Ankylosing spondylitis
Qx Dx การวินิจฉัย 1 Radiologic +1 Clinic
1.- Sacroiliitis
2.- ปวดหลังเรื้อรัง 3 เดือน พักปวด ใช้หาย หรือ กระดูกเอวจำกัดการเคลื่อนไหว หรือ อกจำกัดการเคลื่อนไหว
คือ โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด หรือโรค Ankylosing Spondylitis หรือเรียกว่า AS
เป็นโรคข้อชนิดหนึ่งจัดอยู่ในกลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ (Spondyloarthropathy)(SNSA,SpA)
โรคข้ออักเสบชนิดนี้มีเป็นกลุ่ม
เมื่อก่อนเราคิดว่า เป็น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ แต่ผลเลือด rheumatoid factor เป็นลบ
เราจึงมีศัพท์เรียกแต่ก่อนว่า seronegative rheumatoid arthritis
โรครูมาตอย์ที่ผลเลือดเป็นลบ
ผลเลือดรูมาตอยด์แฟกเตอร์ ไม่ได้จำเพาะต่อโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และ ไม่มีความไวในการตรวจจับมากนัก
โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ยืนยันแล้วหลายรายก็มีผลเลือดนี้เป็นลบ
เราจึงเรียกกลุ่มนี้ใหม่ว่า spondyloarthropathy
AS ลักษณะสำคัญคือ มีการอักเสบของข้อทั้งข้อแกนกลางร่างกาย
เช่น สันหลัง และข้อต่อส่วนมือเท้า มีการทำลายของข้อและมีการสร้างเกิดขึ้นพร้อมๆกัน อันนี้จะต่างจากรูมาตอยด์ที่ทำลายอย่างเดียว มีอาการแสดงอื่นๆนอกข้อได้อีก เช่น ผื่นที่ฝ่าเท้า ผื่นที่อวัยวะเพศ ลำไส้อักเสบ เนื้อเยื่อตาอักเสบ
และเกือบทั้งหมดจะพบ การอักเสบเรื้อรังต่อเนื้อเยื่อตัวเอง และจะพบพันธุกรรมที่ผิดปกติชนิดหนึ่งที่เป็นความเสี่ยงโรคนี้คือ HLA-B27 สำหรับ Ankylosing Spondylitis มีความสัมพันธ์กับยีนนี้เกือบ 90%
การเปลี่ยนแปลงของสันหลังในโรค AS
จะพบการอักเสบบริเวณหลังเรื้อรัง คือ มักจะปวดเวลาที่ไม่ได้ขยับ ขยับแล้วดีขึ้น ปวดมาถึงก้นได้เลย อาการจะเริ่มมากขึ้นในวัยเลขสี่ (จริงๆเป็นมานานแต่กว่าจะแสดงอาการก็นานโข)
กลุ่มโรคนี้จะมีการอักเสบของกระดูกสันหลังเป็นลักษณะเด่น ร่วมกับมีข้ออักเสบ
และมีอาการนอกระบบข้อร่วมด้วย
กลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ
1.โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด(Ankylosing Spondylitis)
2.โรคข้ออักเสบรีแอคตีวหรือโรคไรเตอร์(Reactive arthritis or Reiter's disease)
3.โรคข้ออักเสบผิวหนังสะเก็ดเงิน (Psoriatic arthritis)
4.โรคข้ออักเสบที่พบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (Arthritis associated with inflammotory bowel disease)
5.กลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้ (Undifferentiated spondyloarthropathy)
ใน AS นั้นเมื่อมีการอักเสบที่กระดูกสันหลังเป็นระยะเวลานานจะก่อให้เกิดหินปูนจับที่บริเวณกระดูกสันหลัง ทำให้กระดูกสันหลังเชื่อมติดกันหมดเป็นแบบปล้องไม้ไผ่ ผู้ป่วยจะเคลื่อนไหวข้อกระดูกสันหลังไม่ได้เลย ผู้ป่วยอาจมีอาการอักเสบของข้อในส่วนอื่นๆ ของร่างกายร่วมด้วย เช่น ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อสะโพก นอกจากนี้ผู้ป่วยยังอาจมีอาการหรืออาการแสดงในระบบอื่นๆ ของร่างกายได้ด้วย เช่น อาการตาแดง อาการทางระบบปอดและหัวใจ แต่ส่วนใหญ่จะมีอาการตาเป็นหลัง
สาเหตุ
ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน เชื่อว่าสัมพันธ์กับพันธุกรรมโดยเฉพาะ HLA-B27(พบในผู้ป่วยร้อยละ 90)
อายุ-เพศ อายุน้อย เพศชาย
โรคนี้พบใน ชาย > หญิง 3:1(70-80% เป็นชาย)
อายุที่เริ่มเป็นเฉลี่ย 20-30 ปี(15-40 ปี) ช่วงปลายวัยรุ่นหรือเข้าสู่วัยทำงาน
ลักษณะอาการทางคลินิก
โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด
อายุ พบได้บ่อยในเพศชายมากกว่าเพศหญิงประมาณ 10 เท่า
อายุที่เริ่มเป็นจะอยู่ในช่วงวัยรุ่นหรือวัยฉกรรจ์
อาการ
- ปวดเรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังหรือรู้สึกหลังตึงขัดเรื้อรังเกิน 3 เดือนขึ้นไป ไม่มีประวัติอุบัติเหตุหรือกล้ามเนื้อหลังทำงานมากไป
- ตำแหน่ง อาการปวดในโรคนี้จะเริ่มที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนล่างและข้อกระเบนเหน็บ
- ช่วงเวลาที่เป็น อาการปวดหลังหรือหลังตึงขัดจะเป็นมาก
..ปวดกลางคืน ขณะหลับ
..หลังตื่นนอนในตอนเช้า
..หลังการหยุดการเคลื่อนไหวเป็นระยะเวลานาน และ
..อาการจะดีขึ้นในตอนสายตอนบ่าย หรือเมื่อมีการเคลื่อนไหวกระดูกสันหลัง
- หินปูนจับตัว การอักเสบของข้อกระดูกสันหลังในโรคนี้จะลงท้ายด้วยการมีหินปูนจับบริเวณรอบตัวกระดูกสันหลัง ทำให้กระดูกสันหลังเชื่อมติดกัน (BAMBOO SPINE)
- ในรายที่เป็นมาเป็นระยะเวลานาน การอักเสบของข้อกระดูกสันหลังอาจจะลามจากบริเวณข้อกระเบนเหน็บ และข้อกระดูกสันหลังส่วนเอว ขึ้นไปบริเวณข้อกระดูกสันหลังส่วนทรวงอกหรือลำคอ ทำให้กระดูกสันหลังทั้งหมดเชื่อมติดกันแข็ง ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวกระดูกสันหลังได้
- บางราย ปวดข้อ ข้ออักเสบ ร่วมด้วย ข้อที่พบบ่อยมักเป็นข้อส่วนล่างของร่างกาย ได้แก่ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อสะโพกมักพบที่ส่วนล่าง เช่น สะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า etc ในบางรายอาจมีอาการที่ข้อศอก ข้อมือหรือข้อนิ้วมือ แต่จะพบได้น้อยกว่า และการกระจายของข้อที่อักเสบจะเป็นแบบไม่สมมาตร พบเอ็นหรือพังพืดอักเสบร่วมด้วยบ่อย เอ็นที่พบอักเสบบ่อยได้แก่ เอ็นร้อยหวาย ส่วนพังผืดที่พบอักเสบบ่อยได้แก่ พังพืดใต้ฝ่าเท้า
- อาการแสดงนอกข้อที่อาจพบได้ เช่น เหนื่อยง่าย ตาแดง ปวดตา แผลที่ปาก ผื่นผิวหนัง เบื่ออาหาร etc
..อาการตาแดงอย่างรุนแรงจากม่านตาอักเสบ ในรายที่ไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องอาจทำให้ตาบอดได้
..ในรายที่เป็นเรื้อรังมานานอาจมีปัญหาที่ระบบปอดเกิดใยพังผืดในปอด หรือ
..อาจเกิดจากการที่กระดูกซี่โครงเชื่อมติดกับกระดูกสันหลังทำให้ทรวงอกขยายตัวเวลาหายใจเข้าทำได้ไม่เต็มที่
..ในรายที่เป็นมานานอาจมี ความผิดปกติทางหัวใจร่วมด้วย ได้แก่ ลิ้นหัวใจรั่ว ทำให้หัวใจและเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้
การวินิจฉัย
1984 MODIFIED NEW YORK CRITERIA FOR AS
CLINICAL CRITERIA
Low back pain ≥ 3 months, improved by exercise and not relieved by rest
Limitation of lumbar spine in sagittal and frontal planes
Limitation of chest expansion (relative to normal values corrected for age and sex)
RADIOLOGICAL CRITERIA
Bilateral grade 2-4 sacroiliitis, or;
Unilateral 3-4 sacroiliitis
https://www.rheumtutor.com/diseases/ankylosing-spondylitis/ ดูภาพ ดูเกณฑ์
อธิบาย
Radiologic criteria
- Sacroiliitis เกรด 2 ขึ้นไป 2 ข้าง หรือ เกรด 3 ขึ้นไปอย่างน้อย 1 ข้าง
คือ
-ภาพเอ็กซเรย์ข้อกระเบนเหน็บผิดปกติทั้งสองข้าง ในระยะที่มีกระหนาตัวขึ้นไป หรือ -ภาพเอ็กซเรย์ข้อกระเบนเหน็บผิดปกติด้านเดียว แต่เป็นระยะช่องว่างในข้อแคบถึงข้อเชื่อมติดกัน
Clinical criteria
- ปวดหลังเรื้อรังอย่างน้อย 3 เดือน ปวดด้านล่างและยึดติด ออกกำลังกายจะดีขึ้น แต่ไม่ดีขึ้นจากการพัก
(ต้องแยกจาก mechanical backpainให้ได้)
- มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังช่วงเอว ทั้งในแนว saggital และ frontal
- มีการจำกัดการเคลื่อนไหวของทรวงอก เมื่อเทียบกับในปกติในอายุและเพศเดียวกัน
การวินิจฉัย 1 Radiologic +1 Clinic
ถ้าพิจารณาจากเกณฑ์การวินิจฉัยดังกล่าวแล้วซึ่งให้ความสำคัญกับการเปลี่ยนแปลงในภาพเอ็กซเรย์ เป็นหลัก
แพทย์จำวินิจฉัยโรคได้เฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มานานหลายปีแล้วเท่านั้น
***ในทางปฏิบัติอาศัยอาการทางคลินิกเข้าได้ ก็สามารถให้การรักษาเบื้องต้นได้
ไม่จำเป็นต้องรอให้เห็นการเปลี่ยนแปลงทางภาพเอ็กซเรย์ก่อน เพราะช้าเกินรอ***
อาการแสดงตามระบบ
แบ่งออกได้ 2 ส่วน
อาการทางกระดูกและข้อ ซึ่งเป็นอาการเด่น อาการแรกคือ ปวดหลัง แบบค่อยเป็นค่อยไป ปวดตื้อก้นกบและเอวส่วนล่าง เป็นมากตอนเช้าปวดตึงหลังขยับไม่สะดวกเป็นชั่วโมง เคลื่อนไหวแล้วดีขึ้นหากอยู่นิ่งจะปวดอีก (Inflamatory back pain มี 5% ที่เป็นAS) ปวดข้ออื่น ที่พบรองลงมา คือ ข้ออักเสบข้อตะโพกและข้อไหล่ มักไม่สมมาตร เป็นขามากกว่าแขน ตำแหน่งอื่นๆ ที่มีการอักเสบคือ ที่จุดเกาะเอ็น(enthesitis) เช่น plantar fascia, archilistendon เป็นต้น
ตรวจร่างกาย พบ sacroiliac joint pain การตรวจโดย
- Pelvic compression test : กดกระดูกเชิงกรานเข้าหากัน ถ้าปวด= positive
- Glenslen’s test : นอนหงาย ลำตัวชิดขอบเตียง ห้อยขาข้างที่ชิดลงมา งอเข่าด้านตรงข้ามชิดหน้าอก จะเป็นการทำ hyperextension ของข้างที่ห้อย ถ้าปวด= positive
- Patrick’s test : นอนหงาย เท้าข้างหนึ่งว่างบนเข่าเป็นเลข 4 กดเข่าข้างที่งอ อีกมือกด anterior superior ileac spine อีกข้าง ถ้าปวด= positive
การตรวจกระดูกสันหลัง มีความผิดปกติด้านการเคลื่อนไหวในทุกทาง เช่น การเอียงตัวด้านข้าง ก้ม หรือ แอ่นตัว ตัวอย่างการตรวจดังนี้
- Finger to floor(วัดระยะทางระหว่างนิ้วถึงพื้น ขณะยืนตรงเข่าชิดแล้วก้มลงมือแตะพื้น)
- Schober test ใช้ประเมิน lumbosacral spine ทำท่าคล้าย finger to floor การวัดลากเส้นจาก post.sup.iliac.spine 2ข้าง 1 เส้น และสูงขึ้นไป 10 cm อีก 1 เส้น แล้วก้มลงระยะห่างก่อนและหลังก้มปกติมากกว่า 5 cm
- Chest expansion test (T-spine) วัดรอบอกธรรมดา กับหายใจเข้าเต็มที่ ถ้าผิดปกติจะต่างกันน้อยกว่า 2.5 cm
- Occiput to wall test (C-spine) ยืนเท้าชิดกำแพงวันระยะระหว่าง occiput ไปกำแพง
อาการทางระบบอื่น(systemic)
อาการทางตา เป็นอาการที่สำคัญในโรคนี้ ที่พบบ่อยคือ anterior uveitisมักเป็นเฉียบพลันข้างเดียวมากกว่าสองข้าง สำหรับ conjunctivitis, hypopyon และ macular edema พบน้อย
อาการทางหัวใจและหลอดเลือด
อาจพบ aortic regurgitation ร้อยละ 5 และมี mitral regurgitation ตามมาได้ มักพบในผู้ที่เป็นโรคนี้มานานๆ
อาการทางระบบหายใจ ไต ระบบประสาท ทางเดินอาหารพบได้แต่น้อย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ไม่มีLab ที่บ่งชี้ว่าเป็นโรคนี้ได้อย่างชัดเจน แต่พบความผิดปกติทั่วๆ ไปได้เช่น chronic anemia, platelet สูง, alkaline phosphatase สูง, IgA สูงพบได้บ่อย, ESR สูง, CRP สูง, RBC in UA, pulmonary function test ผิดปกติ เป็นต้น
Xray
เราจะพบเยื่อบางๆที่เชื่อมยึดกระดูกสันหลัง syndesmophyte เกิดหนาตัวขึ้นในทุกๆด้านรอบกระดูกสันหลัง ตัวหมอนรองกระดูกก็หนาและมีแคลเซียมมาเกาะ มีการอักเสบของรอยต่อกระดูกและเส้นเอ็นของกระดูกสันหลัง (enthesitis) เกิดเห็นเป็นขอบกระดูกชัดขาวขึ้น (Romanus Sign or Shiny Corner Sign)
ทำให้เราเห็นเงาเอ็กซเรย์ของกระดูกสันหลังชัดเจน เป็นปล้องๆ ขอบกระดูกชัดเหมือนตัดเส้นด้วยสีขาว ทั้งหมดนี้เหมือนลำไม้ไผ่ เป็นที่มาของชื่อเรียก "bamboo spine"
การรักษา
ปัจจุบันยังไม่มีวิธีที่ดีพอจะหยุดยั้งการดำเนินโรคได้ชะงัด การลดปวด การกายภาพ ยังเป็นสิ่งสำคัญ การใข้ยาแก้ปวด ยาต้านการอักเสบ สารขีวภาพเพื่อต้านสารอักเสบร่างกาย มีที่ใช้ในแต่บะผู้ป่วยที่ต่างกันขึ้นกับความรุนแรงของโรค อาการร่วม ภาพรังสี
ต้องปรึกษาแพทย์เป็นรายๆไปครับ บางคนต้องใช้ยามากมาย แต่บางคนแค่ลดปวดก็พอ
การรักษาเริ่มจากให้ความรู้ผู้ป่วย แนะนำให้เลิกสูบบุหรี่ ใช้ยาเพื่อลดอาการปวด การอักเสบ และออกกำลังกายเพื่อใช้ให้กระดูกสันหลังและข้อที่อักเสบ เคลื่อนไหวได้ดีขึ้น ป้องกันการติดแข็งผิดรูป การรักษาประกอบด้วย
1.การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู
ทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู มีบทบาทในการลดอาการปวดโดยการใช้ความร้อนระดับต่างๆ และเพิ่มพิสัยของการเคลื่อนไหว ห้องการการพิการผิดรูป โดยการปรับเปลี่ยนทางทางต่างๆ เช่นการนอนบนฟูกที่แข็งป้องกันหลังโก่ง การนอนหงายโดยใช้หมอนบางๆรองต้นคอและนอนขาตรง จะดีกว่าการนอนตะแคง ซึ่งหลังมักจะโค้งงอ การนั่งและการเดินควรให้หลังตรง ไหล่ผายออก ศีรษะตั้งตรง ผู้ป่วยสามารถทดสอบตนเองได้โดย การยืนหันหลังชิดกำแพง โดยให้ส้นเท้า ก้น ไหล่ และศีรษะ แตะกับผนังได้ทุกส่วนในเวลาเดียวกันเพื่อนให้หลังตั้งตรงตลอดเวลา
การบริหารหลัง ให้นอนท่านอนคว่ำแล้วแอ่นตัวเพื่อเหยียดหลังให้มากที่สุด ต้านกับโรคที่มักทำให้หลังงอ ฝึกให้คอและหลังตั้งตรง การหายใจลึกๆเพื่อขยายทรวงอก ในรายที่มีการติดของกระดูกซี่โครงแล้ว ต้องฝึกบริหารการหายใจด้วยหน้าท้องและกระบังลม ส่วนข้ออื่นๆ ให้บริหารร่างกายเพื่อเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ การว่ายน้ำเป็นการบริหารร่างกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มนี้มากเพราะช่วยเพิ่มพิสัยของการเคลื่อนไหวข้อและเพิ่มความแข็งแรงแก่กล้ามเนื้อ อย่างไรก็ตามก่อนการบริหารควรอาบหรือแช่น้ำอุ่นเพื่อผ่อนคลายกล้ามเนื้อและข้อ แล้วจึงเริ่มการออกกำลังกายอย่างช้าๆ ในกรณีที่มีข้อยึดติด การเคลื่อนไหวไม่สะดวก อาจต้องมีการใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ เพื่อทำให้การใช้ชีวิตประจำวันง่ายขึ้น เช่นการใส่รองเท้า ให้ใช้ช้อนรองเท้าก้านยาวๆ เพื่อไม่ให้ต้องก้มตัว การขับรถยนต์ ให้คาดเข็มขัดนิรภัย ปรับที่หนุนคอให้พอดี ใช้กระจกมองหลังที่กว้าง เพื่อเพิ่มทัศนวิสัยในการมอง
2. การรักษาทางยา โดยส่วนใหญ่จะให้ยาแก้ปวดลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เพื่อบรรเทาอาการปวด ทำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวดีขึ้นและสามารถทำกายบริหารได้ ปัจจุบันได้มียาในกลุ่มใหม่ ๆ ที่อาจช่วยให้โรคสงบได้ แต่มีราคาค่อนข้างแพง ผลข้างเคียงมาก ต้องรับประทานติดต่อเป็นเวลานาน แต่ก็ยังไม่ได้รักษาโรคให้หายขาด
การดำเนินโรค
โรคนี้จะมีการดำเนินโรคอยู่นานประมาณ 10 ปี ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังเรื้อรัง เมื่อเป็นไปนาน ๆ จนกระดูกเชื่อมติดกัน อาการปวดจะลดลง แต่จะเกิดความพิการตามมา โดยเฉพาะอาการคอแหงนไม่ได้ หลังโก่ง สะโพกงอ ซึ่งถ้าเกิดข้อติดผิดรูปขึ้นแล้วการรักษามักจะได้ผลไม่ค่อยดีนัก ดังนั้นถ้าสามารถรักษาอย่างถูกต้องตั้งแต่เริ่มแรก ถึงแม้ว่าจะไม่สามารถรักษาให้โรคหายขาดได้ แต่ก็จะช่วยบรรเทาอาการและลดความพิการที่อาจเกิดตามมาในภายหลัง
ref.
https://web.facebook.com/medicine4layman/photos/a.1454742078175154/1969590470023643/?type=3&_rdc=1&_rdr