Headache severe

Headache : Severe headache หรือ secondary headahce

Red Flag Signs

1. Acute severe pain
   ปวดรุนแรงมาก ทันที เป็นครั้งแรก หรือ ถี่ขึ้นมากขึ้น

2. อายุมากกว่า 50 ปี มีโรคประจำตัว(HIV,CA,หลัง head injury...) ผู้สูงอายุไม่เคยปวดมาก่อน อยู่ดีๆก็ปวดมาก ต้องนึกถึงเลือดออกในกระโหลกศีรษะ

3. มีอาการผิดปกติระบบประสาทร่วม(neck stiffness, focal neuro. deficit , EOM ผิดปกติ)***

4. อื่นๆ
   กรณี สัมพันธ์กับการเปลียนท่า เกี่ยวกับการเบ่งถ่ายแล้วปวด อาจเป็นเรื่องมี increase intracranial pressure ต้องระวัง
   กรณี Night pain แบบปวดจนต้องตื่นขึ้นมาในเวลากลางคืน

ปวดศีรษะร้ายแรง

อาการปวดศีรษะเป็นหนึ่งในอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาห้องฉุกเฉิน ซึ่งอาจมีสาเหตุได้หลายประการ

ACEP (American College of Emergency Physician) ได้จัดประเภทของสาเหตุการปวดศีรษะในกลุ่มผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินตามความรุนแรงเป็น 3 ระดับ คือ

ระดับแรก มีความรุนแรงมาก จำเป็นต้องรับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วน

- ภาวะเลือดออกใน subarachnoid (subarachnoid hemorrhage)

ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ เป็นแบบทันที คลื่นไส้อาเจียน คอแข็ง ตามัว ชัก ซึม สับสน

- เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitis)

ไข้ ปวดศีรษะ ซึม สับสน คอแข็ง

- เนื้องอกในสมองที่มีความดันในสมองเพิ่มสูงขึ้น (brain tumor with increased intracranial pressure)

- ภาวะเลือดออกในสมองอื่นๆ

ระดับสอง คือความรุนแรง แต่ไม่จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัย และรักษาอย่างเร่งด่วน

- เนื้องอกในสมองที่ไม่มีความดันในสมองสูงขึ้น

ระดับสาม ไม่รุนแรง และมีสาเหตุที่ทำให้กลับเป็นช้ำได้

- ไซนัสอักเสบ

- ความดันโลหิตสูง

- ภาวะปวดหัวหลังเจาะน้ำไขสันหลัง

กลุ่มอาการปวดศีรษะเรื้อรัง

- ปวดศีรษะไมเกรน

- tension headache

ประวัติและการตรวจร่างกาย ที่บ่งชี้ถึงอาการปวดศีรษะที่ร้ายแรง

อาการปวดศีรษะที่เกิดจากสาเหตุที่รุนแรงจนต้องมารับการรักษายังห้องฉุกเฉิน พบว่าประวัติและการตรวจร่างกายบางอย่างนั้นมีความสัมพันธ์กับสาเหตุของอาการปวดศีรษะที่ร้ายแรงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ดังนั้นจึงมีการศึกษาปัจจัยต่างๆมากมาย

สรุป ปัจจัยที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่รุนแรงในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะได้แก่

ก. ประวัติ

1. อาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน(1,2) แบบสายฟ้าฟาด เร็วแรงทันที

2. การปวดศีรษะเกิดขึ้นครั้งแรกโดยไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อนในอดีต

3. ภาวะติดเชื้อที่พบร่วมโดยเฉพาะที่โพรงไซนัส mastoid และที่ปอด ทำให้คิดถึงภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ และฝีในสมองมากขึ้น

4. ความรู้สึกตัวผิดปรกติไป และอาการชัก

5. อาการปวดศีรษะขณะออกแรง เช่น ขณะเบ่ง ไอ มีเพศสัมพันธ์ ขณะออกกำลัง เป็นต้น

6. เป็นครั้งแรก ที่อายุมากกว่า 50 ปี(1,3)

7. ผู้ป่วยที่เป็นเอดส์ และผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการมีพยาธิสภาพในสมองเพิ่มขึ้นได้แก่ toxoplasmosis ฝีในสมอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(4,22-23)

8. ตำแหน่งปวดที่ต้นคอหรือท้ายทอย (occipitonuchal) และระหว่างสะบัก

9. ประวัติ subarachnoid hemorrhage ในครอบครัว โดยเฉพาะ first หรือ second degree relative

10. ประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาต้านการทำงาน ของเกล็ดเลือด เช่น warfarin และ aspirin ซึ่งเพิ่มโอกาสมีเลือดออกในสมอง

11. ประวัติร่วมอื่น ๆ เช่น โรคมะเร็ง ซึ่งเสี่ยงต่อการกระจายไปที่สมอง หรือโรคกลุ่ม connective tissue และ polycyctic kidney disease ซึ่งสัมพันธ์กับการมี aneurysm ในสมอง

ข. การตรวจร่างกาย

1. การตรวจพบความผิดปรกติทางระบบประสาท

2. ระดับความรู้สึกตัวลดลง

3. คอแข็ง (ความไว และความจำเพาะจะลดลงในคนอายุมากกว่า 60 ปี)

4. ความผิดปรกติของสัญญาณชีพ เช่น ไข้ อาจบ่งชี้ถึงการติดเชื้อในสมอง มีฝีในสมอง ภาวะ pituitary apoplexy หรือมีภาวะ subarachnoid hemorrhage ก็ได้ นอกจากนี้ความดัน diastolic ที่สูง มากกว่า 100 มม.ปรอท อาจเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเกิด subarachnoid hemorrhage(6)

5. ลักษณะอาการเจ็บปวดศีรษะที่รุนแรง (toxic appearance)

6. ตรวจพบอาการทางตาที่ผิดปรกติ เช่น จอประสาทตาบวม (papilledema) บ่งชี้ถึงภาวะมีความดันในสมองเพิ่มสูงขึ้น retinal hemorrhage ซึ่งอาจเกิดจาก subarachnoid hemorrhage และการมองเห็นที่ลดลงอาจเกิดจากมี temporal arteritis มีการแตกเซาะของเส้นเลือดแดง หรือ acute glaucoma ก็ได้

7. อาการอื่น ๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียนมาก(6) อาจสัมพันธ์กับความดันในสมอง หรือความดันลูกตาที่สูงขึ้น การตรวจคลำเส้นเลือดแดง temporal พบว่าเต้นเบาลง กดเจ็บ หรือบวมรอบ ๆ เส้นเลือดก็ได้

นอกจากนี้ก็อาจฟังได้เสียง bruit ในผู้ป่วยที่มีภาวะแตกเซาะของเส้นเลือดแดง carotid

อธิบายขยายความที่มาดังนี้

- ในปี ค.ศ. 1997 Ramirez-Lassepas et al. ได้ทำการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยจำนวน 468 คน จากโรงพยาบาล 139 แห่ง พบว่าปัจจัยสำคัญที่น่าจะบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีพยาธิสภาพในสมองได้แก่ ประวัติปวดศีรษะเฉียบพลันโดยเฉพาะบริเวณท้ายทอย ตรวจพบความผิดปรกติ ทางระบบประสาท และผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 55 ปี เป็นต้น

- ในปี ค.ศ. 2006 Locker TE, Thompson C, Rylance J, et al. ทำการศึกษากลุ่มผู้ป่วยปวดศีรษะที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ จำนวน 558 คน พบว่าผู้ป่วย 75 คนมีอาการปวดศีรษะที่รุนแรงอันเนื่องมาจากพยาธิสภาพในสมอง ทั้งนี้ ปัจจัยเสี่ยงที่บ่งชี้ว่าน่าจะเกิดจากพยาธิสภาพของสมองคือ อายุมากกว่า 50 ปี (Likelihood ratio, LR 2.34) อาการปวดศีรษะเฉียบพลัน (LR 1.74) และตรวจระบบประสาทพบความผิดปรกติ (LR 3.56)

- Thunderclap Headache อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันเหมือนฟ้าผ่านั้น ได้ถูกนิยามขึ้นมาเป็นครั้งแรกโดย Day และ Raskin(14) โดยอธิบายว่าเป็นอาการปวดที่รุนแรงที่สุดในชีวิต มีอาการปวดเกิดขึ้นครั้งแรก มีอาการปวดอย่างเฉียบพลัน และอาการรุนแรงสูงสุดภายในเวลาเป็นวินาที แม้ว่าสาเหตุโดยส่วนใหญ่ของอาการแบบนี้จะเกิดจากพยาธิสภาพที่ไม่รุนแรง แต่จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 10-15% ของผู้ป่วยที่มีอาการแบบนี้มักเกิดจากภาวะเลือดออกใน subarachnoid (subarachnoid hemorrhage)(15-18) ดังนั้น จึงแนะนำให้ตรวจคอมพิวเตอร์สมองในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะแบบรุนแรงเฉียบพลันทุกราย

- สมาคมโรคปวดศีรษะ (The Headache Consortium) ของอเมริกาได้ทำการศึกษา พบว่าอาการที่ช่วยบ่งชี้ว่าน่าจะเกิดจากพยาธิสภาพของสมองคือ การตรวจพบความผิดปรกติของระบบประสาท แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีคำแนะนำที่แน่ชัดในการนำมาใช้นัก นอกจากนี้ยังมีกลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่มที่น่าให้ความสนใจเป็นพิเศษได้แก่ ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะแบบรุนแรงเฉียบพลัน ผู้ป่วยเอดส์ หรือหญิงที่ตั้งครรภ์ที่มีอาการปวดศีรษะ เป็นต้น

- ปัจจุบันนี้เรามีจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อเอดส์มากขึ้น Lipton et al(22) ได้รายงานผลการวิจัยผู้ป่วยเอดส์ 49 รายที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ พบว่า 35% ตรวจพบมีก้อนในสมอง ส่วน Rothman et al(23) ทำการศึกษาแบบ prospectively studied ในผู้ป่วยเอดส์ 110 ราย ที่มาด้วยอาการผิดปรกติทางระบบประสาท เพื่อประเมินหาปัจจัยที่ใช้ในการพยากรณ์การเกิดพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง โดยพบว่าอาการชักที่เกิดขึ้นใหม่ ความรู้สึกตัวลดลงหรือเปลี่ยนไป และอาการปวดศีรษะที่แตกต่างจากที่เคยเป็น หรือมีอาการปวดศีรษะมากกว่า 3 วันนั้น สามารถพยากรณ์ว่าน่าจะมีพยาธิสภาพในสมองของผู้ป่วยเอดส์ที่มีอาการปวดศีรษะได้

- หญิงตั้งครรภ์นั้นมีรายงานว่าพบอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองสูงขึ้น 3-13 เท่า รวมถึงภาวะอื่น ๆ เช่น เส้นเลือดแดง carotid แตกเซาะ ภาวะโพรงเส้นเลือดดำในสมองอุดตัน (venous sinus thrombosis)(25) และการแตกของ aneurysm(26) เป็นต้น

การส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมองในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ

โดย ACEP (American College of Emergency Physician)

ได้สรุปข้อบ่งชี้ ในการส่ง CT brain : ในกลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะ ที่ ER

Level of evidence B (ให้ส่งคอมพิวเตอร์ของสมองแบบฉุกเฉิน emergent)

1. ผู้ป่วยที่มีการตรวจร่างกายพบความผิดปรกติทางระบบประสาทใหม่ ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลงไป ผู้ป่วยที่การรับรู้ผิดปรกติ (altered cognitive function)

2. ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นใหม่เป็นครั้งแรก ร่วมกับมีอาการที่รุนแรงมาก

3. ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อ HIV ที่มีอาการปวดหัวเกิดขึ้นมาใหม่

Level of evidence C

ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่มีอาการปวดศีรษะแบบใหม่แต่ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปรกติทางระบบประสาท ควรพิจารณาทำคอมพิวเตอร์สมองแบบเร่งด่วน (urgent)

สำหรับปัจจัยเสี่ยงอื่นที่มีการศึกษาบ่งชี้ว่าควรทำการตรวจผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะด้วยCT brainได้แก่

-ตำแหน่งที่ปวดอยู่บริเวณท้ายทอย(3)

-อาการปวดศีรษะเป็นมากขึ้นเมื่อออกแรงเบ่ง(12)

-อาการปวดศีรษะที่รุนแรงจนผู้ป่วยต้องตื่นขึ้นมากลางดึก(12,13)

-อาการปวดศีรษะแบบฟ้าผ่า(15-18)

-อาการปวดศีรษะร่วมกับหมดสติ อาเจียนมาก และมีประสาทการรับรู้ที่ผิดปรกติไป เป็นต้น

Ref.

Medicthai.com

http://www.medicthai.com/admin/news_detail.php?id=3516#top

เอกสารอ้างอิง

1. Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM. The utility of clinical features in patients presenting with headache: an investigation in adult patients attending an Emergency Department. Headache. 2006 Jun; 46(6):954-61.

2. Ward TN, Levin M, Phillips JM. Evaluation and management of Headache in ED. Med Clin North Am 2001 Jul; 85(4):971-5.

3. Ramirez-Lassepas M, Espinosa CE, Cicero JJ, et al. Predictor of intracranial pathologic findings in patients who seek emergency car because of headache. Arch Neurol 1997 Dec; 54(12):1506-9.

4. Rothman RE, Keyl PM, Acarthur JC, Beauchamp NJ Jr., Danyluk T, Kelen GD. A decision guideline for ED utilization of noncontract head CT in HIV - infected patients. Acad Emerg Med 1999 Oct; 6(10):1010-9.

5. EDlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of SAH. N Engl J Med 2000 Jan 6; 342(1):29-36.

6. Perry JJ, Stiell IG, Wells GA, et al. A clinical decision rule to safely rule out subarachnoid hemorrhage in acute headache patients in the emergency department [abstract]. Acad Emerg Med 2006;5:S9.

7. Gean AD. Imaging of head trauma. New York, Raven Press; 1994: pp 78-89.

8. O'Leary PM, Sweeny PJ. Ruptured intracerebral aneurysm resulting in a subdural hematoma. Ann Emerg Med 1986;15:944-946.

9. Ranganadham P, Dinakar I, Mohandas S, Singh AK. A rare presentation of posterior communicating artery aneurysm. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:225-227.

10. Rusyniak WG, Peterson PC, Okawara SH, Pilcher WH, George ED. Acute subdural hematoma after aneurysmal rupture; Evacuation with aneurysmal clipping after emergent infusion computed tomography : Case report. Neurosurgery 1992;31:129-132.

11. Smith JK, Castillo M. Ruptured aneurysm presenting with a subdural hematoma. Am J Roent 1995;165:491-492.

12. Duarte J, Sempere AP, Delgado JA, et al. Headache of recent onset in adults: a prospective population-based study. Acta Neurol Scand 1996;94:67-70.

13. Mitchell CS, Osborn RE, Grosskreutz SR. Computed tomography in the headache patient: is routine evaluation really necessary? Headache 1993;33:82-86.

14. Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm. Lancet 1986;2:1247-1248.

15. Linn FHH, Wijdicks EFM, Van der Graaf Y, et al. Prospective study of sentinel headache in aneurysmal sub-arachnoid haemorrhage. Lancet 1994;344:590-593.

16. Wijdicks EF, Kerkhoff H, Van Gijn J. Long-term follow-up of 71 patients with thunderclap headache mimicking subarachnoid haemorrhage. Lancet 1988;2:68-70.

17. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, et al. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22:354-360.

18. Morgenstern LB, Luna-Gonzales H, Huber JC Jr., et al. Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis. Ann Emerg Med 1998;32:297-304.

19. Reinus WR, Wippold FJ, Erickson KK. Practical selection criteria for unenhanced cranial CT in patients with acute headache. Emerg Radiol 1994;1:81-84.

20. Lledo A, Calandre L, Marinez-Menendez B, et al. Acute headache of recent onset and subarachnoid hemorrhage: a prospective study. Headache 1994;34:172-174.

21. Harling DW, Peatfield RC, Van Hille PT, et al. Thunderclap headache: is it migraine? Cephalalgia 1989;9:87-90.

22. Lipton RB, Feraru ER, Weiss G, et al. Headache in HIV-1 related disorders. Headache 1991;31:518-522.

23. Sharshar T, Lamy C, Mas JL, for the Stroke in Pregnancy Study Group. Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals of lle de France. Stroke 1995;26:930-936.

24. Selo-Ojeme DO, Marshman LA, Ikomi A, et al. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:131-143.

25. De Lashaw MR, Viziol TL Jr., Counselman FL. Headache and seizure in a young woman postpartum. J Emerg Med 2005;29:289-293.

26. English LA, Mulvey DC. Ruptured arteriovenous malformation and subarachnoid hemorrhage during emergent cesarean delivery: a case report. AANA J 2004;72:423-426.