Stroke แยกกลุ่มตามตำแหน่ง
โรคหลอดเลือดสมองอุดตันเป็นโรคที่พบบ่อย ในเวชปฏิบัติเมื่อเกิดการอุดตันของหลอดเลือด สมองส่วนที่หลอดเลือดนั้นไปเลี้ยงจะเกิดพยาธิ สภาพการขาดเลือด อาการและอาการแสดงของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันจึงเป็นไปตาม พยาธิสภาพของสมองตำแหน่งที่หลอดเลือดไป เลี้ยงเป็นสำคัญ ทำให้เกิดกลุ่มอาการต่าง ๆ ตาม พยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ความเข้าใจในกายวิภาคของ หลอดเลือดสมองและหน้าที่ตามตำแหน่งต่าง ๆ ของสมองที่เกิดพยาธิสภาพ ทำให้สามารถแบ่ง กลุ่มอาการต่าง ๆ ที่พบในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองได้อย่างแม่นยำ ช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรค ได้อย่างถูกต้อง เป็นประโยชน์ในการดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) คือ โรคที่มีความผิดปกติของสมอง ที่จะทำให้เกิดอาการขึ้นอย่างทันทีทันใด ที่มีสาเหตุมาจากหลอดเลือดที่มา เลี้ยงสมองในบริเวณนั้น แบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่ ๆ ตามกลไกการเกิด โรค คือ ภาวะสมองขาดเลือดเนื่องจากมีหลอดเลือดสมองอุดกั้น (Ischemic Stroke) และหลอดเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke)
โดยในกลุ่ม หลอดเลือดสมองแตกยังแบ่งเป็น 2 สาเหตุคือ ภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง (Intracerebral Hemorrhage, ICH) และภาวะเลือดออกใต้ชั้นเยื่อหุ้มสมอง (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)4 ในทวีปยุโรปและสหรัฐอเมริกา สัดส่วนความชุกของหลอดเลือดสมองอุดกั้นอยู่ที่ประมาณร้อยละ 85 ของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด ส่วนร้อยละ 15 ที่เหลือเป็นหลอดเลือด สมองแตก5 ในประเทศไทยยังไม่มีรายงานตัวเลขที่แน่นอนของสัดส่วนความ ชุกดังกล่าว
จากการศึกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) ในระหว่างปีพ.ศ. 2547- 2549 พบว่า ความชุกของโรคหลอดเลือดสมอง อยู่ที่ร้อยละ 1.88 หรือ 1,880 รายต่อ 100,000 ในประชากรอายุ 45-80 ปี8 อัตราการเสียชีวิต จากโรคหลอดเลือดสมองโดยรวมในสหรัฐอเมริกา อยู่ที่ 43.6 รายต่อ 100,000 ประชากร ในปี ค.ศ. 2006 เป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากที่สุด เป็นอันดับสาม
กลุ่มอาการ Internal Carotid Artery (ICA)
ลิ่มเลือดขนาดเล็กที่เรียกว่า microembolic platelet aggregates ที่หลุดออกจาก atherothrombotic plaques ของหลอดเลือดแดงใหญ่ internal carotid หรือ หลอดเลือดแดงใหญ่อื่น ๆ เช่น aorta หรือ common carotid ทำให้เกิด Transient Ischemic Attack ตามหลอดเลือดที่เป็น สาขาของ internal carotid โดยสาขาแรกของหลอดเลือด internal carotid คือ หลอดเลือด ophthalmic artery และมีหลอดเลือด anterior choroidal artery เป็นสาขาเล็ก ๆ แตกออกจากหลอดเลือด internal carotid ก่อน ที่จะเข้าไปเชื่อมกับวงแหวนวิลลิส (circle of Willis) ดังแสดงในรูปที่ 1 และแตกสาขาออกเป็น middle cerebral artery และ anterior cerebral artery ดังแสดงในรูปที่ 2 นอกจากนี้ในบางรายหลอดเลือด internal carotid ยังไปเลี้ยงหลอดเลือด posterior cerebral artery ผ่านทาง posterior communicating artery แทนหลอดเลือดเบสิล่าร์อีกด้วย ดังนั้น เมื่อลิ่มเลือด เข้าไปอุดตันหลอดเลือด ophthalmic artery ก็จะทำให้เกิดอาการมอง ไม่เห็น ซึ่งอาจจะเป็นแบบชั่วครู่ (amourosis fugax) หรือทำให้อุดตัน จนเกิดพยาธิสภาพการขาดเลือดที่พบใน central retinal artery occlusion, เมื่อลิ่มเลือดเข้าไปอุดตันหลอดเลือดส่วนปลายขนาดเล็กที่เป็นสาขาของ middle cerebral artery ก็จะเกิดอาการตามตำแหน่งที่เลี้ยงโดยหลอดเลือด ส่วนปลายนั้น ๆ เช่น อาการอ่อนแรงแขนด้านตรงข้าม หรือการพูดผิดปกติ แบบ aphasia เป็นต้น
กลุ่มอาการ Middle Cerebral Artery (MCA) เป็นกลุ่มอาการที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน หลอดเลือด internal carotid แตกสาขาออกเป็น หลอดเลือด middle cerebral และหลอดเลือด anterior cerebral โดยหลอดเลือด middle cerebral ให้ แขนงไปเลี้ยงส่วนลึกของเนื้อสมองประกอบด้วย lenticular nucleus, ขาหลัง ของ internal capsule และ corona radiata ส่วนแขนงด้านนอกของ หลอดเลือด middle cerebral ไปเลี้ยงบางส่วนของสมองกลีบ frontal, parietal และ temporal ซึ่งเป็นอาณาบริเวณถึง 2 ใน 3 ของสมองใหญ่ Cerebrum เมื่อมีการอุดกั้นของหลอดเลือด middle cerebral จะทำให้เกิดการขาดเลือด เป็นบริเวณกว้างในสมอง ดังแสดงในรูปที่ 3 ทำให้เกิดการอ่อนแรงและ สูญเสียการรับความรู้สึกของร่างกายซีกตรงข้าม โดยส่วนของหน้ากับแขน จะแสดงอาการรุนแรงกว่าขา ถ้าสมองซีกที่ขาดเลือดเป็นสมองซีกเด่น (dominant hemisphere) ผู้ป่วยก็จะมีปัญหาการใช้ภาษา (aphasia) ซึ่งมักจะรุนแรงจนถึงระดับสูญเสียความสามารถในการสื่อสารทุกด้าน (global aphasia) แต่ถ้าสมองซีกที่ขาดเลือดเป็นสมองซีกด้อย (nondominant hemisphere) ผู้ป่วยจะสูญเสียการรับรู้ของร่างกายซีกตรงข้าม (neglect or inattention), ผู้ป่วยจะมีการสูญเสียลานสายตาด้านตรงข้าม
(homonymous hemianopia) มีการกรอกตาไปด้านตรงข้ามกับสมองซีก ที่ขาดเลือดไม่ได้ทำให้ลูกตาเอียงไปด้านที่มีสมองขาดเลือด (gaze deviation) อีกทั้งผู้ป่วยอาจมีการสูญเสียการทำงานระดับสูงของสมองอื่น ๆ ทำให้เกิด apraxia, เกิดความผิดปกติของ visuospatial หรือ astereognosia ได้11 การเกิดหลอดเลือด middle cerebral อุดตันทำให้เกิดสมองขาดเลือดใน ปริมาตรสูง เมื่อมีภาวะสมองบวมตามมาจะทำให้ความดันในโพรงกะโหลก ศีรษะสูงขึ้น ทำให้เกิดการกดเบียดสมองส่วนอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการ ถูกกดเบียดของก้านสมอง ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
กลุ่มอาการ Anterior Cerebral Artery (ACA) หลอดเลือด anterior cerebral เลี้ยงบางส่วน ของสมองกลีบ frontal ด้านใน, ส่วนหัวของ caudate nucleus, และขาหน้าของ internal capsule การอุดกั้นของหลอดเลือด anterior cerebral พบได้ไม่บ่อยนัก จะทำให้ผู้ป่วยมีการ อ่อนแรงของขาซีกตรงข้าม โดยไม่มีการอ่อนแรง ของหน้าหรือแขน บางครั้งจะมีการสูญเสียความ รู้สึกของขาซีกตรงข้ามร่วมด้วย ถ้าสมองซีกที่ ขาดเลือดจากการอุดกั้นของหลอดเลือด anterior cerebral เป็นสมองซีกเด่น (dominant hemisphere) อาจมีอาการสูญเสียการสื่อสารแบบ transcortical motor aphasia ผู้ป่วยอาจมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง พูดน้อย ไม่สนใจสิ่งรอบข้าง (abulia, akinetic mutism) ภาพรังสีคอมพิวเตอร์สมองของผู้ป่วย สมองขาดเลือดจากการอุดกั้นของหลอดเลือด anterior cerebral แสดงในรูปที่ 4
กลุ่มอาการ Anterior Choroidal Artery (AChA)
เป็นกลุ่มอาการที่พบไม่บ่อย หลอดเลือด anterior choroidal แตกแขนงออกจากหลอดเลือด internal carotid ช่วงระหว่างหลอดเลือด posterior communicating และหลอดเลือด middle cerebral12 เมื่อเกิดการอุดกั้นของหลอดเลือด anterior choroidal จะทำให้เกิดการขาดเลือดของสมอง ส่วน medial temporal, lateral geniculate body, ขาหลัง ของ internal capsule, pallidum ส่วน medial, optical tract และ paraventricular white matter ส่วนหลัง13 ดังแสดงในรูปที่ 5 ผู้ป่วยจะมีอาการ แขนขาซีกตรงข้ามอ่อนแรง ซึ่งเป็นอาการที่พบ บ่อยที่สุด13, 14 ผู้ป่วยจะมีการสูญเสียลานสายตา ด้านตรงข้ามกับรอยโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่งรอยโรค ที่ lateral geniculate body จะทำให้เกิดการ สูญเสียลานสายตา hemianopia แบบ meridian sparing15 นอกจากนี้ผู้ป่วยมักจะมีความผิดปกติ ของการรับความรู้สึกของซีกตรงข้าม (hemianaesthesia)13, 14 อีกด้วย
กลุ่มอาการ Vertebrobasilar
กลุ่มอาการ Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA)
พบบ่อยที่สุด ใน Cerebellar Infarction)
หลอดเลือด Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA) แตกแขนงมาจากหลอดเลือด Vertebral ก่อนเข้าไปเลี้ยงสมอง น้อย (Cerebellum) แยกเป็น 2 แขนงคือ
1. แขนงด้านใน (medial branch)
อาการที่พบในกรณีมีการอุดกั้น เฉพาะแขนงด้านใน คือ
- เวียนศีรษะ (Vertigo) อาการแสดงของ vestibular และ
- ความผิดปกติในการทรงตัวของลำตัว
(truncal ataxia หรือ axial lateropulsion)
2.แขนงด้านนอก (lateral branch)
ส่วนอาการที่พบในกรณีมีการอุดกั้นเฉพาะแขนงด้านนอกจะมี
- อาการเวียนศีรษะเช่นกัน
- แต่จะพบความผิดปกติของการใช้รยางค์ กะ ระยะ (dysmetria) หรือความผิดปกติในการทรงตัวของรยางค์ (limb ataxia) บ่อยกว่า ความผิดปกติในการทรงตัวของลำตัว (truncal ataxia)
นอกจากนี้แขนง ด้านในของหลอดเลือด PICA ยังให้แขนงย่อยไปเลี้ยงด้านนอกของก้านสมอง ส่วน medulla ด้วย ดังนั้น ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยกลุ่มอาการ PICA จะมีอาการแสดงของกลุ่มอาการวอลเลนเบริก (Wallenberg syndrome) ร่วมด้วย
การเกิดกลุ่มอาการ PICA ทั้งสองซีกของสมองน้อยอาจพบ
ในรายที่แขนงด้านในของหลอดเลือด PICA ไม่ได้มาจากหลอดเลือด PICA ด้านเดียวกัน แต่มาจากด้านตรงข้าม ทำให้เมื่อมีการอุดกั้นหลอดเลือด PICA เส้นหลัก จึงมีการขาดเลือดของสมองน้อยอีกซีกหนึ่งได้แต่พบได้ไม่บ่อย นัก
ผู้ป่วยบางรายอาจมีความผิดปกติ
-ทางด้านพุทธิปัญญา (cognitive impairment) และ
-ความผิดปกติทางด้านอารมณ์(affective deficits)
เนื่องจากมีการสูญเสียหน้าที่ของสมองน้อยกลีบด้านหลัง (posterior cerebellar function)
กลุ่มอาการ Anterior Inferior Cerebellar Artery (AICA)
กลุ่มอาการนี้พบไม่บ่อย มีรายงานว่าพบ เพียงร้อยละ 0.6 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือด สมองอุดกั้นครั้งแรก16, 21 หลอดเลือด Anterior Inferior Cerebellar Artery (AICA) แตกแขนง ออกมาจากช่วงต้นของหลอดเลือดเบสิลาร์(Basilar Artery) ไปเลี้ยงพื้นที่เล็ก ๆ บริเวณด้านหน้า และด้านในของสมองน้อย (anterior and medial cerebellum) middle cerebellar peduncle และ flocculus นอกจากนี้ยังแตกแขนงที่ช่วงต้น ไปเลี้ยงนิวเครียสของเส้นประสาทสมองที่ 5, 7 และ 8 (nuclei of cranial nerves V, VII, and VIII) รากประสาทของเส้นประสาทสมองที่ 6 และ 8 (roots of cranial nerves VI and VIII) และ spinothalamic tract ในกรณีที่หลอดเลือด PICA มีขนาดเล็ก หลอดเลือด AICA ในซีกเดียวกัน จะมีขนาดใหญ่ขึ้น และรับหน้าที่ไปเลี้ยงบริเวณ ด้านหน้าและด้านล่างของสมองน้อย (anteroinferior cerebellum) แทนหลอดเลือด PICA ลักษณะทางคลินิกที่เป็นต้นแบบ (classic) และ พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการ AICA ประกอบด้วย กลุ่มอาการแรกจะอยู่ซีกเดียวกับที่มีหลอดเลือด AICA อุดกั้น (ipsilateral syndrome) ได้แก่ ใบหน้าอ่อนแรง (facial palsy) สูญเสียการได้ยิน (hearing loss) เสียงในหู(tinnitus) สูญเสียการ รับความรู้สึกของใบหน้าในบริเวณรับผิดชอบของ เส้นประสาทสมองเส้นที่ 5 (trigeminal sensory loss) กลุ่มอาการฮอร์เนอร์(Horner syndrome) และความผิดปกติของการใช้รยางค์กะระยะ (limb dysmetria) ส่วนกลุ่มอาการหลังเป็นการสูญเสีย การรับความรู้สึกและอุณหภูมิของรยางค์และลำตัว ซีกตรงข้ามกับที่มีหลอดเลือด AICA อุดกั้น (contralateral pain, and temperature sensory loss in limbs and trunk)16 ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มา ด้วยกลุ่มอาการ AICA จะมีความผิดปกติทางการ ได้ยินแบบชั่วคราว (transient hearing loss) นำ มาก่อน โดยอาจจะมีอาการเสียงในหู(tinnitus) ร่วมด้วย22 ภาพคลื่นแม่เหล็ก Diffusion Weighted Imaging (DWI) แสดงตำแหน่งสมองขาดเลือด จากหลอดเลือด AICA อุดตัน แสดงในรูปที่ 6
กลุ่มอาการ Superior Cerebellar Artery (SCA) หลอดเลือด Superior Cerebellar Artery (SCA) แตกแขนงออกจาก ช่วงปลายของหลอดเลือดเบสิลาร์(Basilar Artery) ก่อนที่จะแยกเป็น Posterior Cerebral Arteries (PCA) เพียงเล็กน้อย มีสองแขนงย่อยคือ แขนงย่อยด้านใน (medial branch) และแขนงย่อยด้านนอก (lateral branch) แขนงย่อยด้านในจะเลี้ยงสมองน้อยด้านใน (medial cerebellum) รวมถึง เวอร์มิส (vermis) และยังให้แขนงสั้นๆไปเลี้ยงส่วนด้านหลังของพอนส์ (laterotegmental portion of the rostral pons) ซึ่งประกอบด้วย ซีลีเบลลา พีดันเคิลขาบน (superior cerebellar peduncle) ทางเดินประสาทรับความ รู้สึกสไปโนธาลามิก (spinothalamic tract) เลมนิสคัสด้านข้าง (lateral lemniscus) ทางเดินประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวคอติโคเทคเมนตัม (corticotegmental tract) ทางเดินประสาทอัตโนมัติซิมพาเธติก (descending sympathetic tract) และรากประสาทของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 4 ด้านตรงข้าม (the root of the contralateral fourth cranial nerve)16 ส่วนแขนงด้านนอก ของหลอดเลือด SCA จะเลี้ยงสมองน้อยด้านหน้าและด้านข้าง (lateral and anterior aspects of the anterior cerebellum) ทำให้พบอาการความผิดปกติ ของการใช้รยางค์กะระยะ (limb dysmetria) ในการอุดกั้นเฉพาะแขนงด้านนอก ของหลอดเลือด SCA แต่จะพบความผิดปกติในการทรงตัวของลำตัว (truncal ataxia) ในการอุดกั้นเฉพาะแขนงด้านในของหลอดเลือด SCA16, 23 ต้นกำเนิด ของหลอดเลือดอยู่บริเวณสามแยกของปลายยอดหลอดเลือดเบสิลาร์(Basilar Artery) ทีแยกออกเป็น Posterior Cerebral Arteries (PCA) ซึ่งมักจะเกิด การอุดตันของก้อนเลือดที่มาจากด้านล่าง ทำให้มักพบกลุ่มอาการ SCA ร่วมกับกลุ่มอาการขาดเลือดของ มิดเบรน (Midbrain) ไดเอนเซบฟาลอน (Diencephalon) และสมองกลีบออคซิปิตอล (Occipital lobe) ซึ่งเป็น กลุ่มอาการที่เกิดจากการอุดกั้นของส่วนยอดตรงบริเวณสามแยกของ หลอดเลือดเบสิลาร์(Tip of Basilar Artery Occlusion)24 ตำแหน่งสมอง ขาดเลือดจากหลอดเลือด SCA อุดตัน แสดงในรูปที่ 7
กลุ่มอาการที่เกิดจากการอุดกั้นหรือตีบแคบ ของหลอดเลือดเบสิลาร์ (Basilar Artery Thrombosis or Occlusion) หลอดเลือดเบสิลาร์เกิดจากการมาบรรจบ กันของหลอดเลือดเวอร์ธิบอร์ล (Vertebral Artery) ที่บริเวณรอยต่อระหว่างพอนส์และ เมดัลล่า (Pontomedullary Junction) วางตัวอยู่ ด้านหน้าของพอนส์ไปสิ้นสุดด้วยการแตกแขนง ออกเป็น Posterior Cerebral Artery สองเส้น ที่บริเวณ Midbrain ถือเป็นหลอดเลือดที่สำคัญ ที่สุดของระบบการไหลเวียนเลือดของสมองส่วน ด้านหลัง (Posterior Circulation) ให้แขนง มากมายไปหล่อเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของก้านสมอง และ Cerebellum25
ผู้ป่วยในกลุ่มอาการนี้มากกว่าร้อยละ 50 มีอาการสมองขาดเลือดชั่วคราว (Transient Ischemic Attack, TIA) นำมาก่อน26 อาการ ที่พบได้แก่
1.อาการอ่อนแรง ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการ อ่อนแรงครึ่งซีก (hemiparasis) หรืออ่อนแรง ทั้งสองซีก (quadriparesis) พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 40-67
2.อาการพูดลำบาก พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 30-63
3.อาการเวียนศีรษะ อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย พบได้ ตั้งแต่ร้อยละ 54-73 ถึงแม้จะพบได้น้อย แต่ผู้ป่วยที่มีการอุดกั้นของ หลอดเลือดเบสิลาร์อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเวียนศีรษะอย่างเดียว ในช่วงต้นได้การตรวจร่างกายอย่างละเอียดและติดตามผู้ป่วยใกล้ชิด จะทำให้วินิจฉัยโรคได้ดียิ่งขึ้น
4.อาการปวดศีรษะ พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 40-42
5. การมองเห็นผิดปกติพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 21-33
6. การรู้สติลดลง พบได้ตั้งแต่ร้อยละ 17-33 โดยอาการอาจจะแสดงออกได้ใน 3 ลักษณะ คือ
● อาการมาแบบทันทีทันใดด้วยการอ่อนแรงขั้นรุนแรงร่วมกับอาการ แสดงของประสาทใบหน้า (Bulbar involvement) และหมดสติ
● อาการดังข้างต้นเริ่มทีละน้อยจากหนึ่งหรือสองอาการ แล้วค่อย ๆ มากขึ้นจนมีอาการหลายอย่าง และอาจหมดสติในที่สุด
● อาการเป็นแบบภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว (TIA) หลาย ๆ ครั้ง แต่ละครั้งอาจห่างกันได้นานหลายวัน หรือบางครั้งเป็นสัปดาห์อาการ ดังกล่าวมักถี่ขึ้นจนในที่สุดมีอาการอย่างถาวร
กลุ่มอาการ Posterior Cerebral Artery (PCA) โดยทั่วไปหลอดเลือด posterior cerebral กำเนิดและรับเลือดมาจาก หลอดเลือดเบซิล่าร์ในบางกรณีหลอดเลือด posterior cerebral อาจรับ เลือดมาจากหลอดเลือด internal carotid ผ่านทางหลอดเลือด posterior communicating ที่ตำแหน่งโคนของหลอดเลือด posterior cerebral มี แขนงเล็ก ๆ ไปเลี้ยง midbrain บริเวณ cerebral peduncle และ tectum เมื่อมีการอุดกั้น ณ โคนหลอดเลือด posterior cerebral จะทำให้เกิดการ ขาดเลือดบริเวณ cerebral peduncle ส่งผลให้ร่างกายซีกตรงข้ามอ่อนแรง ในระดับความรุนแรงที่ใกล้เคียงกันทั้งที่หน้า, แขน และขา27 นอกจากนี้ หลอดเลือด posterior cerebral ยังส่งแขนงไปเลี้ยง thalamus อาการ ที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีการขาดเลือดของ thalamus จากการอุดกั้นของ หลอดเลือด posterior cerebral คือ การสูญเสียการรับความรู้สึกของ ซีกตรงข้าม บางรายอาจมีอาการปวดร่างกายซีกตรงข้าม และอาจจะมีอาการ อื่น ๆ เช่น พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การรับรู้ลดลง หรือมีการเคลื่อนไหว ผิดปกติของแขนขาซีกตรงข้ามได้28 ส่วนปลายของหลอดเลือด posterior cerebral ไปเลี้ยงบางส่วนของสมองกลีบ temporal และสมองกลีบ occipital เมื่อสมองกลีบ temporal ขาดเลือดจะทำให้เกิดการสูญเสียลานสายตา ซีกตรงข้ามด้านบน (homonymous upper quadrantrinopia) หรือเกิดการสูญเสียลานสายตา ซีกตรงข้ามทั้งซีก (homonymous hemianopia) เมื่อมีสมองกลีบ occipital ขาดเลือด11 ภาพ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงตำแหน่งของสมอง ขาดเลือดจากหลอดเลือด PCA อุดตัน แสดง ในรูปที่ 8
กลุ่มอาการเตือนการขาดเลือดของแคปซูล (Capsular Warning Syndrome) และ กลุ่มอาการเตือนการขาดเลือดของพอนส์ (Pontine Warning Syndrome) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดกั้นที่มีอาการ อ่อนแรงครึ่งซีกเป็น ๆ หาย ๆ (Motor fluctuation) ได้รับการรายงานไว้ครั้งแรกในชื่อของกลุ่มอาการ เตือนการขาดเลือดของแคปซูล (Capsular Warning Syndrome)
โดยจะพบร่องรอยสมอง ขาดเลือดบริเวณ internal capsule ถึงร้อยละ 40 ในการติดตามด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ สมองของผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าว29 แต่มีผู้ป่วย บางส่วนที่ไม่สามารถพบความผิดปกติในเอกซเรย์ คอมพิวเตอร์สมอง ต่อมาเมื่อมีการใช้ภาพแม่เหล็ก ไฟฟ้าสมองในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมอง มากขึ้น จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวและ ไม่พบความผิดปกติในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบมีร่องรอยสมองขาดเลือดบริเวณพอนส์30 จึงตั้งชื่อว่ากลุ่มอาการเตือนการขาดเลือดของ พอนส์(Pontine Warning Syndrome) โดย ลักษณะทางคลินิกไม่สามารถแยกทั้งสองตำแหน่ง นี้ออกจากกันได้31 เป็นที่น่าสังเกตว่าผู้ป่วยที่เป็น กลุ่มอาการเตือนการขาดเลือดของพอนส์จะพบ เฉพาะการขาดเลือดที่กระจายมาถึงบริเวณฐาน ของพอนส์เท่านั้น31-33 ซึ่งเป็นลักษณะที่พบใน กลไกเฉพาะที่เรียกว่า basilar branch disease ซึ่งเกิดจากการหนาตัวขึ้นของผนังหลอดเลือด เบซิลาร์(Basilar artery)32, 33 ซึ่งเป็นหลอดเลือด ขนาดใหญ่ ต่างจากกลไก lipohyalinosis ที่เกิด กับหลอดเลือดขนาดเล็ก ซึ่งจะทำให้เกิดร่องรอย การขาดเลือดขนาดเล็กลึกเข้าไปในเนื้อพอนส์คล้ายเป็นเกาะอยู่กลาง พอนส์(Island lesion)34 ทำให้สันนิฐานได้ว่าผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการเตือน การขาดเลือดของแคปซูล (Capsular Warning Syndrome) น่าจะมีการ หนาตัวของหลอดเลือด Middle Cerebral Artery ที่บริเวณทางออกของ แขนงที่ไปเลี้ยง internal capsule เช่นเดียวกับที่พบในกลุ่มอาการเตือน การขาดเลือดของพอนส์(Pontine Warning Syndrome) และอาการอ่อนแรง ครึ่งซีกเป็น ๆ หาย ๆ ส่วนหนึ่งน่าจะมาจากภาวะแรงดันเลือดในระดับ เนื้อเยื่อลดลง เนื่องจากผู
กลุ่มอาการลาคูนนาร์ (Lacunar syndrome)
ประกอบด้วยกลุ่มอาการอาการสำคัญ 5 กลุ่ม35 คือ
1. กลุ่มอาการอ่อนแรงครึ่งซีกล้วน (pure motor syndrome)
2. กลุ่มอาการชาครึ่งซีกล้วน (pure sensory syndrome)
3. กลุ่มอาการเดินเซและอ่อนแรงครึ่งซีกเล็กน้อย (ataxic hemiparesis syndrome)
4. กลุ่มอาการพูดลำบากและใช้งานมือไม่สะดวก (dysarthria clumsyhand syndrome)
5. กลุ่มอาการอ่อนแรงและชาครึ่งซีก (sensori-motor syndrome) ซึ่งไม่ได้กล่าวไว้ในการศึกษาเริ่มแรก แต่มีรายงานในเวลาต่อมา ชื่อลาคูน (lacune) มีรากศัพท์มาจากภาษาฝรั่งเศสแปลว่าช่องว่าง36 ซึ่งหมายถึงลักษณะทางพยาธิวิทยาสำคัญที่พบในกลุ่มอาการนี้ที่เกิดจาก ความผิดปกติเฉพาะที่เรียกว่า lipohyalinosis ของหลอดเลือดขนาดเล็กที่ แตกแขนงตั้งฉากกับหลอดเลือดขนาดใหญ่ (penetrating small artery) ไปเลี้ยงเนื้อสมองที่อยู่ลึกเข้าไป ทำให้เกิดสมองขาดเลือดขนาดเล็กเห็น
เป็นช่องว่างในเนื้อสมอง จึงใช้ชื่อเรียกว่า กลุ่ม อาการลาคูนนาร์(Lacunar syndrome)37 ภาวะ ความดันโลหิตสูงเป็นความเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุด ในผู้ป่วยกลุ่มอาการลาคูนนาร์โดยพบว่ามากกว่า ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มาด้วยกลุ่มอาการลาคูนนาร์ มีภาวะความดันโลหิตสูงมาก่อน
REF.