Spinal stenosis

Quick Diag : ผู้ป่วยสูงอายุ เดินไกลปวดขาหรือน่อง หยุดเดินจะดี แอ่นหลังจะปวดมากขึ้น

คือ การตีบแคบลงของ spinal canal หรือ spinal nerve root canal หรือ neural foramen ทำให้เกิดอาการปวดขา หรือ ปวดน่อง เมื่อเดินไกลหรือเดินนาน (neurogenic intermittent claudication) ยิ่งเดินไกลยิ่งปวดและอาการจะดีขึ้นเมื่อพัก หรือหยุดเดิน หรือ ก้มตัวไปด้านหน้า เป็นมากเมื่อแอ่นตัวไปด้านหลัง อาจมีอาการรุนแรงทางประสาทเช่น การอุจจาระปัสสาวะผิดปกติ หรือ กล้ามเนื้อขาลีบเล็กลง สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากความเสื่อมหรือโรคในกลุ่มรูมาติก

Pathology

มีการแคบลง spinal canal และ เกิดจากส่วนอื่นอีกเช่น facet joint ที่หนาตัว, intervertibral dise protusion แบ่งเป็น central(body wall นานตัว) และ lateral spinal stenosis(มักหนาตัวของข้อต่างๆ) มักพบในวัยสูงอายุหรือวัยกลางคนขึ้นไป อายุเกิน 80 พบได้ถึง 50%

Classification

Spinal stenosis มักใช้เฉพาะโพรงกระดูกสันหลังแคบในตำแหน่งของ lumbar เท่านั้น ส่วน cervical spinal stenosis นั้นจัดอยู่ในกลุ่ม cervical myopahty มีอาการปวดเสียวร้าวชาแขน กล้ามเนื้ออ่อนแรง เดินขาสั้น

ลักษณะอาการทางคลินิก

อาการเริ่มจากปวดเมื่อยหลังบ่อยๆ ต่อมาปวดร้าวซ่ามาที่ขาหรือน่องเมื่อต้องเดินไกลเกิน 500 เมตร แอ่นตัวหรือเขย่งเอื้อมหยิบของจากที่สูง แบ่งความรุนแรงตามการรักษาดังนี้

การวินิจฉัยโรค

โดยซักประวัติอาการปวด ระยะทางที่เดิน ท่าที่มีอาการ โรคประจำตัว

การตรวจร่างกาย: SLRT, flexion and back extension, anal sphincter tone, knee & ankle reflex, tone, appearance เป็นต้น

EMG, Exercise stress test วิ่งสายพานปกติจะมากกว่า 15 นาที

การตรวจทางรังสี :

Plain film : ดูทั่วๆไป osteoporosis, collapse, spondylosis, osteophyte, scoliosis, lithesis, vertebral overlapse …. วัดดูความกว้างสูงของโพรงกระดูกสันหลัง

Myelography : วินิจฉัยได้แม่นยำ 75-90%

CT scan , CT myelography : non invasive, ราคาแพง วินิจฉัยได้แม่นยำ 80-90%

MRI: ดีสุดแต่แพง วินิจฉัยได้แม่นยำ 90%

Differential diagnosis

1. Intervertibral disc syndrome เป็นการเสื่อมหรือแตกสลายของหมอนรองกระดูก มักเป็นทันทีหรือพบรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ ตรวจพบอาการทางประสาทชัดเจน และมักเป็นข้างเดียว นั่งพักเป็นมากขึ้น ก้มจะมีอาการแอ่นตัวไม่ปวด อาการขับถ่ายผิดปกติชัดเจน

2. Neurovascular disease ของขา ปวดบวมกดเจ็บที่น่อง ชีพจรเบา ถ้าเป็นเส้นประสาทจะปวดเสียวชามากกว่าปวดเมื่อย

3. DM มักเสียวหรือชาที่ปลายประสาท ปวดแสบชาร้อนที่เท้า มักเป็นกลางคืน รู้สึกเหมือนใส่ถุงเท้าตลอด

4. Rheumatic มักมีอาการทางข้อร่วมด้วย ในรายสูงอายุโรคที่ต้องแยกจริงๆคือ ankylosing spondylitis แยกได้โดย plain film

5. Lumba spondylosis ปวดหลังในผู้สูงอายุ ทำงานจะปวด พักจะดี พิสัยการเคลื่อนไหวหลังลดลง ที่สำคัญ ไม่ปวดขา

6. Restless leg syndrome ปวดกลางคืน ต้องลุกมาเดินหรือนวด ไม่ทราบสาเหตุ

การรักษา

เป็นน้อยอาการไม่นาน ผ่าตัดได้ผลดี หากเป็นมาก รุนแรง อายุมาก ผ่าตัดมักได้ผลไม่ค่อยดี และการรักษาทุกวิธีในระยะยาว 10ปีขึ้นไปผลไม่แตกต่างกัน ไม่ว่าการใช้ยา กายภาพหรือการผ่าตัด

1. Conservative treatment หากเป็นไม่มาก ให้รักษาวิธีนี้ 2-3 เดือน ก่อนเสมอแล้วค่อยพิจารณาเรื่องการผ่าตัดในภายหลัง โดย

1.1 Analgesia, NSAIDS

1.2 บริหารกล้ามเนื้อหลังและหน้าท้อง เช่น ว่ายน้ำ

1.3 กายภาพบำบัด ลดการปวดหลังหรือการตึงของกล้ามเนื้อ ดึงถ่วงน้ำหนัก การนวด

1.4 ยาลดการเกร็งกล้ามเนื้อ ยาลดความเครียด ต้านซึมเศร้า

1.5 ยาฉีด steroid เข้าสันหลังในรายที่ปวดมาก

1.6 เอาใจใส่ ทำความเข้าใจ

2. การผ่าตัดสำหรับผู้ที่เป็นปานกลางหรือเป็นมาก ทำได้หลายวิธี สมัยก่อนนิยมทำ laminectomy แต่มีข้อเสียด้าน instability ของกระดูกสันสันหลัง ป้องกันโดยทำ laminectomy ร่วมกับ spinal fusionหรือร่วมกับ instrumentation อื่นๆ ในระยะหลังมีการทำผ่าตัดให้น้อยที่สุดโดยทำ micro compression โดยการเจาะรูได้ผลกรณีที่เป็น lateral stenosis การผ่าตัดต่างๆ มี indication ดังนี้

2.1 Failure to conservative treatment เมื่อรักษาติดต่อกันมากกว่า 3 เดือน

2.2 อาการทางระบบประสาทหรือการขับถ่ายผิดปกติมากชัดเจน หรือ มีข้อจำกัดในการทำงานหรือชีวิตประจำวัน

2.3 Radiography หรือ MRI ผิดปกติมากชัดเจน

Reference

ตำราโรคข้อ สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย พิมพ์ครั้งที่ 2/2548