Herpes zoster

Herpes zoster หรือ Shingles

มักพบในคนที่เคยเป็นอีสุกอีใสมาก่อน

Herpes zoster มาจากภาษากรีก Herpes = เลื้อย/คลาน, Zoster = คล้ายเข็มขัด

สาเหตุ

เกิดจาก Reactivation ของเชื้อ Varicella zoster virus เชื้อเดียวกับอีสุกอีใส

ที่หายแล้วมีเชื้อหลบซ่อนในปมประสาท

ของ sensory dorsal root ganglion

เชื้อ

Varicella zoster virus ทำให้เกิดโรคได้ 2 แบบ อีสุกอีไส กับ โรคงูสวัด

เป็น doucle strand DNA virus

ปัญหาสำคัญ VS การให้วัคซีน

ผู้สูงอายุ 60-90 ปี จะพบว่ามีโอกาสเป็นโรคมี reactivation ประมาณ 30 %

หากเป็นแล้วจะทรมาน รวมถึงมีอาการปวดแสบมากจากการปวดปลายประสาท มากกว่าในเด็ก

จึงมีการแนะนำให้วัคซีนในผู้สูงอายุ เพื่อไม่ให้เชื้อเกิด reactivation ขึ้นมาได้

แต่ dose สูงกว่าการให้ chiken pox ในเด็กประมาณ 2 เท่า

อุบัติการณ์

พบทุกช่วงอายุ พบมากในผู้ที่อายุ>50ปี

พบมากขึ้นตามอายุ เนื่องจาก cell-mediated immunity ลดลง

อัตราป่วยสูงสุดอยู่ที่อายุมากกว่า 65 ปี รองลงไป ลดลงตามอายุ

กุมารแพทย์ พบโรคงูสวัดน้อยกว่าแพทย์สาขาอื่น เพราสัมผัสกับเด็กอีสุกอีใสบ่อย ได้รับเชื้อไปกระตุ้น cell-mediated immunity ช่วยป้องกันการเกิดโรคงูสวัด

การติดต่อ

***หากไม่เคยเป็นอีสุกอีไส การสัมผัสผื่นตุ่มงูสวัด จะเป็นอีสุกอีไส***

ติดทางอากาศกับสัมผัส

ปัจจัยกระตุ้น/เสี่ยง

1.ภูมิต้านทานลดลง ร่างกายอ่อนแอจากโรค กินยากดภูมิ ปลูกถ่ายอวัยวะ โรคไต ปอดเรื้อรัง...

2.อายุมากยิ่งเป็นง่าย

อาการ

เริ่มด้วยปวดอย่างแรงตามผิวหนังที่เส้นประสาทนั้นๆมาเลี้ยง คันแสบร้อน หรือแตะเจ็บปวดแรงกว่าปกติ

มักมีอาการปวด 2-3 วัน ในที่ก่อนผื่นขึ้น หรือ มีอาการคล้ายไข้หวัดนำมาก่อน เช่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย ปวดท้อง อ่อนเพลีย

ลักษณะผื่น

มักเป็นข้างใดข้างหนึ่งของร่างกาย

เริ่มผื่นแดง กลายเป็นตุ่มพองใน1-2วัน น้ำใส-เหลือง-เลือด-สะเก็ด-ดำ ลอกหลุดไป 2-3 สัปดาห์

ปวด 2-3 วัน เริ่มผื่นแดงๆก่อน12-24 ชั่วโมง เป็นกลุ่มตุ่มน้ำใส 3-4 วัน เป็นตุ่มหนองน้ำขุ่น บุ๋มตะสะเก็ดใน 3 สัปดาห์ อาจมีต่อมน้ำเหลืองใกล้โตด้วย

(ปวด 2-3 วัน Macule-papule-vesicle 3-5 วัน หาย10-15 วัน)

ตำแหน่ง

ที่พบบ่อย midthoracic-upper lumbar dermatome

รองมา CN-V แขนง ophthalmic(มีอีก 3 แขนง frontal, lacrimal, nasociliary)

Nasocillary หากเกิดที่เส้นนี้ พบตุ่มน้ำที่ปลาย-ข้างจมูก เรียก Hutchinson’s sign อาจมีปัญหา keratitis, ophthalmic neuritis, ureitis, corneal ulcer ให้ส่งพบจักษุแพทย์

Facial nerve หรือ auditory nerve : มักมี tinnitus, hearing loss, N/V, vertigo, nystagmus, ลิ้น anteroir2/3 ไม่รู้รส กล้ามเนื้อใบหน้าแฟบลง อัมพาตอ่อนแรง อาจพบ zoster oticus ตุ่มน้ำที่ใบหู ช่องหู

CN8 : hearing loss, vertigo

Ramsay Hunt syndrome sine herpete : งูสวัดไม่มีผื่น เป็นที่ geniculate ganglion

Postherpetic neuralgia

ปวดที่ผิวหนัง ขยับ จับ ลูบ อยู่เฉยๆ รู้สึกผิดปกติที่ผิวหนังตลอด ปวดมาก

ปวดนาน มักนับที่ 30 วัน ขึ้นไป

มักเกิดในคนที่เป็นผื่นๆเยอะๆ ตุ่มน้ำใหญ่ๆ ผู้สูงอายุ ผู้มีภูมิบกพร่อง

PHN Rx: tramal , NSAIDs, paracet, TCA, duloxetine

First choice: gabapentic 100-600 mg *3 pc

อื่นๆ carbamazepine ได้ผลดี ใน trigeminal neuralgia ที่ปวดแบบ lancinating pain ปวดเสียดแทง

การวินิจฉัย

กรณีไม่ชัดเจน ส่ง Tzanck smear ที่ฐานตุ่ม พบ multinucleated giants cells

การรักษา

A. antiviral drug:

ระยะเวลา ให้ยาภายใน 3 วัน *** เพื่อป้องกันไม่ให้เกิน post herpetic neuralgia ***

“รักษาใน 72 ชั่วโมง หลังจากผื่นแดงขึ้น

ผล ลดจำนวนตุ่มน้ำ ลดอาการปวดหลังเป็น”

ยิ่งอายุมากยิ่งปวดมากรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะอายุ 50 ปีขึ้นไป

การให้ใน 3 วัน ลดความรุนแรง ลดตุ่มน้ำใหม่ ช่วยให้หายเร็วขึ้น ลดระยะเวลาปวดหลังเป็นให้สั้นลง

ยาทาไม่ได้ผลต้องกินเท่านั้น

ใน Im host หากมากกว่า 2 dermatome ให้ด้วย

หลักการให้ยา

-ให้กรณีอายุมากกว่า 50 ปี

-Trigeminal zoster

-กรณีเกิน 72 ชั่วโมง เฉพาะกรณีที่มีตุ่มน้ำใหม่ขึ้น

ขนาดยา

1.Chicken pox : สุกใส กิน 4 เวลา 5 วัน ควรให้ภายใน 48 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้น

Acyclovir. 800mg sig. 1x 4 5 วัน

2.Herpes zoster : งูสวัดกิน 5 เวลา 7 วัน ควรให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้น

Acyclovir. 800mg sig. 1x5 7 วัน

ยาอื่น

-valacyclovir 500 mg 2t tid pc*7d

-famciclovir 500 mg 1t tid pc * 7d

ยา 2 ตัวนี้ดูดซึมได้ดีกว่า acyclovir กำจัดเชื้อได้เร็วกว่า ผื่นหายเร็วกว่า ลดปวดได้ดี

กรณี immunocompromised host

Acyclovir 500mg/m² หรือ 10mg/kg q 8 hr drip 1 hr

Monitor BUN,Cr และดื่มน้ำมากๆ

B.ประคับประคอง ทำแผล ยาแก้ปวด ยาแก้คัน : opioids, gabapentine, TCA

Prognosis

มักหายใน 2-3 สัปดาห์ มักไม่ค่อยเป็นซ้ำ

HS vs preg: อาจไปสู่ทารกในครรภ์ เกิด ความพิการแต่กำเนิดได้

HS vs immunocompromised: อาจเป็นแบบแพร่กระจาย เข้าสมอง ปอด ตับได้

-มะเร็ง ปลูกถ่ายอวัยวะ อาการจะรุนแรงทำให้เกิด viremia, cerebritis ได้ : ให้ IV acyclovir 7-10วัน

-กินสเตียรอยด์ ยาเคมีต่ำๆ HIV ไม่รุนแรง : ให้ oral acyclovir, famiclovir หรือ valacyclovir 7-10 วัน

HS vs eye: หากพบที่จมูก ต้องดูที่ตาด้วย ทำให้กระจกตาอักเสบได้ ม่านตาอักเสบ ต้อหิน ประสาทตาอักเสบได้

HS vs Pain:ปวดเรื้อรังในตำแหน่งที่เป็นได้ ปวดแบบ? รักษา?

Ref.

http://haamor.com/th/%E0%B8%87%E0%B8%B9%E0%B8%AA%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%94/

https://sites.google.com/site/drugnoter/acyclov

https://sites.google.com/site/pediatricnote/herpes-zoster