Chromoblastomycosis

Chromoblastomycosis คือ โรคเชื้อราที่ผิวหนัง ที่เกิดจาก pigmented mold

ที่มาของชื่อโรค

โดยอาศัยลักษณะทางคลินิคและรูปร่างของเชื้อที่พบในผิวหนังที่เป็นโรค ซึ่งมีรูปร่างกลมหรือรี ที่เรียกว่า Medlar cell, copper pennies cell, sclerotic cells body, planate dividing cell, globoid cell หรือ blastospore-like cell

ตำราบางเล่มได้ตัดคำว่า “blasto” ออกไปเพื่อให้สั้นเข้า และอีกประการหนึ่งได้มีผู้พบปล้องเชื้อราร่วมอยู่ด้วยจึงไม่ใช่มีแต่ blastosporelike cell แต่เพียงชนิดเดียว

นอกจากนั้นปรากฏว่าเชื้อ dematiaceous fungus หลายชนิดยังมีคุณสมบัติทำให้โรคมีลักษณะผิดแปลกไปจาก chromoblastomycosis ได้อีกหลายรูปแบบ เช่น เป็นโพรงหนองที่เรียกว่า cutaneous phaeohyphomycosis หรือเชื้อรวมกันเป็นกลุ่มโคโลนีฝังตัวอยู่ที่ผิวหนังซึ่งเป็นโรคอื่นอยู่ก่อน เช่น eczema เรียกว่า cutaneous phaeohyphomycotic colonization

สาเหตุ เกิดจากกลุ่มเชื้อราดำ dermatiaceous fungus หรือ pigmented mold ในไทยพบ Fonseceae pedrosai เพียงชนิดเดียว

การติดเชื้อ

เชื้อราพวกนี้อาศัยในดินและกิ่งไม้ หรือ เสี้ยนหนามตามพื้นดิน ท่อนไม้ผุ ในไทยพบ Fonseceae pedrosai เพียงชนิดเดียวในเชื้อรากลุ่มนี้

ติดเชื้อในผิวหนัง มีโคโลนีเชื้อราสีดำฝั่งตัวอยู่เป็นจุดเล็กๆ verrucous granulomatous with pigmented granules

ลักษณะทางคลินิค

Chromoblastomycosis เป็นโรคที่มีเอกลักษณ์ทางคลินิคชัดเจนไม่เหมือนโรคผิวหนังชนิดอื่น ยกเว้น tuberculosis verrucosa cutis เท่านั้น

ลักษณะของโรคมีอยู่ 4 ลักษณะด้วยกันคือ

1. เป็นตุ่มขนาดใหญ่ นูน และแข็ง (infiltrative hard papule)

2. เป็นก้อนขนาดใหญ่ยึดติดอยู่ภายใต้ผิวหนัง และมีผิวขรุขระ (infiltrative hard nodules with verrucous surface)

3. ผิวหนังเป็นแผ่นปื้นเนื้อนูนขึ้นมา ผิวหนังลักษณะขรุขระมาก ประกอบด้วยจุดสีดำของเชื้อรา และขุยสะเก็ดซึ่งแคะออกได้ง่าย (verrucous plaques with pigmented grains and crusts)

4. เป็นแผลเป็นแข็ง (dermatosclerosis หรือ depigmented sclerosing scar)

Pedro Lavalle ได้แบ่งการดำเนินโรคไว้เป็น 4 ระยะด้วยกันคือ

ก. ระยะเริ่มต้น (early stage)

ข. ระยะลุกลาม (infective stage)

ค. ระยะสุดท้ายของโรค (late stage)

ง. ภาวะแทรกซ้อน (complication)

ก. ระยะเริ่มต้น

โรคเริ่มต้นตรงบริเวณผิวหนังที่ได้รับบาดเจ็บมาก่อน เช่น หกล้ม หรือถูกหนาม หรือเสี้ยนไม้จากพื้นดินตำ เชื้อใช้เวลาฟักตัวประมาณ 1 เดือนจึงเกิดอาการของโรคขึ้นโดยมีลักษณะเป็นตุ่มสีแดงไม่ปวดหรือคัน

ตำแหน่งของโรคมักพบที่เท้าและขาเป็นส่วนมาก เพราะได้รับบาดเจ็บง่ายกว่าส่วนอื่นของร่างกาย เช่น มือและแขน ในผู้ป่วยของเรารายหนึ่งโรคเกิดขึ้นที่รอบรูทวารหนักและลุกลามจนเป็นเต็มตะโพก เนื่องจากผู้ป่วยใช้เศษไม้จากดินเช็ดก้นทุกครั้งหลังถ่ายอุจจาระ

ตุ่มโรคดังกล่าวนี้จะขยายตัวโตขึ้นเรื่อยๆ โดยไม่เป็นหนองจนมีขนาดใหญ่เป็นก้อน (nodule) ยึดติดกับเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง การลุกลามของโรคนี้ค่อยเป็นค่อยไป และกินเวลานานเป็นแรมเดือนจนถึงปี ทว่าที่ผู้ป่วยจะรู้สึกตัวว่าเป็นโรค เพราะโรคไม่มีอาการเจ็บปวดรบกวนผู้ป่วย ตุ่มก้อนที่พบนี้มีลักษณะเป็นแกรนูโลม่า ผิวของก้อนโรคจะเพิ่มความหนาตัวขึ้น และสากแข็งขรุขระคล้ายหนังปลากระเบน (ver¬rucous) นอกจากนั้นยังพบจุดสีน้ำตาลเข้มหรือสีดำของเชื้อราแทรกอยู่ในบริเวณที่เป็นโรค เมื่อเขี่ยจุดเหล่านี้มาดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะเห็น sclerotic cell ของเชื้ออยู่เป็นจำนวนมาก

ข. ระยะลุกลาม

ในระยะนี้ก้อนโรคที่มีลักษณะเป็นก้อนหรือตุ่มแกรนูโลม่าจะลุกลามขยายตัวกลายเป็นปื้นกว้าง (plaque) โดยมีขนาดตั้งแต่เล็กจนถึงเป็นขนาดใหญ่ เท่าฝ่ามือก็ได้ ผิวของแผ่นเนื้อที่หนาขึ้นนี้มีความขรุขระมากยิ่งขึ้นไปกว่าเดิมเรียกว่า papillomatosis โรคสามารถเปลี่ยนแปลงรูปร่างตามกาลเวลาและแพร่ตัวออกไปจนเต็มขา แขน หรือก้น ซึ่งอาจพบลักษณะของโรคได้ดังนี้คือ

1. Verrucous หรือ papillomatosis

2. Tuberculoid

3. Syphiloid

4. Psoriasiform

ค. ระยะสุดท้ายของโรค

อาการของโรค chromoblastomycosis ในผู้ป่วยบางรายจะหยุดการแพร่ตัวและหายได้เองเป็นบางส่วน และเหลือแต่รอยแผลเป็นที่ผิวหนังมีลักษณะแข็งตาย (dermatosclerosis) เอาไว้

ง. ภาวะแทรกซ้อน

ในกรณีที่โรคมีอาการรุนแรงและเป็นลึกลงไปใต้ผิวหนังจนถึงชั้นไขมัน หลอดนํ้าเหลืองต่างๆ ของขาหรือแขนอาจถูกทำลายและอุดตัน ทำให้ผิวหนังมีลักษณะบวมแข็งและกดไม่มีรอยบุ๋ม (elephantiasis) เนื่องจากเกิดอาการคั่งของนํ้าเหลือง

เมื่อผิวหนังบริเวณที่เป็นโรคถูกทำลายไป การป้องกันการติดเชื้อของร่างกายก็ตํ่าลงทำให้เกิดโรคแทรกได้ง่าย เช่น erysipelas, cellulitis หรือ pyoderma ซึ่งเป็นปัญหายุ่งยากในการรักษาในภายหลัง

การตรวจร่างกาย

ผิวหนัง :ผิวหนา ด้านแข็ง เป็นแผ่นนูนแข็ง และ ผิวสากหยาบขรุขระ
Epidermis : acanthosis หนาตัวขึ้นมาก
Surface : hyperkeratosis and parakeratosis
Dermis : pseudoepitheliomatous hyperplasis เซลล์แบ่งตัวเพิ่มหนาขึ้นคล้ายเนื้่องอก อาจพบ microabscess เป็นหย่อมๆ

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบเชื้อรารูปร่างกลมรี Blastospore

การวินิจฉัย Chromoblastomycosis

1.ประวัติการบาดเจ็บ และ การตรวจร่างกาย

2.พยาธิสภาพ มีลักษณะ granuloma ร่วมกับมี เชื้อราด้วย

2.culture

Differential diagnosis

1. Tuberculosis verrucosa cutis วัณโรคที่ผิวหนังมีลักษณะคล้ายคลึงกับ chromoblastomycosis มาก แทบจะแยกออกจากกันไม่ได้
นอกจากอาศัยการตรวจพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อโดย อาศัยลักษณะของแกรนูโลม่าและการพบเชื้อ ซึ่งในวัณโรคจะไม่พบเชื้อรา ส่วนการทดสอบทูเบอร์คูลิน นั้นแปลผลได้ยากเพราะโดยทั่วไปมักให้ผลบวกในคนไทยที่ไม่เป็นวัณโรคอยู่แล้ว

2. Cutaneous leishmaniasis ปัจจุบันมีคนไทยไปทำงานในประเทศตะวันออกกลางและติดโรคนี้กลับมาบ้านหลายคน โรคนี้ในระยะเริ่มต้นมีลักษณะทางคลินิคคล้ายคลึงกับ chromoblastomycosis อยู่มาก แต่ก็สามารถแยกออกจากกันได้โดยการตรวจพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อหรือย้อมเชื้อจากแผลที่เป็นโรค โดยพบ Leishmania tropica

3. Syphilitic gumma และ psoriasiform syphilides แยกจากกันโดยพยาธิสภาพและการตรวจซีรั่มของโรคซิฟิลิส

4. Mycetoma ซึ่งพบมี sinus และ fistula ผิวหนังไม่ขรุขระ และประการสุดท้ายต้องอาศัยการวินิจฉัยและแยกเชื้อในวุ้นเพาะเลี้ยงเชื้อ

5. Candida granuloma มีลักษณะเป็นแผ่นสะเก็ดนํ้าเหลือง โรคมักกระจายไปทั่วตัว โดยเฉพาะที่ปากและขอบเล็บ เชื้อที่แยกได้คือ Candida albicans

6. Papillomatosis nigra เป็นสภาพของผิวหนังที่หนา มีผิวขรุขระเป็นครีบละเอียดสีดำ (verrucous growth) เกิดขึ้นที่แขนและขา เนื่องจากมีการอุดตันที่หลอดนํ้าเหลืองเป็นเวลานานๆ

7. Hypertrophic neurodermatitis (lichen simplex chronicus) เป็นการอักเสบเรื้อรังของผิวหนังที่มีลักษณะหนาสากและคันมาก โรคนี้ไม่พบกลุ่มเชื้อราที่บริเวณพยาธิสภาพ

Cutaneous Phaeohyphomycosis

(Phaeomycotic Cyst, Cystic Chromomycosis, Subcutaneoues Mycotic Abscess)

เป็นโรคเชื้อราที่เกิดจากกลุ่ม pigmented fungus ดังกล่าวมาแล้ว โดยที่โรคมีลักษณะเป็นโพรงหนองเกิดขึ้นในผิวหนังชั้นลึกจนถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

การรักษา
1.Excision ดีสุด ค่าใช้จ่ายน้อยสุด

2.Local antifungus ไม่ค่อยได้ผล

3.Systemic antifungus
-Amphotericin B ได้ผลดีแต่ใช้เวลารักษานาน เดือนเป็นปี

-5-FU ได้ผลดี แต่เชื้อชอบดื้อยา

-Thiabendazole รักษาได้ผลดีใน ลาตินอเมริกา แต่ต้อง dose สูงผลข้างเคียงมาก

-KI potasium iodide ใช้กันมานาน แต่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ไม่นิยมแล้ว

-Ketoconazole ผลไม่แน่นอน

ref.

https://www.healthcarethai.com/chromoblastomycosis/