Nocturnal hemoglobinuria

ภาพที่ 1.PNH1 แสดงลักษณะปัสสาวะผู้ป่วย PNH มีตั้งแต่สีแดงจนถึงสีคล้ำเหมือนสีโคล่า

ภาวะ hemolysis นี้แต่เดิมเชื่อว่าเกิดในเวลากลางคืน สาเหตุจากภาวะ acidosis ระหว่างนอนหลับ จะกระตุ้นให้ผนังเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติมีการแตกตัว ต่อมามีการศึกษาพบว่า การเกิดhemolysis นั้นเกิดในระหว่างช่วงกลางวันด้วยเช่นกัน แต่ที่สังเกตเห็นปัสสาวะเป็นสีแดงหรือสีคล้ำในตอนเช้าเนื่องจาก ปัสสาวะในช่วงเช้ามีความเข้มข้นมากจึงสังเกตได้ง่ายกว่าในช่วงกลางวัน

PNH สามารถพบได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิงทุกวัย แต่โดยส่วนใหญ่แล้วมักพบในผู้ชายวัย 20-30 ปี

สาเหตุ

โรค PNH เกิดจากการ mutation ใน cell ของระบบ hematopoietic system การ mutation นี้มักเกิดขึ้นภายหลัง ไม่ได้ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ มีผลทำให้ cell membrane เกิดปัญหา ทั้ง RBC WBC และ platlet เป็นผลทำให้ sensitivity ต่อ C3 ใน plasma และ RBC แตกง่าย และลดการสร้าง WBC และ platlet ในไขกระดูก ความผิดปกตินี้เกิดการขาดไปของ glycosyl-phosphatidyl-inosital anchor สำหรับ membrane protein ทำให้มีความผิดปกติของ PIG-A gene ซึ่งอยู่บน X-chromosome การ mutated นี้อาจรุกลามไปทั้ง bone marrow ได้

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

ลักษณะอาการทางคลินิก

อาการแสดงของผู้ป่วยพบได้หลายแบบ แบ่งตามอาการได้ 3 กลุ่ม

• 1. classic PNH

  2. Another specified bone marrow disorder เช่น PNH/aplastic anemia, PNH/refactory anemia-myelodysplastic syndrome(MDS)

  3. Subclinical PNH ในผู้ป่วย aplatic anemia

หากแบ่งตามอาการหลักที่มาพบแพทย์มี 3 ลักษณะได้แก่

1. Hemolytic anemia เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการซีด ปัสสาวะสีแดงเข้มหรือสีโค้ก ต้องแยกให้ได้จากภาวะ hematuria เนื่องจากการวินิจฉัยแตกต่างกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ reticulocyte count และ lactic dehydrogenase(LDH) สูงขึ้น ร่วมกับ serum haptoglobin ต่ำ การวินิจฉัยที่สำคัญคือ ไม่พบ ตับและม้ามโตเป็นสิ่งสำคัญที่บอกว่าเป็น intravascular hemolysis ไม่ใช่การถูกทำลายโดยตับหรือม้าม

2. Thrombosis ในส่วนของ venous system ภาวะนี้พบน้อยในคนเอเซีย สามารถพบได้หลายตำแหน่ง เช่น hepatic, cerebral, subdermal vein ได้ หากมี splenic vein thrombosis อาจพบ splenomegaly ร่วมด้วย

3. Defecient hemopoiesis ผู้ป่วยมาด้วย อาการซีดร่วมกับ reticulosis เล็กน้อย ในบางรายมี neutropenia และ thrombocytopenia เกิดจาก hypoplastic bone marrow คล้ายที่เกิดใน aplastic anemia

อาการอื่นๆ ของ PNH เช่น esophageal spasm ในตอนเช้า สีปัสสาวะเข้มในช่วงเช้า ในผู้ชายอาจมี impotent ร่วมด้วย

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

ใช้วิธี Ham test หรือ flow cytometry

• 1. Acidified serum lysis และ Ham test ทดสอบการแตกของเซลล์เม็ดเลือด เมื่อ serum ถูกทำให้มีภาวะเป็นกรด complement จะกระตุ้นให้เกิดการ lysis ของเม็ดเลือดแดง ดังรูปที่ 2 ค่าความเป็นกรดที่ pH 6.2 เป็นค่าที่ sensitivity ดีที่สุด

รูปที่ 2.PNH2 ภาพแสดงสีของ serum ผู้ป่วย PNH (Pt หลอดที่ 2,4 ที่อุณหภูมิห้องและ 37 องศา) เป็นสีแดงเมื่อถูกทำให้เป็นกรด เทียบกับserum ปกติ(C หลอดที่ 1,2 ที่อุณหภูมิห้องและ 37 องศา)ไม่เกิด hemolysis

• 1. Flow cytometry ส่งเลือดตรวจเพี่อดูระดับ CD56 และ CD55 ซึ่งจะต่ำในผู้ป่วย PNH

1. อื่นๆ เช่น ค่า LDH สูง, reticulocyte count สูง, serum haptoglobin ต่ำ, hemosiderinuria หรือ hemoglobinuria นอกจากนี้การตรวจ CBC และ bone marrow examination ก็มีส่วนช่วยในการวินิจฉัย

การรักษา

นอกจากรักษาตามอาการเช่นการให้เลือด ให้ folic acid ให้ธาตุเหล็ก การรักษาโดยการให้ steroid หรือ immunosuppresive เหมือนการรักษา aplastic anemia

การรักษาที่ดีที่สุดคือ การเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก

การพยากรณ์โรค

อาการของโรค insidious และเรื้อรัง ระยะเวลาเสียชีวิตหลังจากการวินิจฉัยประมาณ 10 ปี ความรุนแรงและลักษณะทางคลินิกขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 3 อย่างได้แก่ hemolysis, bone marrow failure และ thrombophilia ในการศึกษาสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ คือ venous thrombosis ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ bone marrow failure อย่างไรก็ตามในระยะยาวแล้ว มีโอกาสที่จะดีขึ้น หรืออาจกลายเป็น leukemia ก็ได้

Reference

Sloan-Kettering

http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch131/ch131c.html