Salmonellosis

Salmonella Infection

Terminology

Salmonellosisโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ Salmonella

Typhoid fever = ไข้รากสาด เกิดจากเชื้อ Salmonella Typhi

Paratyphoid fever = ไข้รากสาดน้อย เกิดจากเชื้อ Salmonella Typhi A,B หรือ C

Enteric fever = Typhoid fever หรือ paratyphoid fever

Nontyphoidal salmonellosis = เกิดจากเชื้อ salmonella อื่นที่ไม่ใช่ Typhoid หรือ paratyphoid

Typhus = ไข้รากสาดใหญ่ เกิดจากเชื้ออื่นไม่ใช่ salmonella

Salmonella

Bacteria: gram negative

Family: enterobactericae

Genus: salmonella

Serotype: มีมากกว่า 2460 serotype แบ่งเป็น 6 serogroups A,B,C1,C2,D,E ตามการตรวจ agglutination ในห้องlab แต่ละกลุ่มก็มีอีกหลาย serotype

การติดต่อ: จากการรับประทานอาหารที่มีเชื้อปนเปื้อน อาหารจะดูปกติทั้งกลิ่นและสี

อาหารที่พบ: เนื้อสัตว์ต่างๆ เป็ด ไก่ นม ไข่ ทำให้สุกเชื้อจะตาย นอกจากนี้ก็มี ไอศกรีม ผักสด น้ำผลไม้ เนื่องจากปุ๋ยที่ใช้มเชื้อปนจากขยะและมูลสัตว์

ที่อยู่ของเชื้อ: ในลำไส้คนและสัตว์และนก(เฉพาะ S.typhi และ S.paratyphi อยู่ในคนเท่านั้น)

ปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค salmonellosis: อายุน้อย-มาก โรคประจำตัว ภูมิต้านทานมีปัญหา นิ่วถุงน้ำดี กินยาลดกรด เป็นต้น และเกี่ยวกับบางคนด้วยเช่น HLA-DRB1*0301/6/8 เสี่ยงสูงกว่าคนอื่น HLA-DRB1*12 จะช่วยป้องกัน

กลไกการติดเชื้อ:

กิน—ลำไส้เล็ก—Payer’s patch—Macrophage(intracellular)—lymphatic vessle—LN,Liver,Bone marrow(ฟักตัว)—secondary bacteremia(ไข้สูงจาก macrophage ปล่อย cytokines)—เชื้อกระจายอวัยะต่างๆ

แต่การติดเชื้อหรือไม่ ขึ้นกับภูมิต้านทานและชนิดเชื้อ

อาการและอาการแสดง

เมื่อติดเชื้ออาจแสดงอาการหรือไม่ก็ได้ ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย จำนวนเชื้อ ลักษณะของhost รวมถึงชนิด serotype ของเชื้อด้วย เช่น

S.ser typhi-murium ทำให้เกิด ทางเดินอาหารอักเสบเฉียบพลัน หรือ ไม่มีอาการ

S.ser choleraesuis มักเข้า กระแสโลหิต

S.ser typhi,S.ser paratyphi A,B or C ทำให้เกิด ไข้ไทฟอยด์หรือ พาราไทฟอยด์

ลักษณะทางคลินิก แบ่งเป็น 2 กลุ่มตามอาการทางคลินิก

1. Enteric fever [Typhoid or Paratyphoid fever]

Typhoid feverอาการผู้ป่วยต่างกันตามแต่ละสัปดาห์ที่เริ่มเป็น มากด้วย prologn fever

สัปดาห์แรกอาการไข้สูงค่อยๆสูง ค่อยๆขึ้นและสูงลอยใน สัปดาห์ที่ 2 ชีพจรไม่เร็ว ปวดท้อง อาจมีท้องผูกหรือท้องเสียได้ อาการหนักและมีภาวะแทรกซ้อนใน สัปดาห์ที่ 3 เช่น ลำไส้ทะลุ มีเลือดออก อาการทางจิตประสาท เป็นต้นสัปดาห์ที่ 4 อาการดีขึ้นไข้ลง อาจหลงเหลือภาวะแทรกซ้อนได้

Paratyphoidอาการจะเหมือนกับ typhoid แต่ระยะฟักตัวสั้นกว่าและอาการรุนแรงน้อยกว่า

การรักษา ต้องให้ยาปฏิชีวนะรักษา เพื่อลดอาการแทรกซ้อน ลดระยะเวลาของโรค ลดการแพร่เชื้อ

ดูต่อ www.mdnote.wikispaces.com/enteric+fever

2. Non-typhoidal salmonellosis กลุ่มนี้แบ่งลักษณะทางคลินิกได้ 4 แบบ

2.1 Acute gastroenteritis

พบบ่อยสุด มักเกิดจากเชื้อ nontyphoidal salmonella อาการ หลังกิน 6-72 ชั่วโมง ปวดท้อง(อาจรุนแรงคิดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ) ท้องเสีย อาเจียน ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว ผู้ใหญ่เด็กโต การถ่ายเหลวมักไม่มาก ในเด็กเล็กทารกอาการจะอยู่นานมีถ่ายเป็นมูกเขียวหรือมูกเลือดได้ stool exam พบ WBC(PMN) มักไม่พบ RBCอาการหายได้เองใน 3-7 วัน แม้ไม่ได้ยาปฏิชีวนะ หากมีไข้จะหายใน 2-3 วัน ถ้าท้องเสียเกิน 10 วัน ให้คิดถึงสาเหตุอื่น หลังจากหายท้องเสีย สามารถตรวจพบเชื้อ salmonella นาน 4-6 สัปดาห์ ในทารกอาจนานถึง 6 เดือน การให้ antibiotic อาจทำให้ตรวจพบเชื้อนานกว่าเดิมเพราะยาไปทำลายเชื้อประจำถิ่น

ในผู้ใหญ่หายแล้วอาจมีอาการปวดข้อตามมาได้(reactive arthritis)

การให้ยาปฏิชีวนะทำให้พบเชื้อ salmonella อยู่ในอุจจาระนานขึ้น

2.2 Bacteremia and vascular

เชื้อบาง serotype ดังต่อไปนี้เมื่อติดเชื้อแล้วมักเข้ากระแสโลหิต (bacteremia)

S.ser typhi, S.ser choleraesuis, S.ser paratyphi, S.ser typhimurium,

S.ser dubin, S.ser enteritidis, S.ser Heidelberg, S.ser Newport

อาการ มีไข้สูง หนาวสั่น ปวดเมื่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อาการอาจเป็นหลายวันหรือหลายสัปดาห์

ผู้ใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไป เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่หลอดเลือดเชื้อเกาะที่ atherosclerotic plaques หรือ aneurysm ก่อให้เกิดการติดเชื้อตามมา ทำให้อัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น

*ในเด็กอาจมีท้องเสี่ย ไม่มีไข้ แต่ตรวจพบ bacteremia ได้

*ในผู้ใหญ่ bacteremia แล้วมักจะติดเชื้อที่อวัยวะอื่นๆร่วมด้วย ต่างจากเด็กมักไม่ติดที่อื่น

*อาการท้องเสีย ไม่จำเป็นต้องมีก่อนเป็นไข้ บางครั้ง stool culture ก็ไม่พบเชื้อได้

การรักษา ต้องอาศัยการเพาะเชื้อและปรับยาตามเชื้อที่เพาะได้

2.3.metastatic focal infection

การเกิด bacteremia แล้วเชื้ออาจไปติดที่ตำแหน่งอื่น นอกทางเดินอาหารได้ พบ 5-10% ของ non-typhoidal salmonella

เช่น meningitis, pneumonia, osteomyelitis, septic arthritis, pericarditis, peritonitis, cutaneous abscess เป็นต้น

การรักษา ต้องอาศัยการเพาะเชื้อและปรับยาตามเชื้อที่เพาะได้

2.4 Asymptomatic chronic carrier state

คนเป็นพาหะ ต้องตรวจพบเชื้อ salmonella ในอุจจาระหรือปัสสาวะนานมากกว่า 1 ปี ขึ้นไป

การติดเชื้อ S.typhi และไม่ได้รักษา เมื่อหายจากอาการพบร้อยละ 10 ตรวจพบเชื้อในอุจจาระได้นานถึง 3 เดือน มี 1-4% เป็นพาหะเรื้อรัง

การติดเชื้อ S.nontyphi และไม่ได้รักษา ตรวจพบเชื้อในอุจจาระได้ไม่นานประมาณ 5 สัปดาห์ มี 1% ที่เป็นพาหะเรื้อรัง

เด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี คนสูงอายุ เพศหญิง โรคท่อน้ำดี หรือติดเชื้อ Schistosoma haematobium จะมีโอกาสเป็นพาหะได้สูงกว่า

การรักษา

รักษาตามอาการเป็นหลัก

การให้ยาปฏิชีวนะ

1. การท้องเสียทั่วไป จาก sallmonellosis หายได้เอง 5-7 วัน การให้ยาปฏิชีวนะทั่วๆไป ไม่แนะนำ เนื่องจากเชื้อเริ่มดื้อยา ระยะเวลาหายไม่เปลี่ยนแปลง และยังทำให้เชื้อออกทางอุจจาระนานขึ้น บางทีอาจทำให้กลับเป็นซ้ำสูงกว่าเนื่องจากไปทำลายเชื้อประจำถิ่น

(กรณีติดเชื้อ E.coli O157:H7 (EHEC) antibiotic จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Hemolytic uremic syndrome)

2. ไข้ไทฟอยด์ต้องให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา ให้อาการหายเร็วขึ้น ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ลดการปล่อยเชื้อ

การเลือกใช้ยา

ขึ้นอยู่กับข้อมูลการดื้อยา ให้ยา 10-14 วัน

ยาที่ใช้บ่อย **

1.Ciprofloxacin ดี relapse น้อย , ofloxacin, pefloxacin ยากลุ่มนี้ให้ผลดีสุดในการรักษาไข้ไทฟอยด์

Rx: ciprofloxacin 7.5mg/kg bid *5-7 วัน ถ้าเชื้อดื้อปานกลางให้ 10 mg/kg *10-14 day

ถ้ารักษาแล้วไข้ลงช้ากว่า 4 วัน มีโอกาสเป็นซ้ำสูง 25% เป็นพาหะ 20%

2.ถ้าดื้อ กลุ่มแรกใช้ Azithromycin หรือ 3rd gen.cef.:cefixime(10-15mg/kg oral bid 14 day),

ceftriaxone(1-2gm od10-14day), cefotaxime, cefoperazone…

3.อดีตใช้กลุ่มนี้ได้ผล Ampicillin, amoxicillin. Chloraphenical, bactrim ดื้อและ relapse บ่อย 10% แต่ก็ยังมีที่ใช้แต่ต้องให้ยานาน 14-21 วัน

การให้ยา

ในรายที่รุนแรงควรให้ยาฉีดอย่างน้อย 5 วัน หรือ จนกว่าไข้จะลงอย่างน้อย 5 วัน จึงเปลี่ยนเป็นยากินจนครบ 10-14 วัน