Low back pain
low back pain
LBP Approach
ปวดหลังส่วนล่าง คือ ปวด/ตึง/แข็งหลัง ตำแหน่งขอบล่างซี่โครงถึงขอบล่างแก้มก้น +- ปวดร้าวไปขา
แบ่งตามระยะเวลา : Acute 6 wk<Subacute>Chronic 3 mo.
คำถามง่าย
ฉับพลัน(อุบัติเหตุ การทำงาน)หรือ โรคเรื้อรัง
1.อายุมากน้อย ดูโรคตามวัย > อายุมาก spinal stenosis , spondylosis ไม่มาก HPN
2.ปวดร้าวไปขาไหม > กดทับเส้นประสาท HPN , spinal stenosis etc.
3.ปวดข้อติดฝืดมากตอนเช้า ทำงานดีขึ้่น > กลุ่มโรค rheumatoต่างๆ RA, SNSA...
4.ลักษณะการทำงาน อุบัติเหตุ เริ่มปวดอย่างไร
5.ปวดกระเบนเหน็บ ปวดตามเอ็นยึดต่างๆ >SNSA(ankylosing spon, Reiter spon, psoriatic spon...)
สัญญานอันตราย ที่ควรส่ง เอกซเรย์ LS-spine: AP,Lateral,Oblique
ll- Age < 20 years or > 55 or 50 years
ll- Rest pain, Thoracic pain
ll- Neurological deficit
ll- Generally unwell, weight loss, History of cancer
ll- Major trauma
ll- Structural spinal deformity
ll- High erythrocyte sedimentation rate (> 20 mm/hr)
สาเหตุหลักๆ
-เอ็นและกล้ามเนื้อ
-intervertebral disc : herniated disc
-facet joint เสื่อม
-spinal stenosis
-scoliosis, spondylolithiasis
อื่นๆ
-trauma ถามประวัติ
-malignancy ถามประวัติ อาการอื่นๆ โรคประจำตัว
-pyogenic ,TB osteomyelitis ถามประวัติ ตรวจXrayปอด ไข้ ไอ
-Rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy(AS,RA,PA,IBD) ถามประวัติ
โรคที่พบบ่อย อาการ
1.Acute back strain
อาการ ปวดหลัง ไม่ร้าวไปขา กล้ามเนื้อหลังแข็ง
การตรวจร่างกาย loss of lumbar lordosis, กดกล้ามเนื้อจะเจ็บ
2.Disc herniation อายุน้อย ไม่เกิน 50 ปี
อาการ เป็นเฉียบพลัน หลังยกของหมุนตัวผิด ทำให้หมอนรองกระดูกแตกทับเส้นประสาท มีปวดร้าวลงขา
ตรวจร่างกาย SLRT+, Laseque test+, Bowstring test+ อาจชาอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเลี้ยงโดย L4-5-S1(บ่อย)
3.Spinal stenosis
อาการ จะค่อยเป็นค่อยไป เป็นเดือนเป็นปี ปวดหลังด้านล่าง ร้าวไปที่ก้น ต้นขา น่อง เดินงอตัวจะดีขึ้น ขี่จักรยานไม่ปวด
ลักษณะสำคัญ intermittent neurogenic claudication เมื่อเดินไกลจะปวดหลังร้าวลงขา น่องชา ไม่มีแรง พักดีขึ้น เดินต่อไปแล้วปวดต่อ
ตรวจร่างกาย SLRT –อาจพบอาการชา กล้ามเนื้อฝ่อ อ่อนแรง L4-5-S1,DTR ลดลง
4.Spondylolysis กระเสื่อมหัก ที่ pars interarticularis ของ vertebral arch ส่งตรวจ L-S spine oblique พบ กระดูกคอหมาหัก Scotty’s dog sign ถ้าหักและเคลื่อนออกเรียก spondylolithesis ทำให้เกิดภาวะ spinal stenosis, Cauda equina syndrome, radiculopathy, myelopathy ตามมาได้
สาเหตุ จากกรรมพันธุ์ ทำให้กระดูกส่วนนี้บาง และจากกีฬาบางชนิดที่เล่นซ้ำๆต่อเนื่อง เป็น stress fracture ที่พบในวัยหนุ่มสาวที่ใช้กำลังเกินขอบเขต
ผู้ชายพบบ่อยกว่าผู้หญิง
การส่งแลป
ขึ้นกับอาการและอาการแสดงว่าเป็นโรคในกลุ่มใด
Systemic disease, infectious disease or malignancy
เช่น CBC, ESR, CRP, urine analysis, tumor marker,
rheumatoid factor, HLA-B27, calcium, phosphorus,
Bence-Jones protein, protein electrophoresis เป็นต้น
การส่งตรวจทางรังสี
Film Spine
1.Spondylosis : film ท่า oblique L-S spine พบ Scotty’s dog คอหมาหายไป คือ มี pars defect
2.Ankylosing spondylitis: หินปูนเกาะขอบนอกของ annulus fibrosis เห็นเป็น bamboo spine
Myelography : ทำกรณีที่ทำ MRI ไม่ได้เช่นเคยผ่าใส่เหล็กมาแล้ว
CT Scan : ดูโครงสร้างกระดูกชัดเจน แต่ soft tissue ไม่ชัด
MRI: ให้ความละเอียดดีสุด
ตรวจทางระบบประสาทซึ่งจำเป็นต้องตรวจให้ครบ
ทั้ง motor, sensory( light touch, sharp, dull, vibration) and reflex
ส่วนการตรวจทางทวารหนัก ให้พิจารณาเป็นรายๆไป
special tests ได้แก่
การตรวจ straight leg raising test, Lasegue’s test, Bowstring test, femoral stretch test, sign of four, Schober’s test
ข้อบ่งชี้ผ่าตัด
A.Elective
1.รักษา conservative Rx 6 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น
2.ปวดหลัง ที่ไม่มีอาการ nerve root compression แต่รักษาเต็มที่ 2-4 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น
B.Emergency
1.Cauda equine syndrome
2.Progressive neurological deficit
3.Severe neurological deficit หรือ multiple nerve root compression
การรักษา
1.นอนพัก 2-3 วัน ดีกว่านอนนานๆ
2.ยา paracetamal, NSAIDs, คลายกล้ามเนื้อ
ยาลดปวด neuropathic pain: antidepreaasant, anticonvulsants, TCA, duroxetine, gabapentic, pregabalin
3.กายภาพบำบัด เช่น ultrasound, short wave, TENS, electro-acupuncture, traction, and manipulation เป็นต้น
4.ท่าทางที่ทำให้ปวดหลังมากสุด คือ นั่งก้มตัว โดยเฉพาะผู้ที่นั่งนานๆ
หากรักษา 4-6 สัปดาห์ไม่ดีขึ้น ให้ปรึกษา orthopedic
Ref.
http://file.scirp.org/Html/5-2100932_49767.htm
http://med.mahidol.ac.th/ortho/sites/default/files/public/file/pdf/low_back_chaiwat55.pdf b