะ

Streptomycin ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นต้องให้ปรับตาม creatinine clearance

3. ในผู้ป่วยโรคตับ

กรณีมีประวัติโรคตับ แต่ผล LFT ปกติ ให้ยาทุกอย่างได้

กรณีผล LFT ผิดปกติ ให้ตามนี้

- SGOT, SGPT สูงไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HRE(s)/7HR ได้

- SGOT, SGPT สูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HES/16HE

กรณี acute hepatitis และมี jaundice ควรให้ยาที่ไม่ทำอันตรายต่อตับไปก่อน เช่น streptomycin, ethambutol, และหรือ ciprofloxacin กระทั่ง SGOT, SGPT กลับมาสู่ปกติจึงเปลี่ยนสูตร 2HRE/7HR

ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา

ผิวหนัง - คันโดยไม่มีผื่น ให้ยาวัณโรคต่อ ให้ยาแก้แพ้ หากมีผื่นให้กลับมา

- มีผื่นคันและมีไข้ ต้อง admit หยุดยาวัณโรคทุกอย่าง ให้ calamine lotion ทาผื่น ยาแก้แพ้สำหรับอาการคัน หากหายจากการแพ้แล้ว ลองให้ยาโดยเริ่มต้นขนาดน้อยๆ เช่น 1/4, 1/2, 1, 2, 3 tab เริ่มต้นด้วย INH ตามด้วย ETB ต่อด้วย Rifam

- กรณี severe skin เช่น Steven Johnson Syndrome หรือ Exfoliative Dermatitis ต้องหยุดยาทุกตัว รักษาโดยการให้ยาแก้แพ้

Prednisolone 60 mg /day or Dexamethasone 4 mg q 8 hr

Calamine lotion ทาผื่น

Chloramphenical eye ointment กรณีที่มีอาการทางตา

Antibiotic ถ้ามีการติดเชื้อ

ถ้าหายจากการแพ้ยาให้ยาวัณโรคขนาดต่ำทดสอบดูว่าแพ้ยาใด

ตับอักเสบ

หยุดยาถ้าต้องใช้ยาให้ใช้ SM, ETB และ Ciprofloxacin เมื่อสมรรถภาพคืนสู่ปกติ เริ่ม INH ขนาดต่ำแล้วตรวจดู LFT 1 สัปดาห์ ก่อนเริ่ม Rifampicin สมาคมอุรุเวชแนะนำสูตร 2HRE/7HR หลังตรวจตับคืนสู่ปกติ (เลี่ยงการใช้ RMP ร่วมกับ PZA)

INH : transaminase สูงได้เล็กน้อยไม่เกิน 3 เท่า 10-20% ลดลงเองได้ โดยไม่ต้องหยุดยา 1% เกิดตับอักเสบจริง กลไกเชื่อว่าเกิดจาก Hypersensitivity

Rifampicin : พบเป็นแบบ cholestatic หรือมี bilirubin สูงขึ้นเพียงอย่างเดียว กลไกการเกิดตับอักเสบไม่ทราบ บางครั้งกลับมาใข้ใหม่ก็ไม่เกิด

PZA : ตับอักเสบเกิดจากการให้ยาขนาดสูง สมรรภาพของต้บผิดปกติ

แนวทางปฏิบัติเมือให้ยาแล้วเกิดตับอักเสบ

INH+RMP+PZA แล้วเกิด LFT ผิดปกติ

1.Bilirubin สูงอย่างเดียวให้ยาต่อ ติดตาม LFT ทุก 1 สัปดาห์ หยุดยา Rifam ถ้า bilirubin ยังคงมีค่าสูง

2. Transaminase สูงมากกว่า 3 เท่า และมี jaundice

- ให้หยุดยาทุกชนิด ติดตาม LFT

- ให้ยา Streptomycin, Ethambutol, Ofloxacin ในรายที่เป็นวัณโรครุนแรง

- และให้ยากลับใหม่เมื่อ LFT ปกติ ต่อไป

เริ่มให้ INH full dose : ถ้ามี clinical hepatitis ให้หยุดยา INH, และให้สูตรที่ไม่มี INH เช่น SM, PZA, RMP, EMB

:ถ้าไม่มี hepatitis ให้ยาตัวเก่า HRZE

3. Transamine น้อยกว่า 3 เท่า

- ให้ยาต่อ ติดตาม LFT

- ถ้า enzyme ขึ้นเกินกว่า 3 เท่า หยุดยารักษาจนกว่าจะกลับสู่ปกติ

ป้จจัยที่ทำให้เกิดตับอักเสบ

- อายุมาก

- ตั้งครรภ์

- chronic alcoholism or chronic liver disease

- คนผอม ขาดอาหาร

- HIV positive

คำแนะนำผู้ป่วย ถ้ามีคลื่นใส้ อาเจียน ดีซ่าน ให้หยุดยาแล้วมาพบแพทย์ กรณีดื่มสุราให้หยุดดื่ม

อื่นๆ

- วิงเวียน มึนงง หูอื้อ หยุด streptomycin

- ตามัว ตาบอดสีแดงกับเขียว หยุด ETB และไม่ให้อีกเลยแม้ตามัวจะดีขึ้น

- คลื่นใส้อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหารให้กินยาหลังอาหาร

- ปวดท้องให้ยาลดกรด

- Peripheral neuropathy ตรวจว่าขนาด INH ถูกต้องหรือไม่ ให้ VitB6 100 mg /day จนอาการหายไป หลังจากนั้นให้ vitB6 10 mg/day

- ชารอบปากหรือบริเวณที่ฉีด streptomycin อาการนี้จะหายไปเอง

- Influenza-like มักเกิด 1-2 hrs หลังกิน Rifampicin มักมีอาการนาน 8 ชั่วโมง มักเกิดระหว่างเดือนที่ 3-6 ของการรักษามักจะหายไปเอง แนะนำ กิน Rifam เวลาเดียวกันทุกวัน หากมีอาการมากลดขนาดลง 150 mg เป็นเวลา 3-5 วัน

- หน้าแดงและผิวหนังคัน น้ำตาไหล อาจเกิดจากการกิน Rifam ช่วงเดือนแรกของการรักษาให้ CPM

- ปัสสาวะ น้ำตา เหงื่อเป็นสีแดง เกิดจากการกิน Rifam เป็นปกติ ให้ความรู้ผู้ป่วย