Sjögren’s syndrome

Sjögren’s syndrome(SS)

Quick diagnosis : ตาแห้ง ปากแห้ง ผิวแห้ง ต่อมน้ำลายพาโรติดโต

เป็นโรคในกลุ่มความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน โดยมีความผิดปกติที่ต่อมมีท่อ (exocrine glands) เป็นหลัก การวินิจฉัยอาจล่าช้าเนื่องจากลักษณะที่ค่อยเป็นค่อยไปและไม่รุนแรงในช่วงแรก ทำให้ได้รับการรักษาตามอาการไปก่อน

ระบาดวิทยา พบได้ทั่วโลก อุบัติการณ์สูงสุดในช่วงอายุ 40-50 ปี พบในหญิงมากกว่าชาย 9:1 ในไทยพบได้บ้างไม่บ่อยนัก ในจีนพบความชุก 0.33-0.77

สาเหตุและพยาธิกำเนิด

ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนแต่จากการศึกษา พบปัจจัยที่อาจเกี่ยวข้องดังนี้ พันธุกรรม(HLA-DR3,HLA-DQ2) ฮอร์โมน(พบมากในหญิง 40-50ปี) การติดเชื้อ(CMV,HepC,HTL V-1) autoantibody(ตรวจพบ anti SSA/Ro,anti SSB/La) ความเสื่อม

ลักษณะทางคลินิก

พบได้หลายระบบแต่ลักษณะเด่นคือ ความผิดปกติของ exocrine glands อาการที่เด่นที่ทางตาและปาก แบ่ง 2 กลุ่มอาการ

1. กลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติของ exocrine glands ทำหน้าที่ผิดปกติเนื่องจากมี lymphocyte ไปแทรกตัวอยู่ ทำให้มีอาการดังนี้ ปากแห้ง 98% ตาแห้ง 93% ผิวหนังแห้ง 31% ต่อมน้ำลายparotidโต 19% ocular test + 95% ฉีดสีต่อมน้ำลาย parotid + 77%, ตรวจพยาธิต่อมน้ำลาย + 74%

1.1 ตา อาการตาแห้ง คือ เคืองตา ไม่สบายตา คล้ายมีเม็ดทรายในตา อาการมักค่อยๆเป็น และเป็นมากจนต้องพบแพทย์ ทั้งนี้ต้องดูสาเหตุอื่นด้วยเช่น ท่อน้ำตานตัน ได้ยาบางชนิด

การตรวจเพิ่มเติมทางตา คือ การทำ Schirmer’s test ใช้กระดาษกรองวางที่หนังตาด้านในและวัดปริมาณที่น้ำตาไหลออกมาใน 5 นาที วัดความยาวของน้ำตาที่กระดาษ ถ้าน้อยกว่า 5 mm ผิดปกติ 5-10mm ก้ำกึง มากกว่า 10mm ปกติ หรือใช้สี rose bengal dye ทดสอบ

1.2 ปาก ปากแห็งโดยเฉพาะกินอาหารพวกแป้ง ขนมปัง คุกกี้ จะติดที่กระพุ้งแก้ม เพดานปาก บางรายรู้สึกคอแห้งดื่มน้ำบ่อย รสชาติอาหารเปลี่ยนไป ตรวจร่างกายพบปากแห้ง ฟันผุ เหงือกผิดปกติ ลิ้นแดงอาจมีฝ้าขาวเป็นเชื้อรา การตรวจพบต่อมน้ำลายโตยิ่งทำให้คิดถึงมากขึ้น การตัดชิ้นเนื้อต่อมน้ำลายจาก lower lip จะพบ lymphocyte แทรกตัวอยู่มาก จะไม่ตัดจาก major salivary gland เนื่องจากจะทำให้เกิด fistula หรือติดเชื้อได้ง่าย

1.3 ผิวหนัง แห้ง เหงื่อลดลง คัน ผิวแห้ง เกาคัน นอกจากนี้อาจพบผื่นนูน purpura ที่คลำได้และไม่ได้ โดยเฉพาะตามขา หากตัดไปตรวจจะพบ ลักษณะของ leukocytoclastic vasculitis (LCV) นอกจากนี้ยังพบผื่นขนิดอื่นได้อีกเช่น erythema multiforme, macules, papules, หรือ nodules ได้

1.4 ระบบสืบพันธุ์ เนื่องจากพบบ่อยในเพศหญิง อาการที่พบสารคัดหลั่งในช่องคลอดลดลง ช่องคลอดแห้งคัน เจ็บได้ขณะร่วมเพศ

1.5 ระบบหายใจ สารคัดหลั่งลดลง ทำให้มีอาการไอแห้ง และอาการไอจาก hyper reactive airways ร่วมด้วย อาจมีการอุดตันของหลอดลมขนาดเล็ก การทำงานของปอดลดลง อาจพบภาวะ interstitial disease ร่วมด้วย อาจพบ nodule ในปอดซึ่งต้องแยกจาก มะเร็งให้ได้ อาจมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด ถ้าเจาะตรวจจะพบ lymphocyte และ antiSSA/Ro และ anti SSB/La ได้

2. กลุ่มอาการอื่นนอกเหนือจากต่อมไร้ท่อ (Extraglandular manifestation)

2.1 กระดูกข้อและกล้ามเนื้อ พบได้บ่อย โดยมีอาการ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ข้ออักเสบ มักปวดหลายข้อและเป็นทั้ง 2 ข้าง การทำลายข้อน้อยกว่าโรครูมาตอยด์

2.2 ระบบต่อมไรท่อ พบความผิดปกติของฮอร์โมนหลายตัว โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับ HPA axis อาจพบ ภาวะ hypothyroidism ได้

2.3 ระบบประสาท ทั้งส่วนกลางและส่วนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น peripheral neuropathy เป็นต้น

2.4 ระบบไต พบความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะได้บ้าง นิ่วในไต distal RTA ได้ นอกจากนั้นยังพบ interstitial nephritis ได้ RTA จะพบร่วมกับ systemic acidosis ทำให้เกิดความผิดปกติ ทำให้ระดับ calcium ในกระดูกลดลง เกิด hypercalciuria และเกิดภาวะกระดูกพรุนได้

2.5 ระบบโลหิต เช่นเม็ดเลือดชนิดต่างๆลดลง แต่ไม่มาก ซีดแบบ normocytic anemia เกิดจาก anemia of chronic disease ภาวะมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้

2.6 ระบบอื่นๆ ทั่วไปเช่น ไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย ผอม น้ำหนักลด ต่อมน้ำเหลืองโต

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC อาจต่ำทุกตัว, ESR & CRP สูง, ANA positive ประมาณ 51-74%, anti SSA/Ro และ anti SSB/La บวกได้ 40% และ 26% การตรวจ antibody อื่นไม่จำเป็น ยกเว้นในรายที่สงสัยโรคอื่นร่วมด้วย

การวินิจฉัยโรค

อาศัยจากลักษณะทางคลินิกและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการบางตัว โดยเกณฑ์การวินิจฉัยใช้ American-European consensus group ซึ่งยาวมาก

http://www.sjogrens.org/home/about-sjogrens-syndrome/healthcare-providers/diagnosis-criteria

ด้านล่าง จาก Sjögren’s syndrome foundation

การวินิจฉัยแยกโรค

ขึ้นกับอาการที่มาของผู้ป่วยในแต่ละราย โรคในกลุ่มภูมิแพ้ตนเอง โรคติดเชื้อเรื้อรัง โรคมะเร็ง โรคทางตา การรับยาบางชนิด

การรักษา

โดยทั่วไปเป็นการรักษาตามอาการมากกว่า ไม่มีการักษาที่เฉพาะเจาะจง

1. ตาแห้ง เลี่ยงฝุ่นละอองลม ใช้ยาหยอดตา น้ำตาเทียม การอุดท่อน้ำตาไม่ให้ไหลออก การรับประทานยาในกลุ่ม cholinergic agonist อาจได้ประโยชน์สำหรับปากแห้งตาแห้ง

2. ปากแห้ง ดูแลสุขภาพปากและฟัน รวมถึงการติดเชื้อในช่องปากและเชื้อรา การใช้ลูกอมหมากฝรั่งที่ไม่มีน้ำตาลเพื่อกระตุ้นน้ำลายให้ไหลออกมา

3. การรักษาตามอาการอื่นๆเช่น NSAIDs ลดอาการไข้ ปวดเมื่อย

การพยากรณ์โรค

ไม่มีข้อมูลชัดเจน แต่โดยทั่วไป พบว่าเป็นโรคเรื้อรัง ค่อยเป็นค่อยไปโดยเริ่มจากทางต่อมมีท่อ แล้ว ตามไปด้วยอาการทางระบบทั่วไป การพยากรณ์โรคไม่ดีหากมีอาการทางระบบอื่นๆ นอกจากทาง exocrine gland แล้ว การตรวจพบ autoantibody anti SSA/Ro และ anti SSB/La มีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้น

Diagnosis Criteria

American-European Consensus Sjögren’s Syndrome Classification Criteria

The classification criteria for Sjögren’s syndrome (SS) currently used by clinicians and researchers around the world is the American-European Consensus Classification Criteria. Because many different criteria previously were used both within the U.S. and in other countries, the Sjögren’s Syndrome Foundation and members of the European Study Group on Classification Criteria brought international leaders in Sjögren’s together to develop consensus on one set of guidelines.1

Keep in mind that classification criteria is the strictest criteria available to prove a definitive diagnosis of Sjögren’s for research purposes. Physicians usually diagnose SS for clinical purposes on a more individual, medically intuitive and broader basis.

I. Ocular Symptoms (at least one)

· Dry eyes >3 months?

· Foreign body sensation in the eyes?

· Use of artificial tears >3x per day?

II. Oral Symptoms (at least one)

· Dry mouth >3 months?

· Recurrent or persistently swollen salivary glands?

· Need liquids to swallow dry foods?

III. Ocular Signs (at least one)

· Schirmer's test, (without anesthesia) ≤5 mm/5 minutes

· Positive vital dye staining (van Bijsterveld ≥4)

IV. Histopathology Lip biopsy showing focal lymphocytic sialoadenitis

(focus score ≥1 per 4 mm2)2

V. Oral Signs (at least one)

· Unstimulated whole salivary flow (≤1.5 mL in 15 minutes)

· Abnormal parotid sialography3

· Abnormal salivary scintigraphy4

VI. Autoantibodies (at least one)

· Anti-SSA (Ro) or Anti-SSB (La)

For a primary Sjögren’s syndrome diagnosis:

a. Any 4 of the 6 criteria, must include either item IV (Histopathology) or VI (Autoantibodies)

b. Any 3 of the 4 objective criteria (III, IV, V, VI)

For a secondary Sjögren’s syndrome diagnosis:

In patients with another well-defined major connective tissue disease, the presence of one symptom (I or II) plus 2 of the 3 objective criteria (III, IV and V) is indicative of secondary SS.

Exclusion Criteria

· Past head and neck radiation treatment

· Hepatitis C infection

· Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

· Pre-existing lymphoma

· Sarcoidosis

· Graft versus host disease

· Current use of anticholinergic drugs

REFERENCES

1. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH, European Study Group on Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome. Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002 Jun;61(6):554-8.
2. Daniels TE, Whitcher JP. Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca. Analysis of 618 patients with suspected Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 1994;37:869-877.
3. Rubin H, Holt M. Secretory sialography in diseases of the major salivary glands. AJR Am J Roentgenol. 1957;77:575-598.

Shall GL, Anderson LG, Wolf RO, Herdt JR, Tarpley TM Jr, Cummings NA, et al. Xerostomia in Sjögren’s syndrome: evaluation by sequential scintigraphy. JAMA. 1971;216:2109-2116.