Candidiasis

Superficial candidiasis

มีหลายแบบ แต่จะกล่าวถึงชนิดที่พบบ่อยในส่วนของ oral และ cutaneous candidiasis

Candidiasis เป็นผื่นที่ผิวหนังและเยื่อบุต่าง ๆ ที่เกิดจากเชื้อราในกลุ่ม candida ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นจาก Candida albicans ซึ่งเป็นเชื้อราที่พบเป็นปกติ (normal flora) ในเยื่อบุช่องปาก ทางเดินอาหารและช่องคลอด โดยอยู่ในรูป yeast form เมื่อมีปัจจัยส่งเสริมที่เหมาะสมจึงทำให้เกิดโรคขึ้น ตัวเชื้อจะเปลี่ยน form เป็น yeast, hyphae และ pseudohyphae

เชื้อแคนดิดาจะก่อโรคใน ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้

- Non-immunologic factors เช่น มีแผลถลอก อับชื้น การได้รับยาปฏิชีวนะหลายๆชนิดทำให้ มีการทำลายเชื้อแบคทีเรียที่พบปกติบนเยื่อบุ (normal bacterial flora) การขาดธาตุเหล็ก โรคเบาหวาน Cushing syndrome ภาวะตั้งครรภ์ การได้รับยาคุมกำเนิด เป็นต้น

- Immunologic factors ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น เอดส์ ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือเป็นโรคเรื้อรังอื่น ๆ

ชนิดของ oral and cutaneous candidiasis

แบ่ง 4 แบบ

1. Oral candidiasis

2. Candida balanitis and vaginal candidiasis

3. Cutaneous candidisis

4. Candida paronychia

1 Oral candidiasis บริเวณเยื่อบุช่องปาก แบ่งเป็น 5 clinical form พบบ่อยมี 3 แบบแรก

- Acute pseudomembrasous candidiasis(oral trush) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด ผื่นเป็นฝ้าขาวคล้ายคราบน้ำนม บริเวณกระพุ้งแก้ม เพดานปาก ถ้าขูดออกจะพบเป็นรอยแดงอักเสบถลอกมีเลือดออกง่าย พบบ่อยในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ กรณีรุนแรงจะลามไปที่ลิ้นและpharynx เป็นลักษณะที่พบในคนไข้โรคเอดส์

- Chronic atrophic candidiasis เป็นรอยแดงๆ เป็นแผลตื้นๆ ผิวเลี่ยน มักมีอาการเจ็บ พบบ่อยบริเวณลิ้น เพดาน โดยเฉพาะใต้ฟันปลอม พบบ่อยสุดในผู้ป่วยใส่ฟันปลอม

- Chronic cheilosis or perleche ผื่นแดง เปื่อย แตกเป็นร่อง เจ็บที่มุมปากทั้ง 2 ข้าง พบบ่อยในคนที่ชอบเลียปาก หรือคนแก่ที่ไม่มีฟัน หรือฟันสบไม่ดีทำให้มีน้ำลายค้างที่มุมปากบ่อยๆ

- Acute atrophic candidiasis(antibiotic candidiasis) มักพบในคนไข้ที่ได้ยาปฏิชีวนธหลายๆชนิดหรือได้ topical,inhaledหรือ systemic steroids มาก่อน พบบ่อยที่ด้านบนลิ้น เป็นปื้นแดง เลี่ยนเจ็บ แสบเวลากินอาหาร

- Chronic hyperplastic candidiasis(candida leukoplakia) เป็นฝ้าหนาติดแน่นพบในคนไข้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่น โรคเอดส์ คนไข้ที่เป็นchronic mucocutaneous candidiases

2 บริเวณอวัยวะเพศ

- Vaginal candidiasis ที่ช่องคลอด มาด้วยผื่นแดง คัน มี ตกขาวคล้ายครีม

- Candida balanitis ที่อวัยวะเพศชายมักเป็นบริเวณ glans penis, prepuce ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน เปื่อยแฉะ อาจมีตุ่มหนองร่วมด้วย มักพบในรายที่ภรรยาเป็น vaginal candidiasis

ต้องรักษาปัจจัยเสี่ยงและภรรยาไปพร้อมกัน

3 บริเวณผิวหนัง พบ 2 ลักษณะ

3.1 Intertrigo มักเป็นบริเวณซอกพับต่าง ๆ เช่น ใต้ราวนม รักแร้ ขาหนีบ โดยเฉพาะในคนอ้วน คนไข้เบาหวาน หรือเกิดซ้ำเติมบนผื่นผิวหนังอื่นๆเช่น flexure psoriasis, diaper dermatitis, Darrier’s disease ลักษณะเป็นผื่นแดง คัน แฉะ ผิวหนังเปื่อยลอก ขอบเขตชัดเจน มักมีตุ่มแดงขนาดเล็ก ๆ หรือตุ่มหนองกระจายอยู่ที่บริเวณขอบ ๆ ของผื่น (*satellite lesion)

การวินิจฉัย

ผื่นนูนแดง ร่วมกับมี satellite lesions

ตรวจKOH จะพบ budding yeasts, pseudohyphae และ septatehyphae

การรักษา

1.Standard treatment: topical azole cream or topical nystatin cream ทา bid x 2wks

2.Alternative treatment: สำหรับกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาทาหรือผื่นเป็นบริเวณกว้างให้ยากิน

2.1 Ketoconazole 200mg/day x10-14 day หรือ

2.2 Itraconazole 100mg/day x 15 days

3.2 Interdigital candidiasis

ผื่นขาวๆ แฉะมีร่องแตกผื่นๆ พบที่ซอกนิ้วมือเท้า มักมีประวัติมือและเท้าโดนน้ำบ่อย ๆ หรือใส่รองเท้าอับชื้น ต้องแยกจากเชื้อกลากและ gm negative bacteria

การรักษา

Topical azole หรือ topical nystatin cream ทา bid x 2 wks

ถ้าใส่รองเท้าอบเป็นประจำ อาจช่วยลดความชื้นโดยใช้แห้งโรยหรือทาบริเวณที่เป็นด้วย 2%acetic acid หรือ potassium permanganate 1:5000 sulution

4 Candida paronychia ผิวหนังบริเวณรอบ ๆ เล็บอักเสบ(nail fold) พบมากที่เล็บมือ มักทำให้เกิดโรคบริเวณโคนเล็บ(proxima; nail fold) พบในคนที่มือสัมผัสน้ำบ่อย ๆ อาการจะค่อยๆเป็น มีบวมแดงที่หมวกเล็บ เจ็บ บางครั้งพบหนองเล็กน้อย ผิวหนังรอบเล็บแยกออกจากแผ่นเล็บ หากเป็นนานอาจมีความผิดปกติของเล็บร่วมด้วย เช่น ผิวเล็บเป็นคลื่น เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาล เล็บมีร่องขรุขระ

การวินิจฉัยแยกโรค

Bacterial paronychia จะเป็นฉับพลัน มักเป็นที่หมวกเล็บด้านข้างและเจ็บปวดมาก

การรักษา

Topical azole ในรูปของ lotion จะดีกว่า cream ทาที่หมวกเล็บก่อนจนกว่าอาการบวมจะหาย อาจต้องใช้เวลา 3-4 เดือน และต้องหลีกเลี่ยงการโดนน้ำ ใช้ถุงมือใส่ทำงานที่ต้องโดนน้ำ

กรณีที่มีการอักเสบมากหรือเล็บเสียมาก อาจต้องให้ ketoconazole กิน

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

1 ขูดบริเวณขอบผื่นหรือตุ่มหนองมาย้อมด้วย 10% โปแตสเซียมไฮดรอกไซด์ จะพบ budding yeast และ pseudohyphae

2 การตรวจอื่นๆเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของ ผู้ป่วย เช่น ตรวจปัสสาวะ, CBC, ระดับน้ำตาลในเลือด, HIV antibody

3 การเพาะเลี้ยงเชื้อ ไม่จำเป็นในการวินิจฉัย

สรุปการรักษา

1. การรักษามาตรฐาน (Standard treatment)

1.1 ยาต้านเชื้อราชนิดใช้เฉพาะที่

-บริเวณเยื่อบุช่องปาก

Nystatin oral suspension (100,000unit/ml)

Sig 4 - 6 แสน unit อมกลั้วปากแล้วกลืน วันละ 4-5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์

ขนาดยาในเด็ก

wt.<2,000gm = 50,000-100,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์

เด็กเล็ก = 100,000-200,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์

เด็กโต = 200,000-400,000unit qid อมกลั้วกลืน 1-2 สัปดาห์

ยาอม clotrimazole (10 มก.) วันละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์

Miconazole oral gel2% เด็กโต 2.5 ml qid, เด็กเล็ก 1.25 ml qid

Gential violet1% ทา 1-2 ครั้ง/วัน 5-7 วัน

Systemic: ใช้ในรายที่local ไม่ได้ผลหรือมี esophagitis ร่วมด้วย

Ketoconazole200mg/d * 2wks

Itraconazole100 mg/d * 15days

Fluconazole50 mg/d * 7-10days

-บริเวณผิวหนัง ขอบเล็บและอวัยวะเพศชาย

Imidazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์

-บริเวณช่องคลอด

ยาเหน็บช่องคลอด nystatin และกลุ่ม imidazole

1.2 ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน ใช้ในรายที่เป็นบริเวณกว้างหรือภูมิคุ้มกันผิดปกติหรือไม่ตอบสนองต่อ ยาทา

Ketoconazole 200 มก./วัน นาน 10 – 14 วัน

2. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)

ยาต้านเชื้อราชนิดรับประทาน

- Itraconazole 100 – 200 มก./วัน นาน 10 – 14 วัน

- Fluconazole 50 – 100 มก./วัน นาน 7 วัน

3. การรักษาประคับประคอง (Supportive treatment) treatment)

3.1 รักษาปัจจัยเสี่ยง

3.2 ในรายที่ติดเชื้อที่อวัยวะเพศ ให้รักษา sexual partner ด้วย