Low back pain

low back pain

LBP Approach

ปวดหลังส่วนล่าง คือ ปวด/ตึง/แข็งหลัง ตำแหน่งขอบล่างซี่โครงถึงขอบล่างแก้มก้น +- ปวดร้าวไปขา

แบ่งตามระยะเวลา : Acute 6 wk<Subacute>Chronic 3 mo.

คำถามง่าย

ฉับพลัน(อุบัติเหตุ การทำงาน)หรือ โรคเรื้อรัง

1.อายุมากน้อย ดูโรคตามวัย > อายุมาก spinal stenosis , spondylosis ไม่มาก HPN

2.ปวดร้าวไปขาไหม > กดทับเส้นประสาท HPN , spinal stenosis etc.

3.ปวดข้อติดฝืดมากตอนเช้า ทำงานดีขึ้่น > กลุ่มโรค rheumatoต่างๆ RA, SNSA...

4.ลักษณะการทำงาน อุบัติเหตุ เริ่มปวดอย่างไร

5.ปวดกระเบนเหน็บ ปวดตามเอ็นยึดต่างๆ >SNSA(ankylosing spon, Reiter spon, psoriatic spon...)

สัญญานอันตราย ที่ควรส่ง เอกซเรย์ LS-spine: AP,Lateral,Oblique

ll- Age < 20 years or > 55 or 50 years

ll- Rest pain, Thoracic pain

ll- Neurological deficit

ll- Generally unwell, weight loss, History of cancer

ll- Major trauma

ll- Structural spinal deformity

ll- High erythrocyte sedimentation rate (> 20 mm/hr)

สาเหตุหลักๆ

-เอ็นและกล้ามเนื้อ

-intervertebral disc : herniated disc

-facet joint เสื่อม

-spinal stenosis

-scoliosis, spondylolithiasis

อื่นๆ

-trauma ถามประวัติ

-malignancy ถามประวัติ อาการอื่นๆ โรคประจำตัว

-pyogenic ,TB osteomyelitis ถามประวัติ ตรวจXrayปอด ไข้ ไอ

-Rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy(AS,RA,PA,IBD) ถามประวัติ

โรคที่พบบ่อย อาการ

1.Acute back strain

อาการ ปวดหลัง ไม่ร้าวไปขา กล้ามเนื้อหลังแข็ง

การตรวจร่างกาย loss of lumbar lordosis, กดกล้ามเนื้อจะเจ็บ

2.Disc herniation อายุน้อย ไม่เกิน 50 ปี

อาการ เป็นเฉียบพลัน หลังยกของหมุนตัวผิด ทำให้หมอนรองกระดูกแตกทับเส้นประสาท มีปวดร้าวลงขา

ตรวจร่างกาย SLRT+, Laseque test+, Bowstring test+ อาจชาอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเลี้ยงโดย L4-5-S1(บ่อย)

3.Spinal stenosis

อาการ จะค่อยเป็นค่อยไป เป็นเดือนเป็นปี ปวดหลังด้านล่าง ร้าวไปที่ก้น ต้นขา น่อง เดินงอตัวจะดีขึ้น ขี่จักรยานไม่ปวด

ลักษณะสำคัญ intermittent neurogenic claudication เมื่อเดินไกลจะปวดหลังร้าวลงขา น่องชา ไม่มีแรง พักดีขึ้น เดินต่อไปแล้วปวดต่อ

ตรวจร่างกาย SLRT –อาจพบอาการชา กล้ามเนื้อฝ่อ อ่อนแรง L4-5-S1,DTR ลดลง

4.Spondylolysis กระเสื่อมหัก ที่ pars interarticularis ของ vertebral arch ส่งตรวจ L-S spine oblique พบ กระดูกคอหมาหัก Scotty’s dog sign ถ้าหักและเคลื่อนออกเรียก spondylolithesis ทำให้เกิดภาวะ spinal stenosis, Cauda equina syndrome, radiculopathy, myelopathy ตามมาได้

สาเหตุ จากกรรมพันธุ์ ทำให้กระดูกส่วนนี้บาง และจากกีฬาบางชนิดที่เล่นซ้ำๆต่อเนื่อง เป็น stress fracture ที่พบในวัยหนุ่มสาวที่ใช้กำลังเกินขอบเขต

ผู้ชายพบบ่อยกว่าผู้หญิง

การส่งแลป

ขึ้นกับอาการและอาการแสดงว่าเป็นโรคในกลุ่มใด

Systemic disease, infectious disease or malignancy

เช่น CBC, ESR, CRP, urine analysis, tumor marker,

rheumatoid factor, HLA-B27, calcium, phosphorus,

Bence-Jones protein, protein electrophoresis เป็นต้น

การส่งตรวจทางรังสี

Film Spine

1.Spondylosis : film ท่า oblique L-S spine พบ Scotty’s dog คอหมาหายไป คือ มี pars defect

2.Ankylosing spondylitis: หินปูนเกาะขอบนอกของ annulus fibrosis เห็นเป็น bamboo spine

Myelography : ทำกรณีที่ทำ MRI ไม่ได้เช่นเคยผ่าใส่เหล็กมาแล้ว

CT Scan : ดูโครงสร้างกระดูกชัดเจน แต่ soft tissue ไม่ชัด

MRI: ให้ความละเอียดดีสุด

ตรวจทางระบบประสาทซึ่งจำเป็นต้องตรวจให้ครบ

ทั้ง motor, sensory( light touch, sharp, dull, vibration) and reflex

ส่วนการตรวจทางทวารหนัก ให้พิจารณาเป็นรายๆไป

special tests ได้แก่

การตรวจ straight leg raising test, Lasegue’s test, Bowstring test, femoral stretch test, sign of four, Schober’s test

ข้อบ่งชี้ผ่าตัด

A.Elective

1.รักษา conservative Rx 6 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น

2.ปวดหลัง ที่ไม่มีอาการ nerve root compression แต่รักษาเต็มที่ 2-4 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น

B.Emergency

1.Cauda equine syndrome

2.Progressive neurological deficit

3.Severe neurological deficit หรือ multiple nerve root compression

การรักษา

1.นอนพัก 2-3 วัน ดีกว่านอนนานๆ

2.ยา paracetamal, NSAIDs, คลายกล้ามเนื้อ

ยาลดปวด neuropathic pain: antidepreaasant, anticonvulsants, TCA, duroxetine, gabapentic, pregabalin

3.กายภาพบำบัด เช่น ultrasound, short wave, TENS, electro-acupuncture, traction, and manipulation เป็นต้น

4.ท่าทางที่ทำให้ปวดหลังมากสุด คือ นั่งก้มตัว โดยเฉพาะผู้ที่นั่งนานๆ

หากรักษา 4-6 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น ให้ปรึกษา orthopedic

Ref.

http://file.scirp.org/Html/5-2100932_49767.htm

http://med.mahidol.ac.th/ortho/sites/default/files/public/file/pdf/low_back_chaiwat55.pdf b