Ludwig's Angina

Ludwig's Angina คือ การติดเชื้อที่ floor of mouth
Floor of mouth ประกอบด้วย 3 ส่วน คือ the submandibular, sublingual, and submental spaces

Ludwig's Angina นิยาม เป็นการติดเชื้อที่ an aggressive, rapidly spreading "woody" or brawny cellulitis involving the bilateral submandibular, sublingual, and submental spaces
(Gangrenous cellulitis ของ submandibular space)
การกระจายตัวเน้นไปตาม fascial plain มากกว่าไปตามระบบน้ำเหลือง หรือ ต่อมน้ำลายต่างๆ ไม่ค่อยมี abscess formation หรือ cervical lymphadenopathy
Angina หมายถึง ระบบทางเดินหายใจขัดข้องจากการอุดตัน การอุดตันนี้สามารถเกิดขึ้นได้อย่างทันทีทันได และมาจากการติดเชื้อลุกลามจาก Sublingual space ทางด้านหลังมาสู่ Epiglottis ทำให้ Epiglottis บวม
Angina ภาษาลาตินว่า "angere" ("บีบรัด")

ประวัติ
รายงานครั้งแรกโดย German physician ชื่อ Wilhelm Frederick von Ludwig in 1836
อธิบายไว้ว่า เป็น a fast-spreading, nearly always fatal infection involving the connective tissues of the neck and floor of the mouth

สาเหตุ
1. Odontogenic or periodontal disease พบ 75%-90%
Most common จากการติดเชื้อลุกลามจาก second หรือ third mandibular molar tooth เริ่มต้นจากที่ submaxillary space
ลุกลามรวดเร็ว รุนแรง
การติดเชื้อจากฟันกราม
ฟันกรามล่างที่ปลายรากอยู่
-เหนือระดับการ ยึดเกาะของ mylohyoid muscle ที่ floor of mouth การแพร่ กระจายของหนองจะแพร่ไป sublingual space
-อยู่ต่ำ กว่าระดับการยึดเกาะของ mylohyoid muscle หนองจะกระจายสู่ submandibular space
2.อื่นๆ กรามหัก แผลในช่องปากหรือลิ้น
สาเหตุอื่นๆ otitis media, submandibular sialadenitis, peritonsillar abscess, infected thyroglossal cyst

เชื้อที่พบ
ส่วนใหญ่เป็น Streptococcus, Staphylococcus และ Bacteroides species
มักมาจากรากฟันหรือการบาดเจ็บในช่องปาก

Predisposing factors

-Poor oral hygiene
-Advancing age
-Tobacco use
-Sugar-rich diet (dental caries)
-Hormonal effects, such as puberty, menstruation, and pregnancy (periodontal disease)

-Underlying disease (i.e., diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, steroids, neutropenia)
ที่พบบ่อย DM, poor oral hygiene, dental cattier

Complication
-สาเหตุการเสียชีวิต มักเกิดจาก Upper airway obstruction
โดยผู้ป่วยจะมีอาการกลืน น้ำลายลำบาก มีเสียงหายใจแบบ stridor กระสับกระส่าย การใส่ท่อช่วยหายใจอาจทำได้ลำบาก จึงต้องเตรียม cricothyrotomy ไว้ด้วย
-กระจายไปที่ parapharyngeal space และ retropharyngeal space กระจายต่อไปยีง superior mediastinum ได้

อาการ
มักมาด้วยอาการไข้สูง และ อ้าปากลำบาก(trismus) บวม บริเวณใต้คางจนอาจกดทางเดินหายใจได้ กลืนน้ำลายลำบาก(dysphagia) กลืนเจ็บ คางบวมและเจ็บ เสียงแหบ แบบ hot potato voice
การตรวจร่างกาย
จะพบคางบวมแข็งที่เรียกว่า bull neck และ ดันลิ้นตกไปด้านหลัง
ตรวจมักพบ non-fluctuant swelling
-non- fluctuant swelling below the angle of the jaw
-There is oedema of the floor of mouth and around the larynx with elevation and posterior displacement of the tongue
- dyspnea with inspiratory stridor

การรักษา
Antibiotic : PGS+ clinda+ metronidazole (cover gram-positive, gram-negative, and anaerobic)
หรือ
cefoxitin, high dose penicillin ร่วมกับ metronidazole, clindamycin, ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam

Antimicrobial Regimens

Normal Host

Penicillin G 2-4 MU IV q 4-6h,
plusmetronidazole 500 mg IV q 6h; or

Ampicillin-sulbactam 2 g IV q 4h; or
Clindamycin 600 mg IV q 6h; or

Doxycycline 200 mg IV q 12h; or
Moxifloxacin 400 mg IV q 24h

Immunocompromised Host

Cefotaxime 2 g IV q 6h, or
ceftriaxone 1 g IV q 12h, or
cefepime 2 g IV q 12h; each plus
metronidazole 500 mg IV q 6h; or

Ciprofloxacin 400 mg IV q 12h plus either
metronidazole 500 mg IV q 6h or
clindamycin 600 mg IV q 6h; or

Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6h; or

Imipenem 500 mg IV q 6h; or
Meropenem 1 g IV q 8h

การรักษา เน้น 3 ส่วน
1.airway safety
2.antibiotic treatment
3.surgical drainage
Note ดูแล metabolic control และ fluid replacement

ขั้นตอนการรักษา LUDWIG’S ANGINA ได้ดังนี้

1. EARLY DIAGNOSIS
2. MAINTENANCE OF PATENT AIRWAY
3. ANTIBIOTIC THERAPY
4. REMOVED SOURCE OF INFECTION
5. PARENTERAL HYDRATION
6. EARLY SURGICAL DRAINAGE

EARLY DIAGNOSIS เป็นสิ่งจำเป็น เพราะว่าถ้า MISS DIAGNOSIS แล้ว อาจจะทำให้ INFECTION SPREAD ไปยัง PARAPHARYNGEAL SPACE แล้วเข้าสู่ MEDIASTINUM ทำให้เกิด MEDIASTINITIS ได้ ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีปัญหาเรื่อง AIRWAY ได้ ดังได้กล่าวแล้วในตอนต้น เพราะฉะนั้นผู้ป่วยควรจะได้รับการดูแลเรื่องAIRWAY ให้ดี ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการแสดงถึง AIRWAY OBSTRUCGTION ควรจะได้รับการเจาะคอโดยเร็วเพื่อ

MAINTAIN AIRWAY เอาไว้
ระยะแรก เจาะง่าย
่ถ้าปล่อยไว้จน INFECTION สะสมลงมาถึงบริเวณคอ จะทำให้การเจาะคอในระยะนี้เป็นไปได้โดยยากลำบาก เนื่องจาก STRUTURE ต่าง ๆ จะเปลี่ยนตำแหน่งไปเพราะการบวม,

INCISION AND DRAIN ควรจะทำ UNDERGENERAL ANESTHESIA เพราะว่าการ DRAINAGE นั้นจะต้องทำให้เพียงพอและทุก SPACE ที่มีหนองการดมยาสลบก็จะดมผ่านทาง TRACHEOSTOMY TUBE เลย การที่จะพยายาม MAINTAIN AIRWAY โดยวิธีทำ BLIND ENDOTRACHEAL INTUBATION อาจจะทำให้มีการแตกของหนองที่บริเวณ PASAPHARYNGEAL SPACE ABSCESS และเกิด ASPIRATION ของหนองเข้าสู่ปอดได้ การทำ BLIND ENDOTRACHEAL INTUBATION เองอาจจะต้องใช้เวลานานและถ้าทำไม่สำเร็จอาจจะทำให้เกิด HYPOXIA และผู้ป่วยเสียชีวิตได้

ANTIBIOTICE นั้น PENICILLIN ยังคงเป็น FIRST CHOISE ในการรักษา INFECTION บริเวณใบหน้าและช่องปาก หรือ อาจจะให้ PENICILLIN ร่วมกับ ANTIBIOTICE ตัวอื่น ๆ เป็น COMBINATION ก็ได้ แต่อย่างไรก็ตามคงต้องเลือกใช้ยา ANTIBIOTIC ตามผล CULTURE AND SENSITIVITTY

Hydration therapy
สภาพผู้ป่วยที่มาพบนั้นมักจะอ่อนเพลีย มีไข้สูง กินอาหารหรือดื่มน้ำไม่ค่อยได้ ผู้ป่วยอยู่ในสภาพ DEHYDRATION เพราะฉะนั้นจึงควรเริ่มให้ FLUID แก่ผู้ป่วยเพื่อเป็นการ HYDRATION

EARLY SURGICAL DRAINAGE เป็นสิ่งจำเป็น การ DRAINAGE จะต้องทำที่ SUBMANDIBULAR SPACE, SUBMENTAL SPACE และ SUBLINGUAL SPACE ทั้งซ้ายและขวา ถ้าผู้ป่วยมี TRISMUS ควรจะ DRAINAGE ที่ SUBMASSESTERIC SPACE ด้วย และควรพิจารณาถอนฟันที่เป็นสาเหตุออกไปด้วย เพื่อป้องกัน RECURRENT INFECTION

Ref.
https://www.uptodate.com/contents/ludwig-angina
http://www.phimaimedicine.org/2009/12/233-50-2.html
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-0714.1996.tb00307.x
https://gpnotebook.com/simplepage.cfm?ID=644546570
https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/infectious-diseases/infections-of-the-oral-cavity-neck-and-head/

fascial space บริเวณศีรษะและคอ เป็น กลุ่มได้ดังนี้
1. Mandible and below : Buccal vestibule, Body of the mandible, Mental space, Submental space, Sublingual space, Submandibular space
Submandibular space แบ่ง สองส่วน Sublingual space, Submaxillary space
2. Cheek and lateral face : Buccal vestibule of maxilla, Buccalspace, Submasstericspace, Temporalspace
3. Pharyngeal and cervical area : Pterygomandibular space, Parapharyngeal space, Cervical space
4. Midface area : Palatal space, Base of upper lip, Canine space, Periorbital space

ref.
https://www.thaiendodontics.com/images/endosarn/83_Endo-book-15-1.pdf