VTE Prevention

การป้องกันมีหลักการมุ่งไปที่กลไกการเกิดลิ่มเลือด 3 ชนิด ด้วยกัน ได้แก่

1.ป้องกันการคั่งองหลอดเลือดดำ
2.ลดการ แข็งตัวของเลือด
3.ป้องกันการบาดเจ็บหรือฉีกขาดของผนังที่บุด้านในของหลอดเลือดด า

วิธีการป้องกัน
1. การให้ยา (medication)
1.1 low dose heparin
- unfractionated heparin ขนาด 5,000 unit SC 2 hr before surgery
- then ฉีดเพิ่มเติมด้วยขนาดเดิมภายหลังการผ่าตัดทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมง

ซึ่งการป้องกันวิธีนี้ส่วนใหญ่ใช้ในการผ่าตัดช่องท้อง โดยเฉพาะผ่าตัดมะเร็งทางเดินอาหาร มะเร้งมดลูกและรังไข่ หรือมะเร็งเต้านมเป็นต้น
โดยพบว่า low dose heparin ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนลงได้มากจากร้อยละ 0.7 มาเป็น 0.1 และไม่ค่อยพบ ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกมากผิดปกติ แต่อาจพบ hematoma บริเวณแผลผ่าตัดได้มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป แต่ ภาวะแทรกซ้อนนี้ก็ไม่ได้เป็นปัญหาที่จะต้องรักษาแต่ประการใด
1.2 low molecular weight heparin (LMW heparin)
การใช้ยา LMW heparin ป้องกันการเกิด DVT เป็นวิธีที่แพร่หลาย ถึงแม้ว่ายังมีความแตกต่างกันในด้าน ขนาดของยาและระยะเวลาการให้ยา แต่โดยภาพรวมพบว่าการให้ยา LMW heparin มีประทิทธิภาพมากกว่าหรือ เท่ากับการใช้ low dose heparin และพบว่าภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกมากผิดปกติในกลุ่ม LMW heparin มี น้อยกว่ากลุ่มที่ใช้ low dose heparin เช่นกัน
1.3 warfarin
การใช้ยา warfarin ไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเล็กๆภายในหลอดเลือดดำได้ถึงแม้ว่าจะเริ่มใช้ก่อน การผ่าตัดก็ตาม เนื่องจากลิ่มเลือดจะเกิดขึ้นได้ทันทีในขณะผ่าตัด แต่กว่า warfarin จะออกฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของ เลือดได้นั้นต้องรอถึง 3 วัน แต่อย่างไรก็ตามการให้ยานี้จะช่วยลดการขยายตัวของลิ่มเลือดจนทำให้ไม่ลุกลามเป็น ปัญหาแทรกซ้อนที่สำคัญ จึงถือเป็นวิธีหนึ่งในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนนี้และยานี้ไม่ทำให้อุบัติการณ์ของการเกิด เลือดออกในขณะและภายหลังการผ่าตัดเพิ่มขึ้น
1.4 fondaparinux sodium ยานี้สามารถใช้ป้องกันการเกิด DVT ได้ โดยฉีดใต้ผิวหนังขนาด 2.5 mg โดยขนาดของยาไม่ขึ้นกับน้ าหนัก และมีภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดเลือดออกผิดปกติน้อยมาก จึงนิยมน ามาใช้ป้องกัน DVT ขณะผ่าตัด การให้ยาครั้ง แรกควรเริ่มภายหลังการผ่าตัดประมาณ 6-8 ชั่วโมง และห้ามใช้ยานี้แก่ผู้ป่วยที่เคยแพ้ยาและผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจ อักเสบจากเชื้อแบคทีเรียมาก่อน 

2. การใช้เครื่องบีบน่องเป็นระยะ ( intermittent calf compression)
การป้องกันวิธีนี้ท าได้โดยการใช้เตรื่องมือสูบลม (pneumatic machine) เข้าไปในผ้าพันขาให้เกิดการบีบน่องเป็นระยะ ช่วยเพิ่มการไหลเวียนใน venous system ให้กลับเข้าสู่หัวใจได้สะดวก อีกทั้งเพื่อหลีกเลี่ยงการคั่งของ venous system ในขณะ ผ่าตัดเป็นเวลานานๆ
วิธีนี้เป็นวิธีที่ปลอดภัยและใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดช้องท้อง ผ่าตัดหัวใจและผ่าตัดสมอง ส่วนการผ่าตัดเปลี่ยน ข้อสะโพก วิธีนี้จะช่วยป้องกันการเกิด thrombus เฉพาะบริเวณน่องเท่านั้น แต่ไม่สามารถป้องกันการเกิดลิ่มเลือดบริเวณต้นขา (proximal vein thrombosis) ได้ดีเท่าที่ควร
วิธีนี้ไม่ท าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกผิดปกติ จึงเหมาะสมในการผ่าตัดที่มีการเสียเลือดมาก แต่ไม่ค่อยสะดวก ในการใช้ป้องกันหลังการผ่าตัด และห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดแดงที่ขาตีบตัน เนื่องจากอาจท าให้เกิด limb ischemia ได้ 

3. การสวมถุงน่องประคองหลอดเลือดดำ (graduated compression stockings) วิธีนี้เป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อย แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอาจต้องใช้ร่วมกับการให้ยาด้วย โดยถุงน่อง ที่น ามาใช้ต้องเป็นถุงน่องที่ท าด้วยวัสดุที่มีความยืดหยุ่นอย่างดีและต้องเลือกขนาดที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละราย อย่างไรก็ตามยัง ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าวิธีนี้ช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิด pulmonary embolism ได้ 

เนื่องจากการให้ Pharmacologic prophylaxis นั้นมี risk of major bleeding เพราะฉะนั้นจึงมีการประเมินความ เสี่ยงส าหรับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันร่วมกับความเสี่ยงของการเกิด major bleeding โดยที่การประเมิน risk of VTE นั้นต้อง พิจารณาใน 2 ส่วนส าคัญ คือ Procedure-specific risk factors และ patient specific risk factors 

REF
ckphosp Prevention