Rheumatoid arthritis
Quick dx: ข้อนิ้วมืออักเสบ 3 ข้อขึ้นไป 2 ข้างเหมือนกัน ติดฝืดตอนเช้า RF+ RN +
Quick Rx :
Chloroquine: tab 250 mg 1t OD-1ปี->0.5 t od
Sulfasalazine(Salazopyrin): tab 500 mg 1-2 tab/day-->3-6 tab/day
ระวังจะดูดซึมไม่ดีถ้าให้ร่วมกับ board spectrum antibiotic, iron หรือ cholestylamine
Methotrexate: tab 2.5mg 1*3pc/d/wk or 1t M-W-F
โรคสงบ 2t/wk
รุนแรง 8-10t/wk
Rheumatoid Arthritis
RA เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของอวัยวะต่างๆ การอักเสบเริ่มจากข้อในส่วนของ synovial membranes และส่วนประกอบต่างๆของข้อ พบได้ทุกอายุ ช่วง 30-50 ปีพบบ่อยสุด หากเกิดในเด็กเรียกว่า juvenile RA เพศหญิงต่อเพศชาย 3.5:1 ประเทศไทยพบราว 0.3 ของประชากร
สาเหตุของโรค
อาจเกิดจาก พันธุกรรม ฮอร์โมน สิ่งแวดล้อมในเมือง เชื้อโรคบางชนิดเช่น EBV,herpes virus, rubella, mycoplasma และ mycobacteria เป็นต้น
พยาธิสภาพและพยาธิกำเนิด
บางท่านให้ความเห็นว่าเกิดจาก antibody ที่มีผลต่อเยื่อบุข้อและส่วนต่างๆของร่างกาย แต่จากการศึกษาเข้าใจว่าเกิดจากการกระตุ้นของ CD45RO+ T cells(memory T cell) ด้วย antigen และมีการหลั่ง cytokine มากมาย เช่น TNF-α และ IL-1 เป็นต้น ทำให้เกิด inflammation, proliferation และ degenerationตามมา การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุข้อจะมีลักษณะ hyperplasia และ hypertrophy
อาการและการวินิจฉัย
อาการส่วนใหญ่มักค่อยเป็นค่อยไป(60%) บางส่วนอาจมาด้วยเป็นมากทันที(10%) หรือปนกัน(20% กลุ่มนี้พบ อารร่วมทาง systemic มากกว่าแบบค่อยเป็นค่อยไป) การวินิจฉัยมีเกณฑ์จาก American Rheumatism Association พิจารณาจาก 4 ใน 7 criteria ดังนี้
1. ข้อติด ตอนเช้าหลังตื่นนอนมากกว่า 1 ชั่วโมง
(หากเป็นมากอาจถึง 4-8 ชั่วโมง ระยะเวลาที่ข้อฝืดแข็งจะสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค นำมาใช้ประเมินความรุนแรงได้)
2. ข้ออักเสบตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป
3. ข้ออักเสบที่มือจะเป็นที่ PIP,MCP หรือ wrist joint
4. ข้ออักเสบทั้งสองข้างเหมือนกัน (both wrist, symmetric PIP and MCP joints)
5. Rheumatoid factoid เป็นบวก
6. Rheumatoid nodules
7. Radiographic evidence of RA
สรุป
ตื่นนอน 1 ชั่วโมง ข้อต้น 3 ข้อ 2 ข้าง and 3 R
อาการอื่นที่พบร่วม รู้สึกครั่นเนื้อครั่นตัว เป็นไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ปวดกล้ามเนื้อ เอ็นอักเสบ และ bursitis
การตรวจร่างกาย
ลักษณะเฉพาะ เป็นหลายข้อ เหมือนกัน 2 ข้าง ข้อ DIP มักไม่เป็น
การอักเสบที่ตรวจพบดังนี้ edema, effusion, warmth, tenderness, decreased range of motion, หากเป็นมากจะพบ joint destruction, subcutaneous nodule, swan neck deformities(DIP jnt. flexion, PIP jnt. hyperextension), boutonniere deformities(PIP jnt. flexion, DIP jnt. hyperextension), ulnar deviation of finger(MCP joints) และ bursitis
อาจตรวจพบการอักเสบที่ต่างๆ ดังนี้
Cardiac - Carditis, pericarditis
Pulmonary - Pleuritis, intrapulmonary nodules, interstitial fibrosis
Hepatic - Hepatitis
Ocular -Scleritis, episcleritis, dryness of the eyes
Vascular - Vasculitis
Skin - Subcutaneous nodules, ulcers
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC : anemia ~ 80% ( เป็นชนิด normocytic normochromic anemia), อาจพบเกร็ดเลือดต่ำ
ESR : elevated ~ 90%
Serum RF : positive ~ 70%
ANA : present ~ 30%
Joint fluid analysis: มักพบ WBC 2,000-50,000/mm3 ไม่พบ crystal หรือ bacteria การตรวจนี้สำหรับวินิจฉัยแยกโรค เก้าท์หรือติดเชื้อในข้อ (ส่งตรวจ Gm strain, cell count, culture, glucose, protein etc.)
การแปลผล Rheumatoid factor
1. การตรวจ RA เป็นการตรวจหา antibody ต่อ Fc fragmant ของ IgG1 จาก serum ของผู้ป่วย
2. ผู้ป่วย RA ร้อยละ 40-70 จะให้ผลบวก titer สูง
3. ผู้ป่วย RA ที่มี RF ให้ผลบวก มักมีความรุนแรงโรคปานกลางถึงรุนแรง
4. ผู้ป่วย RA ถึงแม้ว่า RF ให้ผลลบ แต่มีอาการและอาการแสดงครบตามเกณฑ์ ยังให้การวินิจฉัยว่าเป็น RA ได้
5. Titer ของการตรวจ RF ไม่สามารถใช้ติดตามการดำเนินโรคได้
6. การตรวจ RF อาจให้ผลบวกในภาวะอื่นๆได้ เช่น
6.1 ผู้สูงอายุ
6.2 โรค connective tissue อื่นๆ เช่น SLE, scleroderma
6.3 โรคที่เกิดจากการติดเชื้อเรื้อรังทั้งจากไวรัสและแบคทีเรีย หรือ parasite เช่น วัณโรค ตับอักเสบจากเขื้อไวรัส
6.4 โรคมะเร็ง เช่น multiple myeloma, leukemia
ในภาวะเหล่านี้การตรวจ RF ที่ให้ผลบวกมักเป็น titer ต่ำๆ
การตรวจทางรังสีวิทยา
Radiography
Joints : พบได้ในระยะหลัง ลักษณะเฉพาะที่พบ bony erosions, cysts, osteopenia, joint space swelling, calcifications, narrowed joint space, deformities, separations, and fractures.
Cervical spine: พบบ่อยที่สุดบริเวณ C-spine ส่วนบนทำให้เกิด laxity และ มีการทำลาย ligaments ทำให้เกิกด instability ร่วมกับ frank subluxation และ cord damage.
CT,MRI : for cord compression
การรักษา
ในปัจจุบัน เน้น การให้ยาที่ต้านรูมาติซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคเร็วขึ้น(DMARDs) ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยโรคได้ โดยพิจารณาถึงความรุนแรงของโรค เพื่อควบคุมการอักเสบของข้อให้เร็วที่สุด ลดความเสียหายของข้อที่จะเกิดขึ้นในอนาคต
กลยุทธการรักษาอยู่ที่การประเมินความรุนแรงของโรคเป็นสำคัญ โดยอาศัย อาการปวด จำนวนข้อที่อักเสบ การทำงานของข้อ การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอ็กซเรย์
DMARMs (disease modifying antirheumatic drugs)
กลุ่มนี้ออกฤทธ์ช้าต้องใช้เวลาเป็นสับดาห์เป็นเดือน บางคนเรียก slow-acting antirheumatic drugs(SAARDs)
ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค ที่ควรพิจารณาใช้ในอันดับแรก
DMARDs
Sulfasalazine(Salazopyrin(r))
หลักการรักษา โรคในกลุ่มรูมาติสซั่ม
· ควร consult rheumatologist ก่อนใช้ยานี้
ยาออกฤทธิ์เต็มที่ 3-6 เดือน
Chloroquine: เริ่ม 250 mg/day หลังใช้ 1 ปี ลดยาลงเหลือ 125 mg/day
tab 250 mg 1t OD-->0.5 t od
Hydrocychloroquine:เริ่ม 400mg/day หลังใช้ 1 ปี ลดยาลงเหลือ 200 mg/day
Sulfasalazine(Salazopyrin):
เริ่ม 0.5-1 gm/day then เพิ่มสัปดาห์ละ 0.5 gm/day จนได้ผล ขนาดยาที่ใช้ 1.5-3gm/day
tab 500 mg 1-2 tab/day-->3-6 tab/day
ระวังจะดูดซึมไม่ดีถ้าให้ร่วมกับ board spectrum antibiotic, iron หรือ cholestylamine
Methotrexate: 5-10 mg/wk t2.5 mg วิธีให้ 1x3pc/day/wk หรือ 1t/day จ.พ.ศ.
เมื่อโรคสงบปรับลดเหลือ 5mg/wk
ถ้าโรครุนแรงขึ้นปรับได้ถึง 20-25mg/วัน ระวังถ้าให้ร่วมกับNSAIDsต้องดูให้ดีเนื่องจากทำให้ผลข้างเคียงมากขึ้น
tab 2.5mg 1*3pc/d/wk or 1t M-W-F
โรคสงบ 2t/wk
รุนแรง 8-10t/day
ข้อบ่งใช้ DMARMs
1. ได้ NSAIDs 1-3 เดือนแล้วได้ผลไม่เป็นที่พอใจ
2. โรครุนแรง มีข้ออักเสบมาก มีการเปลี่ยนแปลงของข้อเร็ว
3. มี Extraarticular manifestation
ยา DMARMs อื่นๆ เช่น D-penicillamine, gold-salt, azathiopine, cyclophosphamide, cyclosporin, chlorambusil เป็นต้น
กลยุทธการใช้ DMARMs
1. Parallel approach : ให้ 2 ชนิดพร้อมกันตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยโรคและให้ไปตลอด
2. Step-up approach: 1 ชนิดในระยะแรก เมื่อไม่สามารถควบคุมให้เพิ่มอีกชนิดเข้าไป
3. Step-down approach: ใช้ 2 หรือมากกว่าตั้งแต่แรก เมื่ออาการดีแล้วลดทีละชนิด
4. Step-down bridge approach: ใช้หลายชนิดร่วมกับ corticosteroids เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ได้เร็ว
เมื่อโรคสงบแล้วหยุดใข้ steroid
การใช้ DMARDs หลายชนิดมักใช้ MTX,sulfasalazine, chloroquine และ hydroxychloroquine ร่วมกัน
ยาอื่น ๆ
NSAIDS :
ยับยั้งการสร้าง prostaglandin โดยเป็น cyclooxygenase2(COX-2) inhibitor
ลดการอักเสบแต่ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยป้องกันการทำลายของข้อในระยะยาว
หรือช่วยการเปลี่ยนแปลงการดำเนินของโรค มักเริ่มใช้ 4-6 สัปดาห์
ระวังภาวะแทรกซ้อน เลือดออกทางเดินอาหาร ปวดท้อง ถ่ายดำ ไตวาย
ต้องติดตาม Hct, stool occult blood, BUN,CR, LFT
ในผู้มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ใช้ steroid ร่วม, ผู้สูงอายุ , สูบบุหรี่ เป็นต้น อาจเลือกใช้ COX2 selective inhibitor
Corticosteroids :
การใช้ยังถกเถียงกันอยู่เนื่องจากมีข้อดีและข้อเสียร่วมกัน ข้อดีลดการเปลี่ยนแปลงของกระดูกได้ดีกว่าการไม่ใช้
แต่มีข้อเสียมากคือ ติดเชื้อ โรคกระเพาะ กระดูกพรุน อายุสั้น จึงควรดู indication ที่ควรใช้คือ
Vasculitis ที่มาด้วย mononeuritis multiplex, rapidly progressive pulmonary interstitial fibrosis, หลอดเลือดหัวใจอักเสบ โรคที่มีอาการทั่วร่างกายและอาการรุนแรง
ใช้ในช่วงที่รอ DMARD ออกฤทธิ์ และ NSAID ยังไม่สามารถควบคุมอาการได้
Dose : Prednisolone 5-7.5 mg/day
(Prednisolone tab 5 mg 1-1.5 tab OD)
Intraarticular injection สำหรับในรายที่ใช้ยา NSAIDs และ DMARM อย่างเหมาะสมแล้วยังมีข้ออักเสบอีก 1-2 ข้อ
การติดตามผลการรักษา
ประเมินอาการความรุนแรงและการลุกลามของโรคทุกเดือน
ESR q 3 mth,
X-ray q 1 year
หากอาการดีขึ้นพิจารณาลดยา NSAIDS ก่อน ลดยา DMARDs
การประเมินความรุนแรง
ดูจากสิ่งต่างๆ ต่อไปนี้
ประวัติอาการ ความรุนแรงของอาการปวด ระยะเวลาข้อฝืดตึงในตอนเช้า อาการเพลียในช่วงบ่ายหรือเย็น สมรรถภาพการทำงานของข้อ
การตรวจร่างกาย จำนวนและตำแหน่งของข้อที่มีการอักเสบ การตรวจการเคลื่อนไหวของข้อและความผิดรูป อาการแสดงทางระบบอื่นๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ESR CBC RF Cr LFT(เฉพาะในกรณีที่ให้ยา metrotrexate)
การตรวจทางรังสี
ข้อบ่งชี้ของโรคที่มีความรุนแรงมาก
จำนวนข้ออักเสบมากกว่า 20 ข้อ(ในระยะเริ่มแรกของการวินิจฉัย)หรือมีข้อใหญ่อักเสบเช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก
ค่า RF เป็นบวกและมีระดับสูงมาก
ภาพรังสีพบการทำลายกระดูกและข้อ
ผู้ป่วยสูญเสียสมรรถภาพการใช้งานของข้ออย่างมาก
การวินิจฉัยแยกโรค
1. SLE และ connective tissue disease
1.1 อาการนอกจากข้ออักเสบ เช่น ผื่นที่หน้า แผลในปาก ผื่นแพ้แสง ผมร่วง บวม อาการทางประสาท ฯลฯ
1.2 ตรวจร่างกาย เช่น malar rash, oral ulcer at palate
1.3 ANA ให้ผลบวก เข้าได้กับโรค SLE เช่น มี ANA pattern มากกว่า 1 แบบ โดยมี peripheral pattern ร่วมด้วย (ในผู้ป่วย RA อาจให้ผลบวกได้แต่มักเป็น pattern ที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น speckle pattern titier ต่ำๆ โดยไม่มี peripheral pattern
1.4 Specific antibody ให้ผลบวก เช่น anti-dsDNA, anti-Sm เป็นต้น
2. SNSA(SpA)
2.1 ผู้ป่วยมักเป็นเพศชาย
2.2 มีอาการปวดบวมข้อใหญ่ๆ โดยเฉพาะข้อของขาทั้ง 2 ข้าง เช่น ข้อเข่า ข้อเท้า เด่นกว่า ข้อมือ ข้อนิ้ว
2.3 ข้อที่ปวดบวมมักไม่เท่ากันระหว่างซ้ายและขวา
2.4 อาจมีอาการเส้นเอ็นอักเสบหรืออาการ enthesitis ซึ่งเป็นอาการอักเสบบริเวณเส้นเอ็นที่เกาะกับกระดูกร่วมด้วย
2.5 อาจมีอาการตาอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ หรือสำไส้อักเสบร่วมด้วย
3. Crystal-induced arthropathy
3.1 มักเกิดในผู้สูงอายุ
3.2 มีข้อปวดบวมอักเสบ เริ่มจากข้อเดียว
3.3 มักเกิดกับข้อบริเวณเท้าหรือขา เช่น ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า ข้อเข่า
3.4 อาการปวดบวมอักเสบของข้อจะเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน รุนแรง และมักจะเป็นแบบเป็นๆ หายๆ
3.5 ในระยะแรก อาการอักเสบของข้ออาจหายได้เองภายในเวลา 1-2 วัน
3.6 ส่วนมากมีระดับกรดยูริคในเลือดสูง
4. Osteoarthtitis
4.1 มักเกิดในคนสูงอายุ
4.2 มักเกิดในผู้ที่มีน้ำหนักตัวมาก
4.3 ข้อที่ปวดหรืออักเสบมักเป็นข้อใหญ่ๆ ที่ต้องรับน้ำหนักตัวของผู้ป่วยมาก เช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก
4.4 ในระยะแรก อาการปวดมักสัมพันธ์กับการใช้งานข้อมาก เช่น เดินมาก ยืนมากหรือเดินลงบันไดมาก
4.5 ถ้าเกิดกับข้อนิ้วมือมักเป็นข้อปลายนิ้วมือ (DIP joint) มากกว่าข้อโคนนิ้วมือหรือข้อกลางนิ้วมือ
4.6 X-ray ของข้อที่มีอาการ เช่น ข้อเข่า จะพบ joint space narrowing เพียง compartment เดียว โดยมากมักเป็น medial compartment ร่วมกับมี osteophyte แต่สำหรับโรค RA มักจะแคบทั้ง medial และ lateral compartment พอๆกัน
4.7 ในกรณีที่เป็น X-ray hand ผู้ป่วยโรค OA จะมี joint space narrowing บริเวณ DIP joint ร่วมกับ osteophyte โดยไม่มี erosion ส่วนในผู้ป่วยโรค RA จะมี juxtaarticular osteoporpsis และมี joint space narrowing ของ joint บริเวณ carpal bones, MCP และ PIP joint มากกว่า
5. Other chronic arthritis
5.1 มักมีอาการปวดบวมข้อใหญ่ๆ ข้อเดียว เช่น ข้อเท้า หรือข้อที่มี chronic infection
5.2 อาการปวดบวมข้อมักเป็นเรื้อรัง แต่ไม่รุนแรง
5.3 ในกรณีที่เกิดจาก malignancy มักมีอาการทางระบบที่เป็นมะเร็งเด่น หรือมีอาการทั่งไป เช่น เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ผอมลง น้ำหนักลด เด่นกว่าอาการทางข้อ
***หยุดยาเมื่อไร
***Remission หรือยัง