Sarcoidosis

Sarcoidosis

คือ โรคเรื้อรังที่เกิดจากการสะสมของ T lymphocytes, mononuclear phagocytes และ non-caseating epitheloid ในเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ ทำให้โครงสร้างและการทำงานของอวัยวะนั้นผิดปกติ โดยเฉพาะที่ปอด ผิวหนัง ตา และต่อมน้ำเหลือง อาการมีความแตกต่างมาก อาจมีเพียงต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเดียว จนถึง มีอาการรุนแรงในอวัยวะสำคัญจนถึงแก่ชีวิต การดำเนินโรคมักเป็นแบบเฉียบพลันหรือรองเฉียบพลัน และสงบลงได้เอง แต่ผู้ป่วยหลายรายมีการดำเนินโรคแบบเรื้อรังหลายๆปี

สาเหตุ ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง แต่มีหลักฐานเชื่อว่าเกิดจาก การตอบสนองมากผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันร่างกายต่อเซลล์ตนเอง อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อ เช่น mycobacterium, virus เป็นต้น ซึ่งสัมพันธ์กับพันธุกรรมบางอย่าง แล้วทำให้มีการกระตุ้น T-cell มากไป หรือ เกิดจากความบกพร่องของ suppressor T cell arm

อุบัติการณ์และความชุก ทางอเมริกาและยุโรปพบได้มากกว่าทางเอเชีย และพบได้น้อยมากในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อายุที่พบ 20-40 ปี พบมาก 20-29 ปี พบได้น้อยมากอายุน้อยกว่า 15 และมากกว่า 65 ปี พบว่ามีความสัมพันธ์กับพันธุกรรมโดยเฉพาะ HLA-A1,B8,DR3

พยาธิสภาพ ที่เป็นลักษณะของโรคนี้คือ non-caseating epitheloid tubercle โดยมี mononuclear phagocyte อยู่ตรงกลาง ล้อมรอบด้วย T-cell เป็นส่วนใหญ่และบางส่วนของ B-cell เมื่อมีการสะสมมากทำให้มีการเบียดและทำลายอวัยวะนั้นๆ โดยเฉพาะตาและปอด ส่วนอวัยวะอื่นมักไม่มีอาการรุนแรง หากโรคสงบลงจะมีการแทนที่ด้วยพังผืดดั้งนั้นถ้าโรคเป็นนานๆจะมีการทำลายอวัยวะต่างๆมากมายและมีพังผืดเกิดขึ้นทั่วไปและทำให้อวัยวะสูญเสียการทำงานอย่างถาวร

ลักษณะทางคลินิก

สามารถมีอาการแสดงของอวัยวะในระบบต่างๆเกือบทั่วร่างกาย โดยปอดและอาการทางระบบหายใจจะพบในผู้ป่วยเกือบทุกราย แบ่งลักษณะอาการได้ 2 กลุ่ม

1. Asymptomatic ยังไม่มีอาการแต่ตรวจพบได้จาก CXR ตรวจสุขภาพประจำปีพบต่อมน้ำเหลืองขั้วปอดโต Classic radiographic finding

2. Initial symptoms แบ่งเป็น 2 แบบ

2.1 Acute และ Subscute พบได้ 20-40% โดยมีอาการทันที่ใน 2-3 สัปดาห์ มักมีไข้ อ่อนเพลีย หมดแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อาการมักไม่รุนแรง บางรายมีอาการทางระบบหายใจ เช่น ไอ เหนื่อย แน่นที่หลังกระดูกหลังหน้าอก และข้ออักเสบหลายข้อ แบ่งได้ 2 กลุ่มอาการคือ

- Lofgren’ s syndrome ประกอบด้วย erythema nododum, hilar node โต, arthritis ที่ ข้อเท้า เข่า ข้อมือ ศอก มักพบในผู้หญิงแถบ Scandinavia, Irich และ Portorigo

Heerfordt-waldenstrom syndrome ประกอบด้วยอาการ ไข้ ต่อมน้ำลายกกหูโต anterior uveitis และ facial n. palsy

2.2 Chronic พบได้ 40-70 % การดำเนินโรคใช้เวลาหลายเดือน มีอาการระบบทางเดินหายใจโดยไม่มีอาการทั่วไป เข่น ไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีเพียง 10% ที่มีอาการในระบบอื่นร่วมด้วย ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเข้าสู่ระยะเรื้อรังและมีการทำลายปอดและอวัยวะอื่นๆ

อาการแสดงในอวัยวะระบบต่างๆ

ทางเดินหายใจส่วนล่าง 90% ของผู้ป่วยจะมีภาพรังสีปอดผิดปกติในช่วงใดช่วงหนึ่งของโรค มีลักษณะจำเพาะแบ่ง 4 แบบ

Type I : Bilateral hilar lymphadenopathy

Type II : Bilateral hilar lymphadenopathy และ parenchymal changes(interstitial infiltrates)

Type III : Parenchymal changes (interstitial infiltrates) และ shrinking hilar nodes

Type IV : Diffuse pulmonary fibrosis

อาการ ไอแห้งๆ มักไม่มีเลือดหรือเสมหะ เหนื่อยขณะออกกำลังกาย อาจรุนแรงจนเกิด cor pulmonale อาจมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบ, exudation, atelectasis ได้ ระบบทางเดินหายใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่บ่อยที่สุด โดยเฉพาะ intersititial lung

ต่อมน้ำเหลืองโต พบได้ 75-90% พบที่ lung hilar รองมาที่ ข้างหลอดลม คอ รักแร้ เหนือข้อศอก และ mesentery…ลักษณะแน่นคล้ายยาง ไม่ติดแน่นกับรอบๆ ไม่เจ็บ ไม่แตกทะลุ ถ้าขนาดใหญ่อาจกดอวัยวะข้างเคียง

ผิวหนัง 25-30%

Erythema multiforme :บวม แดง กดเจ็บ มักพบในระยะเฉียบพลัน ไม่specific และหายได้เอง

Skin plaques: ผื่นนูนตึงสีม่วงที่ หน้าสะโพก แขนขาด้านนอก

Maculo popular eruption เป็นผื่นระยะรองเฉียบพลัน ลักษณะเรียบ ขนาดเล็ก< 1 cm ยอดมันเงา ที่จมูก ริมฝีปาก เปลือกตา หน้าผาก หลัง ไรผม แขนขา

Subcutaneous nodule ที่หลัง แขนขา

Lupus pernio พบในระยะเรื้อรัง ลักษณะ ม่วงคล้ำ บวมตึง เป็นมันเงา ที่ จมูกแก้มหูริมฝีปาก นิ้วมือ หัวเข่า

ตา 25% ที่พบเช่น granulomatous uveitis, anterior , posterior uveitis

ระบบทางเดินหายใจส่วนบน : stridor, epiglottis 5%, แน่นจมูก 20%, น้ำมูก

ไขกระดูกม้าม 15-40%: เม็ดเลือดขาวต่ำ โลหิตจาง ม้ามโต

กระดูกกล้ามเนื้อ 25-50% มีข้ออักเสบพร้อมกันหลายข้อ oligo-polyarthritis แบบสมมาตร ข้อเท้า100% เข่า41% ข้อมือ33% ข้อศอก20%

ต่อมน้ำลายกกหูโต 10% โต เนื้อแน่น เรียบ ปากแห้ง มักร่วมกับตาแห้งทำให้แยกยากจาก โจเกร็น

ตับไตระบบประสาทหัวใจ พบได้ แต่อาการทางคลินิกที่ชัดเจนพบน้อย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Lab ผิดปกติ เช่น lymphocyteต่ำ Eoสูง anemia ESRสูง RF+ลวง AlKสูง urineCalcium24hr ACH สูง ช่วยสนับสนุน แต่ก็ไม่จำเพาะ

การตรวจที่สำคัญคือ BAL (Bronchoalveolar lavage)ศึกษาชนิดของcell ร่วมกับการทำ CXR และ high resonance CT ของปอดจะช่วยวินิจฉัยได้แม่นยำมากขึ้น ส่วน การวินิจฉัยที่สำคัญที่สุดคือต้องได้ผลชิ้นเนื้อ เช่น ที่ปอด transbronchial biopsy ต่อมน้ำเหลือง ผิวหนัง เยื่อบุตาขาว... โดยพบเป็น Non-caseating mononuclear cell granulomatous inflammation

การวินิจฉัยโรค

ยาก ต้องตระหนักถึงโรคนี้โดยมีอาการทางปอดและความผิดปกติของภาพรังสีปอดเป็นสำคัญ ต่อไปคงดูอาการอื่นและผลlab ต่างๆเป็นสิ่งที่ช่วยเหลือ และที่สำคัญที่สุดคือ ผลชิ้นเนื้อ จากที่พบโรคบ่อย คือเนื้อปอด hilar node ผิวหนัง เยื่อบุตาขาว และริมฝีปาก

การพยากรณ์โรค

ในราย acute , subscute มักดีอาจหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา ส่วนที่เป็นแบบเรื้อรัง มักจะค่อยๆรุนแรงขึ้น

การรักษา

ส่วนใหญ่แล้วหากไม่มีอาการไม่ต้องรักษาที่จำเพาะ 50% ที่ไม่มีอาการและอาจหายได้เอง แต่ต้องติดตามทุก 3-6 เดือน มักเริ่มการรักษาก็เมื่อการทำงานของปอดแย่ลง การรักษาตามอาการ

ข้อบ่งชี้การให้ยา corticosteroid

1. อาการทางปอดเลวลง เช่น ไอ หายใจไม่ออก เจ็บแน่น ไอเป็นเลือด

2. Pulmonary function test แย่ลง total lung capacityลดลงมากกว่าร้อยละ 10 FVC ลดลง>15% diffusing capacity ลดลง>20% ประเมินทุก 3-6 เดือน หรือการแลกเปลื่ยนกาซลดลงในขณะพักหรือออกกำลังกาย

3. CXR มี interstitial opacity มากขึ้น เกิด cavity, พังผืด hony comp, อาการความดันในปอดสูง

4. รอยโรคเกิดในอวัยวะที่สำคัญแม้จะไม่มีอาการรุนแรง เช่น ตา หัวใจ ไต

5. รอยโรคเกิดในอวัยวะไม่สำคัญมาก แต่มีผลกระทบต่อการดำเนินชีวิตและสุขภาพ เช่น ระบบประสาท ผิวหนังผิดรูป ตับ

6. อาการไม่สบายทั่วไปหากรักษาไม่ดีขึ้น รุนแรงมากก็อาจพิจารณาให้ steroid ในบางราย

ขนาดยาให้น้อยที่สุดที่คุมอาการได้ ระยะแรก 1mg/kg 4-6wk แล้วลดช้าๆ 2-3 เดือน ระยะเวลาการรักษาควรนานอย่างน้อย 3-6 เดือน ในรายที่กำเริบบ่อยอาจให้ 1-2 ปี หรือ ตลอดชีวิต ผู้ป่วยที่มีอาการสงบมากกว่า 1 ปีแล้วมักไม่กำเริบอีกการประเมินผลดูอาการ,pulmonary function test, CXR หากอาการดีขึ้นไม่กำเริม 3-6 เดือนถือว่ารักษาได้ผล

http://www.sirirajmedj.com/content.php?content_id=2292 Classic CXR

http://www.mat.or.th/journal/files/Vol90_No.1_171_9600.pdf Report sarcoidosis mimic leprosy