2 Alcohol withdrawal syndrome

2. กลุ่มอาการจากการถอนสุรา (Alcohol Withdrawal Syndrome)

ในผู้ป่วยที่ติดสุราเรื้อรัง หากหยุดดื่มหรือลดปริมาณการดื่มลงอย่างรวดเร็ว จะทำให้เกิดอาการถอนสุรา (Alcohol Withdrawal Syndrome) ซึ่งมีระดับความรุนแรงตั้งแต่อาการเล็กน้อย (Uncomplicated) ไปจนถึงระดับรุนแรง (Complicated withdrawal)

อาการเบื้องต้น (Early Withdrawal)

อาการมักเริ่มปรากฏภายใน 6 ชั่วโมง หลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่ม โดยผู้ป่วยจะมีอาการของระบบประสาทอัตโนมัติทำงานมากเกินปกติ (Autonomic Hyperactivity) เช่น:

• หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)

• มือสั่น (Tremor)

• ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

• กระสับกระส่าย (Psychomotor agitation)

• หากอาการไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะค่อยๆ ดีขึ้นเองภายใน 24–48 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ

1. อาการประสาทหลอนจากสุรา
(Alcoholic Hallucinosis)

พบได้ประมาณ 25% ของผู้ป่วยถอนสุรา มักเกิดอาการประสาทหลอนทางหู (Auditory) และความรู้สึกเหมือนถูกปองร้าย (Persecutory) โดยที่ผู้ป่วยยังมีสติสัมปชัญญะดี (Clear sensorium) และในบางรายอาจมีอาการประสาทหลอนหลงเหลืออยู่ต่อเนื่อง (Persistent hallucinations)

2. อาการชักจากการขาดสุรา
(Alcohol Withdrawal Seizure)

พบได้ประมาณ 10% ของผู้ป่วย มักเกิดขึ้นภายใน 12–48 ชั่วโมง หลังหยุดดื่ม

• ลักษณะการชัก: มักเป็นแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว (Generalized tonic-clonic) โดยไม่มีอาการนำ (Aura)

• การดำเนินโรค: มักชักเพียงระยะสั้นๆ และหยุดได้เอง หรือใช้ยาในกลุ่ม Benzodiazepine ช่วยควบคุม ระยะหลังชัก (Post-ictal) มักจะสั้น

• ข้อควรระวัง: ประมาณ 3% ของผู้ป่วยอาจชักต่อเนื่องรุนแรง (Status epilepticus) และ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่ชักแล้วไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องอาจพัฒนาไปเป็นภาวะ Delirium Tremens ได้

3. ภาวะคลั่งเพ้อจากการขาดสุรา
(Delirium Tremens - DTs)

เป็นภาวะถอนสุราที่รุนแรงที่สุด พบได้ประมาณ 5% มักเกิดขึ้นภายใน 48–96 ชั่วโมง หลังหยุดดื่ม มีอาการคล้ายกลุ่มอาการถอนสุราทั่วไปแต่รุนแรงกว่ามาก

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด DTs:
-ระยะเวลาที่ดื่มสุราสะสมมานาน
-อายุมากกว่า 30 ปี
-มีอาการถอนสุราปรากฏทั้งที่ระดับแอลกอฮอล์ในเลือด (BAC) ยังสูงอยู่
-มีประวัติเคยเป็น Delirium Tremens มาก่อน
-มีภาวะเจ็บป่วยทางร่างกายอื่นๆ ร่วมด้วยในขณะนั้น

กลไกทางพันธุกรรม

จากการศึกษาปัจจุบันพบว่า การเกิดภาวะถอนสุราและ DTs มีความเกี่ยวข้องกับการถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยมีความผิดปกติของยีนที่เกี่ยวข้องกับระบบส่งกระแสประสาท ได้แก่:
-Dopamine transmission
-Glutamate signaling
-Cannabinoid receptors
-Neuropeptide Y

การจัดการเบื้องต้น: หัวใจสำคัญคือการให้ยาในกลุ่ม Benzodiazepines เพื่อประคับประคองอาการและป้องกันการชัก รวมถึงการเฝ้าระวังระดับสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด

ตารางที่ 2: เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะถอนสุรา (Alcohol Withdrawal)
ใช้สำหรับวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีอาการหลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่มสุราอย่างกะทันหัน

เกณฑ์การวินิจฉัย -ลักษณะอาการที่พบ
A. การหยุดหรือลดดื่ม
มีการหยุดดื่ม หรือลดปริมาณการดื่มสุราที่เคยดื่มหนักและดื่มติดต่อกันมานาน
B. อาการแสดง (พบอย่างน้อย 2 ข้อ)
1. Autonomic hyperactivity (เช่น เหงื่อออกมาก, ชีพจรเต้นเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาที)
2. Hand tremor (มือนิ่งไม่ได้ มีอาการสั่นมากขึ้น)
3. Insomnia (นอนไม่หลับ)
4. Nausea or vomiting (คลื่นไส้หรืออาเจียน)
5. Transient hallucinations (ประสาทหลอนชั่วคราวทางตา ผิวหนัง หรือหู)
6. Psychomotor agitation (กระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข)
7. Anxiety (วิตกกังวล)
8. Grand mal seizures (อาการชักแบบเกร็งกระตุกทั้งตัว)
C. ผลกระทบ
อาการในข้อ B ก่อให้เกิดความทุกข์ทรมานอย่างมาก หรือรบกวนการเข้าสังคมและการทำงาน
D. การแยกโรค
อาการดังกล่าวไม่ได้เกิดจากโรคทางกายอื่นๆ หรือความผิดปกติทางจิตใจประเภทอื่น

ตารางที่ 3: เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะคลั่งเพ้อจากการขาดสุรา (Delirium Tremens - DTs)(Withdrawal Delirium)

DTs เป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ที่ต้องแยกออกจากภาวะถอนสุราทั่วไป โดยมีลักษณะเด่นคือความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป (Disturbance of consciousness)

ลักษณะสำคัญ
รายละเอียดอาการ
1. Disturbance of Consciousness
ความมีสติลดลง การรับรู้สิ่งแวดล้อมแย่ลง สมาธิสั้น (Reduced clarity of awareness)
2. Cognitive Change
มีการเปลี่ยนแปลงด้านการรู้คิด เช่น ความจำเสื่อมชั่วคราว, สับสนเรื่องทิศทาง/เวลา (Disorientation), หรือมีปัญหาด้านการพูด
3. Development & Course
อาการเกิดขึ้นในระยะเวลาอันสั้น (เป็นชั่วโมงหรือวัน) และมีอาการขึ้นๆ ลงๆ ในระหว่างวัน (Fluctuating course)
4. Severe Autonomic Symptoms
พบอาการทางกายที่รุนแรงมาก เช่น ไข้สูง, เหงื่อท่วมตัว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตแปรปรวนอย่างมาก
5. Perceptual Disturbance
มักพบอาการประสาทหลอนที่รุนแรง ส่วนใหญ่เป็นภาพหลอน (Visual Hallucination) เช่น เห็นแมลงหรือสัตว์ตัวเล็กๆ

การจำแนกความรุนแรงตามช่วงเวลา (Timeline)

เพื่อให้เห็นภาพรวมของการเกิดอาการแต่ละระยะ ผมสรุปให้เป็นตารางเปรียบเทียบดังนี้ครับ:

ระยะเวลาหลังหยุดดื่ม
อาการที่เด่นชัด
6 - 12 ชั่วโมง
อาการถอนสุราเบื้องต้น (สั่น, วิตกกังวล, นอนไม่หลับ, หัวใจเต้นเร็ว)
12 - 24 ชั่วโมง
เริ่มพบอาการประสาทหลอน (Alcoholic Hallucinosis)
12 - 48 ชั่วโมง
เสี่ยงต่อการเกิดอาการชัก (Withdrawal Seizures)
48 - 96 ชั่วโมง
เสี่ยงต่อภาวะ Delirium Tremens (DTs) สูงที่สุด

การประเมินระดับความรุนแรง (CIWA-Ar Score)

ในเวชปฏิบัติ แพทย์และพยาบาลจะใช้แบบประเมิน CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) เพื่อวัดความรุนแรงของอาการและกำหนดขนาดการให้ยา โดยประเมินใน 10 หัวข้อหลัก (เช่น คลื่นไส้, ตัวสั่น, เหงื่อออก, ความวิตกกังวล, อาการทางประสาทสัมผัส)

การแปลผล:

• คะแนน < 8-10: อาการเล็กน้อย (Mild) อาจไม่จำเป็นต้องใช้ยา

• คะแนน 8-15: อาการปานกลาง (Moderate) เริ่มพิจารณาให้ยา Benzodiazepines

• คะแนน > 15: อาการรุนแรง (Severe) เสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักหรือ DTs สูง ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด

แนวทางการรักษา (Treatment Management)

การรักษาหลักเน้นไปที่การลดอาการทางประสาทอัตโนมัติและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายถึงชีวิต

1. ยาในกลุ่ม Benzodiazepines (หัวใจหลักของการรักษา)

ยาจะช่วยเพิ่มการทำงานของ GABA เพื่อทดแทนแอลกอฮอล์ที่หายไป ช่วยลดอาการสั่นและป้องกันการชัก

• Diazepam (Valium): นิยมใช้เนื่องจากออกฤทธิ์ยาว (Long-acting) ช่วยให้ระดับยาในเลือดคงที่

• Lorazepam (Ativan): มักใช้ในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีปัญหา โรคตับ (เนื่องจากไม่ได้ถูกทำลายผ่านตับโดยตรง)

2. การรักษาเสริมและประคับประคอง (Supportive Care)

• Thiamine (Vitamin B1): ต้องให้ ก่อน การให้น้ำตาล (Glucose) เพื่อป้องกันภาวะ Wernicke’s Encephalopathy

• Hydration: การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากผู้ป่วยมักมีภาวะขาดน้ำจากเหงื่อออกและอาเจียน

• Electrolyte Correction: แก้ไขภาวะสมดุลเกลือแร่ เช่น Magnesium, Potassium ที่มักจะต่ำในคนติดสุรา

3. การจัดการภาวะ Agitation (วุ่นวายก้าวร้าว)

หากการใช้ Benzodiazepines อย่างเดียวควบคุมอาการวุ่นวายไม่ได้ อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม Antipsychotics เช่น Haloperidol ร่วมด้วย แต่ต้องระวังเพราะยาตัวนี้อาจลดเกณฑ์การชัก (Lower seizure threshold)

สรุปความแตกต่างระหว่าง Hallucinosis และ Delirium Tremens

Alcoholic Hallucinosis(AH) กับ Delirium Tremens (DTs)
ระยะเวลาที่เริ่มเกิด
AH : 12 - 24 ชั่วโมง
DTs: 48 - 96 ชั่วโมง
ระดับความรู้สึกตัว
AH : ปกติ (Clear Sensorium)
DTs: เปลี่ยนแปลง (Altered/Cloudy)
สัญญาณชีพ
AH : มักจะปกติหรือเปลี่ยนไปเล็กน้อย
DTs: แปรปรวนรุนแรง (Autonomic Storm)
ความรุนแรง
AH : มักไม่เป็นอันตรายถึงชีวิต
DTs: อันตรายถึงชีวิต (อัตราตายสูง)

ref.

https://www.rama.mahidol.ac.th/poisoncenter/sites/default/files/public/pdf/bulletin/bul2012/bul2012No%203.pdf
https://gemini.google.com/app/35e78ca6a1ac4b9d?hl=en