Pulmonary embolism
EKG ใน Pulmonary embolilsm
1. sinus tachycardia
2. S1Q3T3 (ได้แก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III)
ดูที่
lead I มี deep S-wave [ปกติ Lead I ไม่มี S wave]
lead III มี Q-wave และ T-inversion
พบได้ไม่บ่อย แต่มีความจ าเพาะค่อนข้างมาก
3. อาจพบมี T-inversion ใน leads V1 -V3 ได้ และ
right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่า หัวใจห้องล่างขวาทำงานผิดปกติ(right ventricular dysfunction)
(ปกติ II-III-avf,v1-v3 Tจะหัวตั้ง)
หัวข้ออื่น
D-Dimer กับ PE
Lab เพื่อหาสาเหตุ
ผู้หญิง 44 ปี ประวัติกินยาคุม
Lead I พบ S wave
Lead III พบ Q wave, Inverted T
ผู้ชาย. 54 ปี แน่นหน้าอก มีประวัติ malignancy
Large PE
EKG สามารถใช้แยกภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบได้.
สำหรับภาวะ large pulmonary embolism นั้นจะพบลักษณะของ
1.pulmonary hypertension และ
2. right ventricular strain
โดยอาจมี right bundle branch block, T-wave inversion ใน leads V1-4 , หรือ S1Q3T3 pattern.
ภาพที่ 2 จาก https://www.doctor.or.th/clinic/detail/8093
Pulmonary Embolism
คือภาวะแทรกซ้อน ที่เกิดจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ
หลุดเข้าไปอุดหลอดเลือดในปอด
สาเหตุที่มาของ emboli
มักมาจากที่ขา เข้า IVC ผ่าน rt venticle เข้าไปที่ pulmonary artery สู่ปอดได้
ปัจจัยเสี่ยง
1.Hereditary factors
ภาวะขาด antithrombin
ภาวะขาด protein C
ภาวะขาด protein S
Factor V Leiden
Activated protein C resistance ที่ไม่มี factor V Leiden
Prothrombin gene mutation
Dysfibrinogenemia
ภาวะขาด plasminogen
2.Acquired Factors
หลังการผ่าตัดใหญ่ การไม่เคลื่อนไหว นอนนั่งนานๆ
กินยาคุม โรคมะเร็ง
อายุมาก ตั้งครรภ์-หลังคลอด อ้วน
การบาดเจ็บ การเจ็บป่วยเฉียบพลัน
บางเจ็บไขสันหลัง
โรค polycythemia vera
Antiphospholipid antibody syndrome \
การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน
เฮปาริน
การรักษาให้ยาเคมีบ าบัด
การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง
ใส่อุปกรณ์ที่ให้อยู่นิ่ง (immobilizer) หรือเฝื อก
อาการ
หอบเหนื่อยกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก มีpleuritic pain
บางราย หน้ามืดเป็นลม หมดสติิ
บางรายพบน้อย ไอเป็นเลือดเนื่องจากเนื้อปอดตาย
ตรวจร่างกาย
hypoxemia, tachypnea|
elevated jugular venous pressure
ฟังปอดได้ปกติ แต่อาจมี wheezing ,pleural rub ได้
50% ผู้ป่วยไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่มาก
massive PE : ตัวเย็น ความดันต่ำ shock มี cyanosis
การวินิจฉัย ต้องสงสัยให้ได้ก่อน
ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบเฉียบพลัน ถ้าเป็นหญิงมีประวัติกินยาคุมกำเนิด
Chest exam: ไม่พบเสียงผิดปกติ
O2 sat drop
EKG อาจพบลักษณะที่หัวใจด้านขวาทำงานหนัก : Rt axis deviation, rt bundle brach block...
CXR ปกติ แต่ส่วนใหญ่มักพบความผืดปกติ
ผู้ป่วยต้องสงสัย : อาการขาน่องบวม ปวด ข้างใดข้างหนึ่ง อาจมีการปวดแดงร้อนหากเส้นเลือดอักเสบ
หรือมีลักษณะ Deep vain thrombosis
EKG :
1. sinus tachycardia
2. S1Q3T3 (ได้แก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III)
ดูที่
lead I มี deep S-wave [ปกติ Lead I ไม่มี S wave]
lead III มี Q-wave และ T-inversion
พบได้ไม่บ่อย แต่มีความจ าเพาะค่อนข้างมาก
3. อาจพบมี T-inversion ใน leads V1 -V3 ได้ และ
right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่า หัวใจห้องล่างขวาทำงานผิดปกติ(right ventricular dysfunction)
Aterial blood gas พบผิดปกติ 20%
Hypoxia + hypocapnia
Respiratory alkalosis และ
Wide A-a gradient(alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง )
ฺBiomarkers
D-dimer positive
จากการที่ fibrin ถูกย่อยโดย plasmin
ถ้าปกติไม่น่าใช่ ถ้าปกติก็มีได้อีกหลายโรค เช่น MI sepsis pneumonia มะเร็ง ตั้งครรภ์T2-3 หลังการผ่าตัด เป็นต้น
ส่งตรวจ
V/Q scan : ventilation perfusion scan
CTA แม่นยากว่า โดยเฉพาะลิ่มเลือดที่ขั้วปอด หรือ subsegment ที่จะเห็นชัดเจน
การส่งตรวจเพื่อช่วยวินิจฉัย
1.CXR. EKG
2.D-Dimer ,ABG
3.CT chest
R/o MI Trop-T
prognosis
อัตราตาย 30% ส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย
หากวินิจฉัยถูกต้อง และ รักษาทันท่วงทีลดอัตราตายได้ 2-8 %
Wells scoring systems
ที่ใช้บ่อยๆในการบอกความน่าจะเป็นทางคลินิก (pretest probability) ส าหรับ PE
ลักษณะอาการทางคลินิก
• อาการเข้าได้กับ DVT 3
• การวินิจฉัยอื่นๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยกว่า PE 3
• อัตราการเต้นหัวใจ >100 ครั้ง/นาที 1.5
• ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา 1.5
• ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT 1.5
• มีอาการไอเป็นเลือด 1
• โรคมะเร็ง (กำลังรักษาอยู่ หรือภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี้) 1
โอกาสที่จะเป็นโรคลิมเลืดอุดกั้นในปอด (PE)
สูง ถ้าคะแนน >6
ปานกลาง ถ้าคะแนน 2-6
น้อย ถ้าคะแนน <2
การรักษา
ให้ยาละลายลิ่มเลือด
หากมีข้อห้ามให้ใส่ IVC filter
แล้วให้ยาต้านลิ่มเลือดเมื่อปลอดภัย และ พิจารณาเอา IVC filter ออก
ผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (surgical embolectomy)
เมื่อมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่
1) ผู้ป่วยมีอาการช็อก
2) มีข้อห้าม (contraindications) ในการให้ยาละลายลิ่มเลือด
3) ในกรณี chronic pulmonary embolism ที่มีความดันในปอด (pulmonary hypertension) ที่สูง มาก
ref.
http://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicinebook1/Pulmonary%20embolism%20%E0%B8%AD%20%E0%B8%97%E0%B8%A8%E0%B8%9E%E0%B8%A5.pdf
https://www.doctor.or.th/clinic/detail/8093