04 การรักษา

การรักษา

การเลือกใช้ยาต้านจุลชีพนั้นขึ้นกับ ตำแหน่งการติดเชื้อ ความรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนและระยะเวลา ของการรักษา และยังขึ้นกับความสามารถของยาในการกำจัดเชื้อ ระดับยาที่ถูกขับออกมาในปัสสาวะ และผลข้างเคียงต่างๆ

ในภาวะ uncomplicated UTI จะเน้นที่การรักษาระดับ ยาในปัสสาวะให้อยู่ในระดับสูงเกินระดับ MIC (minimum inhibitory concentration) อยู่เป็นเวลานาน13 และควรเลือกยาที่ท�าลายเชื้อ aerobic gram–negative rods จาก fecal และ vaginal flora เช่น trimethoprim-sulfamethoxazole และ fluoroquinolones หาก ให้ยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมกว้างเกินไปอาจจะท�าให้เกิดการติดเชื้อซ�้า ได้ง่ายขึ้น ส่วนในการรักษา upper UTI นั้นเน้นที่การรักษาระดับ ของยาใน medulla ให้สูง และ ควรก�าจัดปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น นิ่วหรือการอุดตันที่พบร่วมด้วย

หลังให้การรักษา ควรมีการตรวจติดตามเสมอ และควรค�านึง ถึงเชื้อดื้อยาในกลุ่ม ที่มี การติดเชื้อกลับเป็นซ�้า มีการใส่ เครื่องมือ ต่างๆ หรือเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล

Uncomplicated UTI

แบ่งการรักษา uncomplicated UTI ออกได้เป็น

1. Acute uncomplicated cystitis14 อาการมักเกิดขึ้นทันทีทันใด โดยที่ไม่มีความผิดปกติของ ทางเดินปัสสาวะร่วมด้วย ในกรณีนี้ ไม่จำเป็นต้องส่งปัสสาวะเพาะเชื้อ เนื่องจากร้อยละ 90-95 เกิดจากเชื้อ E.coli, S.saprophyticus ดังนั้นหลังจากตรวจปัสสาวะพบเชื้อแบคทีเรียหรือเม็ดเลือดขาว มากกว่าปกติ ให้เริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางปากแบบ short course ได้เลย หากไม่มีข้อห้ามของ short course therapy อัน ได้แก่ UTI ในเพศชาย, overt pyelonephritis, ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือสงสัยว่าดื้อต่อยาปฏิชีวนะ

จากข้อแนะนำของ Infectious Disease Society of America (IDSA) ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ cotrimoxazole (TMP/ SMX) โดยให้เป็นระยะเวลา 3 วัน หรือ fluoroquinolone (norfloxacin, ciprofloxacin หรือ levofloxacin) สำหรับ nitrofurantoin ควรให้ นาน 7 วัน โดยจะมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียกรัมลบที่ไม่ใช่ E.coli ได้ไม่ดีเท่า fluoroquinolone หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole และไม่ได้ผลต่อเชื้อ Proteus mirabilis และ pseudomonas species ห้ามใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี renal insufficiency (creatinine clearance น้อยกว่า 40 มล./นาที)

การให้ยา single dose เช่น fosfomycin มีประสิทธิภาพ ใกล้เคียงกับ fluoroquinolone แต่จะไม่สามารถครอบคลุมเชื้อ Pseudomonas aeruginosa, S.saprophyticus และ Acinobacter Spp. ได้

หลังได้รับการรักษา โดยทั่วไป ร้อยละ 54 อาการจะดีขึ้น ภายใน 6 ชั่วโมง.และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 87 และ 97 จะดีขึ้นใน 24 และ 48 ชั่วโมงตามลำดับ

IDSA guidelines15 ยังแนะนำให้ใช้ TMP/SMX ระยะเวลา 3 วัน เป็นตัวแรกสำหรับการรักษา acute uncomplicated cystitis แต่ในกรณีที่เชื้อ E.Coli ดื้อต่อ TMP/SMX เกินร้อยละ 20 ควร เลือกใช้ยาอื่น เช่น nitrofurantoin หรือยาในกลุ่ม fluoroquinolones นาน 3 วัน สำหรับยาในกลุ่ม fluoroquinilone นั้น ไม่ควรเลือกใช้ยา moxifloxacin เพราะระดับยาในปัสสาวะค่อนข้างต่ำ16 และไม่ควร เลือกใช้ยาในกลุ่ม beta –lactam เช่น amoxycillin หรือ ampicillin เพราะมีอุบัติการณ์ของการดื้อยาสูง ส่วนยา cephalosposins จะได้ ผลดีต่อเชื้อแบคทีเรียในกลุ่ม enterobacteriaceae แต่อาจไม่ได้ผล ดีต่อ staphylococc

ถ้าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ enterococci ให้ใช้ยาฉีด ampicillin 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง หรือ amoxicillin 500 มก. รับประทานทุก 8 ชั่วโมง ในกรณีนี้ควรให้ยานาน 7-14 วัน ขึ้นอยู่กับความรุนแรง และ หลังจากการรักษาแล้ว ไม่จำเป็นต้องเพาะเชื้อซ้ำ ถ้าไม่ได้เป็นผู้ป่วยที่ ตั้งครรภ์และแข็งแรงดี ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรจะตอบสนองต่อยาภายใน 72 ชั่วโมง ถ้าไม่ดีขึ้นควรส่งตรวจปัสสาวะเพาะเชื้อซ้ำและตรวจทาง รังสีวิทยาเพิ่มเติม

nstjournal.org/downloads/ปีที่%2017%20ฉบับที่%203%20(ก.ค.-ก.ย.54).pdf