TB special คนท้อง ตับ ไต
Tuberculosis special treatment
Rifampicin CI: โรคตับ jaundice, 1st trimeter pregnancy
Ethambuthal CI: optic neuritis
Special case treatment
1. กรณีตั้งครรภ์
ยาที่ควรใช้คือ INH,ETB,Rifampicin
ยาที่ควรเลี่ยง Streptomycin ทำให้ทารกหูหนวก
ยาที่ไม่ควรใช้เลย PZA มี ผลข้างเคียงต่อตับของหญิงตั้งครรภ์
2. ในผู้ป่วยโรคไต
INH, Rifam ไม่ต้องลดขนาดยา
ETB ปรับยาตาม Creatinine creance Ex. < 10 q 48 hr
PZA ไม่มีข้อมูลเพียงพอ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นควรลดขนาดยาและติดตามการแพ้พิษยาต่อตับเป็นระยะ
Streptomycin ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ถ้าจำเป็นต้องให้ปรับตาม creatinine clearance
3. ในผู้ป่วยโรคตับ
กรณีมีประวัติโรคตับ แต่ผล LFT ปกติ ให้ยาทุกอย่างได้
กรณีผล LFT ผิดปกติ ให้ตามนี้
- SGOT, SGPT สูงไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HRE(s)/7HR ได้
- SGOT, SGPT สูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติ ให้ 2HES/16HE
กรณี acute hepatitis และมี jaundice ควรให้ยาที่ไม่ทำอันตรายต่อตับไปก่อน เช่น streptomycin, ethambutol, และหรือ ciprofloxacin กระทั่ง SGOT, SGPT กลับมาสู่ปกติจึงเปลี่ยนสูตร 2HRE/7HR
ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา
ผิวหนัง - คันโดยไม่มีผื่น ให้ยาวัณโรคต่อ ให้ยาแก้แพ้ หากมีผื่นให้กลับมา
- มีผื่นคันและมีไข้ ต้อง admit หยุดยาวัณโรคทุกอย่าง ให้ calamine lotion ทาผื่น ยาแก้แพ้สำหรับอาการคัน หากหายจากการแพ้แล้ว ลองให้ยาโดยเริ่มต้นขนาดน้อยๆ เช่น 1/4, 1/2, 1, 2, 3 tab เริ่มต้นด้วย INH ตามด้วย ETB ต่อด้วย Rifam
- กรณี severe skin เช่น Steven Johnson Syndrome หรือ Exfoliative Dermatitis ต้องหยุดยาทุกตัว รักษาโดยการให้ยาแก้แพ้
Prednisolone 60 mg /day or Dexamethasone 4 mg q 8 hr
Calamine lotion ทาผื่น
Chloramphenical eye ointment กรณีที่มีอาการทางตา
Antibiotic ถ้ามีการติดเชื้อ
ถ้าหายจากการแพ้ยาให้ยาวัณโรคขนาดต่ำทดสอบดูว่าแพ้ยาใด
ตับอักเสบ
หยุดยาถ้าต้องใช้ยาให้ใช้ SM, ETB และ Ciprofloxacin เมื่อสมรรถภาพคืนสู่ปกติ เริ่ม INH ขนาดต่ำแล้วตรวจดู LFT 1 สัปดาห์ ก่อนเริ่ม Rifampicin สมาคมอุรุเวชแนะนำสูตร 2HRE/7HR หลังตรวจตับคืนสู่ปกติ (เลี่ยงการใช้ RMP ร่วมกับ PZA)
INH : transaminase สูงได้เล็กน้อยไม่เกิน 3 เท่า 10-20% ลดลงเองได้ โดยไม่ต้องหยุดยา 1% เกิดตับอักเสบจริง กลไกเชื่อว่าเกิดจาก Hypersensitivity
Rifampicin : พบเป็นแบบ cholestatic หรือมี bilirubin สูงขึ้นเพียงอย่างเดียว กลไกการเกิดตับอักเสบไม่ทราบ บางครั้งกลับมาใข้ใหม่ก็ไม่เกิด
PZA : ตับอักเสบเกิดจากการให้ยาขนาดสูง สมรรภาพของต้บผิดปกติ
แนวทางปฏิบัติเมือให้ยาแล้วเกิดตับอักเสบ
INH+RMP+PZA แล้วเกิด LFT ผิดปกติ
1.Bilirubin สูงอย่างเดียวให้ยาต่อ ติดตาม LFT ทุก 1 สัปดาห์ หยุดยา Rifam ถ้า bilirubin ยังคงมีค่าสูง
2. Transaminase สูงมากกว่า 3 เท่า และมี jaundice
- ให้หยุดยาทุกชนิด ติดตาม LFT
- ให้ยา Streptomycin, Ethambutol, Ofloxacin ในรายที่เป็นวัณโรครุนแรง
- และให้ยากลับใหม่เมื่อ LFT ปกติ ต่อไป
เริ่มให้ INH full dose : ถ้ามี clinical hepatitis ให้หยุดยา INH, และให้สูตรที่ไม่มี INH เช่น SM, PZA, RMP, EMB
:ถ้าไม่มี hepatitis ให้ยาตัวเก่า HRZE
3. Transamine น้อยกว่า 3 เท่า
- ให้ยาต่อ ติดตาม LFT
- ถ้า enzyme ขึ้นเกินกว่า 3 เท่า หยุดยารักษาจนกว่าจะกลับสู่ปกติ
ป้จจัยที่ทำให้เกิดตับอักเสบ
- อายุมาก
- ตั้งครรภ์
- chronic alcoholism or chronic liver disease
- คนผอม ขาดอาหาร
- HIV positive
คำแนะนำผู้ป่วย ถ้ามีคลื่นใส้ อาเจียน ดีซ่าน ให้หยุดยาแล้วมาพบแพทย์ กรณีดื่มสุราให้หยุดดื่ม
อื่นๆ
- วิงเวียน มึนงง หูอื้อ หยุด streptomycin
- ตามัว ตาบอดสีแดงกับเขียว หยุด ETB และไม่ให้อีกเลยแม้ตามัวจะดีขึ้น
- คลื่นใส้อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหารให้กินยาหลังอาหาร
- ปวดท้องให้ยาลดกรด
- Peripheral neuropathy ตรวจว่าขนาด INH ถูกต้องหรือไม่ ให้ VitB6 100 mg /day จนอาการหายไป หลังจากนั้นให้ vitB6 10 mg/day
- ชารอบปากหรือบริเวณที่ฉีด streptomycin อาการนี้จะหายไปเอง
- Influenza-like มักเกิด 1-2 hrs หลังกิน Rifampicin มักมีอาการนาน 8 ชั่วโมง มักเกิดระหว่างเดือนที่ 3-6 ของการรักษามักจะหายไปเอง แนะนำ กิน Rifam เวลาเดียวกันทุกวัน หากมีอาการมากลดขนาดลง 150 mg เป็นเวลา 3-5 วัน
- หน้าแดงและผิวหนังคัน น้ำตาไหล อาจเกิดจากการกิน Rifam ช่วงเดือนแรกของการรักษาให้ CPM
- ปัสสาวะ น้ำตา เหงื่อเป็นสีแดง เกิดจากการกิน Rifam เป็นปกติ ให้ความรู้ผู้ป่วย