Panic disorder

Qx Rx : เริ่มตามนี้ แล้วนัดปรับยาทุกสัปดาห์จนคุมได้

alprazolam(xanac) 0.25 tid or

lorazepam(ativan) 0.5 tid

Qx Dx : แน่นหน้าอก ใจสั่น หายใจไม่ออก กล้ว เริ่มรวดเร็วสูงสุดใน 10 นาที ดีขึ้นใน 1 ชั่วโมง และคาดไม่ได้ว่าจะเกิดเมื่อไหร่ อาจเป็นบ่อย หรือ ครั้งเตียวแต่กลัวไปตลอด

Panic disorders

โรคนี้เป็น anxiety disorders ที่พบบ่อย อดีตเคยเรียกว่า acute anxiety ตามความเฉียบพลันของอาการ

ส่วน WHO จำแนกเป็น episodic paroxysmal anxiety disorder เนื่องจากอาการเกิดรุนแรงเป็นช่วงๆ

อุบัติการณ์ 1.1%

ในไทยพบว่าแพทย์ให้การรักษาและวินิจฉัยโรคนี้ได้ต่ำมาก เพียง 1/120 รายผู้ป่วย

อายุที่พบ ประมาณ 25 ปี แต่พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่

ปัญหา

โรคนี้ก่อให้เกิดโรคทางจิตเวชอื่นๆตามมาได้ เช่น major depression , suicide, alcohol and drug abuse, agoraphobia(กล้วไม่กล้าไปไหนคนเดียว) เป็นต้น

สาเหตุ

พบว่ามีการหลั่ง norepinephrine จาก floor ของ 4^th ventricle สูงขึ้น

1.เกี่ยวกับพันธุกรรม แต่ยังระบุตำแหน่งยีนไม่ได้

2.ด้านจิตใจ พบว่าผู้ป่วยมักเจอกับ separation anxiety คล้ายกับเหตุการณ์ในวัยเด็ก

3.พฤติกรรมการเรียนรู้ ความกลัวไปไหนคนเดียว ที่เกิดตามมาจาก panic

เกณฑ์วินิจฉัย (สมาคมจิตแพทย์อเมริกา 1994) ลักษณะสำคัญ 4 ประการ

1.Panic attack :

-แน่นหน้าอก ใจสั่น กลัว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะจุกแน่นท้อง มือเท้าเย็นชา รู้สึกเหมือนจะคุมตัวเองไม่ได้ เหมือนกำลังจะตายหรือเป็นบ้า

-โดยเป็นอย่างรวดเร็วรุนแรงโดยถึงจุดสูงสุดใน 10 นาที แล้วอาการจะค่อยๆลดลงหายไปใน 1 ชั่วโมง

2.เกิดอาการบ่อย หรือ หากเป็นเพียง 1 ครั้ง ก็ต้องทำให้ผู้ป่วยกลัวจะเป็นซ้ำอีก

3.Unexpercted : ผู้ป่วยไม่สามารถคาดเดาได้ล่วงหน้าว่าจะเกิดอาการ แม้ตอนหลับก็เกิดได้จนต้องตื่น

4.อาการทั้งหมดไม่ได้เกิดจาก ยา หรือสารต่างๆ หรือ สาเหตุทางกาย

การดำเนินโรค แบ่งเป็น 6 stage หากไม่ได้รับการรักษา

ระยะที่ 1.limited symptoms attacks อาการไม่มาก ไม่ครบตามเกณฑ์วินิจฉัย panic

ระยะที่ 2.panic disorder อาการครบตามเกณฑ์วินิจฉัย panic

ระยะที่ 3.hypochondriasis เชื่อว่าตนมีโรคร้ายแต่แพทย์ตรวจไม่พบ ทำให้ไม่กล้าทำงาน และเวียนไปตรวจพบแพทย์บ่อยๆ

ระยะที่ 4. Limited phobic avoidance เริ่มกลัวและหลีกเลี่ยงต่อสถานที่หรือสถานการณ์ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกว่าจะทำให้เกิด panic ได้เช่น ไม่กล้าไปไหนคนเดียว อาจทำให้ผู้ป่วยไม่อาจไปทำงานหรือดำเนินชีวิตประจำวันได้

ระยะที่ 5. Extensive phobic avoidance กลัวแล้วหลีกเลี่ยงมากขึ้น

ระยะที่ 6. Secondary depression อาจเป็นแค่อารมณ์หรือเป็น major depression ตามมา เป็นผลจากpanic ที่เป็นมานาน แต่ผู้ป่วยยังไม่ทราบสาเหตุ ไม่หาย ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ทั้งที่ร่างกายแข็งแรง ผิดหวังและละอายกับตนเองและครอบครัว บางรายอาจหันไปใช้ยาเสพติดหรือดื่มสุราหรือบางรายพยายามฆ่าตัวตาย

การวินิจฉัย

1.ประวัติ

อาการเกิดขึ้นเฉียบพลัน

อาการที่พบ แน่นหน้าอก ใจสั่น กลัว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะ หรือจุกแน่นท้อง เริ่มเป็นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว โดยถึงจุดสูงสุดภายใน 10 นาที แล้วความรุนแรงจะค่อยๆ ลดลงจนหายไปใน 60 นาที

อาการเกิดบ่อยหลายๆครั้งในเดือน ไม่สามารถคาดเดาได้ว่าจะเกิดอาการอีกเมี่อไหร่

2.ตรวจร่างกาย และตรวจอย่างอื่นๆ เพื่อ แยกจากโรคอื่น เช่น EKG, EEG เป็นต้น

ยารักษา

มียาหลักสองกลุ่ม Benzodiazepine กับ Antidepressants

A.Benzodiazepine

ใช้แบบ potency สูง ตัวเลือกตามตาราง

ข้อดี

-การออกฤทธิ์ จะออกฤทธิ์ได้ทันที

-การให้ benzodiazepine อย่างเดียวก็สามารถรักษา panic ได้ แม้ให้กันนานก็ไม่ดื้อยา

ข้อเสีย มีค่าครึ่งชีวิตสั้นต้องให้ยาบ่อย ตามตาราง

การใช้ยา

1.เริ่ม ให้เริ่มขนาดต่ำ แล้วปรับยาทุกสัปดาห์จนควบคุมอาการได้หมด ปกติใช้เวลา 4-6 สัปดาห์

2.คง แล้วคงขนาดสูงนั้นไว้ 4-8 สัปดาห์

3.คุม แล้วค่อยปรับลดเป็นขนาดต่ำสุดที่คุมอาการได้ 6-12 เดือน

4.หยุด แล้วลดขนาดลง ¼ ต่อสัปดาห์ จนหมดใน 1-2 เดือน ที่เหลือต่อไปอาจให้ยาเฉพาะเมื่อมีอาการ

B.Antidepressants

การออกฤทธิ์ การออกฤทธิ์ต้องรอผล 2 สัปดาห์

การใช้ยาเหมือน benzodiazepine โดยเริ่มขนาดต่ำแล้วปรับยาจนคุมอาการได้ ลดขนาดลงให้คุมอาการสัก 6-12 เดือนแล้วค่อยปรับยาลดลง

เพิ่มเติม

1.อาจให้ยาทั้งสองกลุ่มพร้อมกันไป เพื่อไม่ให้ใช้ยาชนิดไดสูงเกินไปจนเกิดผลข้างเคียง ให้จนคุมอาการได้ดีแล้วลด benzodiazepine ลงจนเหลือยาแก้เศร้ากลุ่มเดียวคุมอาการต่อ 6-12 เดือนแล้วค่อยปรับลดยาเพิ่อหยุดยา

2.แนะนำให้มี alprazolam ติดตัวไว้กินขณะมีอาการ

3.propanolol ช่วยรักษากังวลธรรมดาเล็กน้อยแต่ไม่ใช่ panic

การรักษาด้านจิตใจ

1.ยอมรับ ต้องเข้าใจว่า เวลาเป็นคงน่ากลัวและทรมานมาก

อย่าบอกว่าไม่เป็นอะไร อย่าคิดมาก

2.ให้กำลังใจ แจ้งว่าอาการที่เป็น ไม่ใช่อาการทางกายที่รุนแรงแต่เป็นเพราะระบบประสาทอัติโนมัติ ที่ควบคุมอวัยวะภายในทำงานไวเกิน และตรวจหัวใจปอดแล้วปกติดี

3.ผู้ป่วยหากไม่มีเรื่องเครียด ก็ไม่ต้องคาดคั้นเพราะบางรายเป็นขึ้นเองจากปัจจัยทางชีวภาพของเขาเอง

4.ไม่ควรบอกว่าเป็นโรคหัวใจอ่อน ประสารทหัวใจ เพราะโรคเหล่านี้ตรวจไม่พบจริง

5.ให้ความมั่นใจว่ารักษาหายได้ สอนวิธีปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการ

การส่งต่อ หากรักษา เกิน 4-6 สัปดาห์ แล้วไม่ดีขึ้น เป็นซ้ำๆ หรือมีปัญหาด้านจิตใจอย่างอื่นร่วมด้วยควรส่งพบจิตแพทย์

Ref.

http://www.ramamental.com/generaldoctor/standard_cure_panic/

คู่มือการวินิจฉัยและดูแลรักษาผู้ป่วยโรควิตกกังวล. ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 2. กรุงเทพมหานคร: เอส ซี พรินท์, 2540.