หลักการรักษา โรคในกลุ่มรูมาติสซั่ม

โรคในกลุ่มรูมาติสซั่มที่พบบ่อย

แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ

1.โรคในกลุ่ม musculoskeletal diseases พบได้บ่อยมาก

ตัวอย่างเช่น กลุ่มโรคที่ทำให้เกิดอาการปวดหลัง, soft tissue rheumatism, โรคข้อเสื่อม, โรคเก๊าท์, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และ ข้ออักเสบติดเชื้อ อาการสำคัญของโรคในกลุ่มนี้ได้แก่ อาการ “ปวด” ไม่ว่าจะเป็นอาการปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดหลัง หรือ ปวดกระดูก

2. โรคในกลุ่ม connective tissue diseases อุบัติการณ์ต่ำกว่ากลุ่มแรก

ที่พอจะพบได้บ้างในเวชปฏิบัติ ได้แก่ โรคลูปุส อาการสำคัญของโรคในกลุ่มนี้จะเป็น “อาการตามระบบ“ อันเนื่องมาจากการอักเสบ

หลักการรักษาทั่วไป

แผนการรักษาผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม จะต้องสอดคล้องกับหลักการรักษา 4 ข้อดังนี้

1. ระงับอาการปวดและการอักเสบที่มีอยู่

2. ป้องกันและรักษาอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากตัวโรคเอง

3. ป้องกันไม่ให้โรคกำเริบหรือกลับเป็นซ้ำ

4. ป้องกันและรักษาอาการแทรกซ้อนจากการใช้ยา

รูปแบบของการรักษา

มีอยู่ 4 ลักษณะคือ การรักษาแบบไม่ใช้ยา การรักษาโดยการใช้ยา การรักษาโดยการผ่าตัดหรือส่องกล้อง และการรักษาโดยวิธีจำเพาะอื่นๆ จะเลือกใช้วิธีการใดก่อนหรือหลัง หรือใช้หลายๆวิธีการพร้องกัน ต้องพิจารณาจากสาเหตุและความรุนแรงของโรคเป็นหลัก

1. การรักษาแบบไม่ใช้ยา (non-pharmacological therapy) ตัวอย่างเช่น

(1) การให้คำแนะนำเกี่ยวกับตัวโรคและการปฏิบัติตัว (patient education)

(2) พฤติกรรมบำบัด (behavioral therapy)

(3) กายภาพบำบัด (physical therapy)

(4) การออกกำลังกาย (exercise)

(5) อาชีวบำบัด (occupational therapy)

2. การรักษาโดยการใช้ยา (pharmacological therapy)

แบ่งกลุ่ม (ก, ข, ค, และ ง) ตามบัญชียาหลักแห่งชาติ 2542 และแก้ไขเพิ่มเติม 2 ครั้ง ในปี 2542 และ 2543

ยาที่ใช้บ่อยในการรักษา musculoskeletal diseaases

(1) ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs)

ก = indomethacin, ibuprofen, naproxen, mefenamic acid

ข = diclofenac sodium, piroxicam

ค = sulindac, meloxicam

(2) ยารักษาโรคเก๊าท์

ก = colchicine, allopurinol, probenecid, benzbromarone

(3) ยาคลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant)

ข = orphenadrine, (tolperisone)

(4) ยาแก้ปวด / ยาแก้ปวดชนิดเสพติด

ก = paracetamol, aspirin, methysalicylate cream & ointment

ข = tramadol HCl

(5) ยาต้านเศร้า

ก = amitriptyline

ข = nortriptyline

(6) ยาปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)

ก = chloroquine phosphate

ข = hydroxychloroquine sulfate

ค = methotrexate

ง = sulfasalazine, sodium aurothiomalate injection, D-penicillamine

ยาที่ใช้บ่อยในการรักษา connective tissue diseases

(7) ยาต้านอักเสบในกลุ่มสเตียรอยด์ :

ก = prednisolone, dexamethasone (tablet, injection)

ค = triamsinolone acetonide (intraarticular injection)

ง = methylprednisolone (injection)

(8) ยาปรับ หรือ กดภูมิคุ้มกัน

ก = dapsone tablet

ค = azathioprine, cyclophosphamide, chlorambucil, cyclosporin

ยาอื่นๆที่อาจจำเป็นต้องใช้ร่วมในการรักษาโรครูมาติสซั่มเมื่อมีข้อบ่งชี้

(9) ยาที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดส่วนปลาย (เช่น Raynaud’s phenomenon)

ก = nifedipine

ค = nifedipine sustained release

ง = pentoxifilline tablet

(10) แร่ธาตุ และ วิตามิน

ก = Calcium carbonate, Calcium lactate, Calcium gluconate, Folic acid, Sodium bicarbonate

(11) ยาป้องกันหรือรักษาแผลในกระเพาะอาหาร

ก = aluminium hydroxide, cimetidine

ข = ranitidine

ค = omeprazole

(12) ยาอื่นๆ

ข = domperidone, cisapride

ง = human immunoglobulin (IVIG)

รายการยาที่บรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นยาที่จำเป็นต้องใช้ตามมาตรฐานการรักษาโรคทางรูมาติสซั่มทุกชนิด

-ตั้งแต่ first line drugs จนถึง third line drugs

-รวมทั้ง IVIG ซึ่งใช้เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในการช่วยชีวิตผู้ป่วย

เช่นผู้ป่วยลูปุสที่มีภาวะเกร็ดเลือดต่ำรุนแรงและมีเลือดออกในสมองืเป็นต้น

-ส่วนยาใหม่จำพวก biological therapy, viscosupplement, glucosamine sulfate

หรือ ยาในกลุ่ม bisphosphonate นั้น

เป็นยาที่ออกมาภายหลังประกาศใช้บัญชียาหลักแห่งชาติ 2542

ส่วนใหญ่ไม่ใช่ยาที่จะใช้เป็น first line drugs และเป็นยาที่มีราคาแพงมาก

3. การผ่าตัดและการส่องกล้อง (arthroscopy) เพื่อการรักษา หรือ เพื่อแก้ไขสภาวะผิดรูป

4. การรักษาโดยวิธีการจำเพาะอื่นๆ เช่น การล้างไต การเปลี่ยนถ่ายน้ำเหลือง (plasma pheresis) การสกัดแยกเอาสารอิมมูโนโกลบูลินออกจากน้ำเหลือง (immunopheresis)

มาตรฐานการรักษาโดยทั่วไป

เมื่อวินิจฉัยโรคได้แล้ว ให้วางแผนการรักษาตามหลักการรักษาทั้ง 4 ข้อ โดยเลือกใช้วิธีการรักษาให้เหมาะสมกับพยาธิสภาพ สาเหตุ และ ความรุนแรงของโรค ในแต่ละข้อ (ดูแผนภูมิ)

1. การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรครูมาติสซั่มเป็นหัวใจของการรักษาโรคทางรูมาติสซั่มให้ถูกต้องตามมาตฐาน ปัญหาที่อาจพบได้คือแพทย์ไม่สามารถให้การวินิจฉัยโรคแบบจำเพาะได้ อาจเนื่องมาจากข้อจำกัดทางด้านเวลาที่ใช้กับผู้ป่วยแต่ละราย หรือ ความชำนาญในการตรวจร่างกาย ตัวอย่างเช่น ให้การวินิจฉัยว่าเป็น low back pain ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดหลัง และให้การรักษาไปตามอาการ เป็นต้น แต่ถ้าเราสามารถระบุสาเหตุของอาการปวดหลังได้ชัดเจน เช่น เป็น myofascial pain syndrome ของกล้ามเนื้อหลังตอนล่างและแก้มก้น ปวดหลังจากภาวะกระดูกพรุนและมี compression fracture ชอง lumbar spine หรือปวดหลังจากหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท จะทำให้เราวางแผนการรักษาได้ดีขึ้น และถูกต้องตามมาตรฐาน แต่ก็มีอยู่บ้างที่แพทย์อาจให้การวินิจฉัยที่จำเพาะไม่ได้ในครั้งแรก เนื่องจากอาการทางคลินิกยังไม่ชัดเจน และจำเป็นต้องให้การรักษาไปตามอาการก่อน แต่จะต้องติดตามอาการผู้ป่วยในระยะยาวเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน

2. วางแผนการรักษาตามหลักการทั้ง 4 ข้อ

เพื่อให้แผนการรักษาครอบคลุมและเหมาะสมกับพยาธิสภาพ ให้พิจารณาตามขั้นตอนดังนี้

2.1 ระงับปวดและการอักเสบ

ก่อนจะใช้ยา ต้องวิเคราะห์ว่า

-พยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดอาการปวดนั้นเกี่ยวกับการอักเสบหรือไม่?

-ต้นเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดหรือการอักเสบนั้นคืออะไร? (ดูแผนภูมิ)

การรักษาที่เหมาะสมและรวดเร็วมักจะลดปวดได้มาก ถ้ายังปวดมากอาจให้ร่วมกับยาแก้ปวดธรรมดา

-ถ้าการอักเสบนั้นเกิดจากการติดเชื้อ ให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ และเจาะระบายหนองออกถ้ามีข้อบ่งชี้

-ถ้าการอักเสบนั้นไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาต้านอักเสบ

จะเลือกใช้ยาต้านอักเสบชนิดใดขึ้นกับพยาธิสภาพและความรุนแรง เช่น

1.ใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs สำหรับการอักเสบทั่วไปที่ไม่รุนแรง

2.เลือกใช้ colchicine ถ้าเป็นการอักเสบที่เกิดจากโรคเก๊าท์

3.การอักเสบที่รุนแรงและ/หรือเกิดกับอวัยวะภายในร่างกาย ให้พิจารณารักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์

-ถ้าเป็นอาการ “ปวดโดยไม่มีการอักเสบ”

ต้องดูว่าต้นกำเนิดของอาการปวดอยู่ที่อวัยวะหรือระบบใด เช่น

เป็นอาการปวดของ ระบบโครงร่างและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal pain)

หลอดเลือด (vascular pain) หรือเส้นประสาทส่วนปลาย (neuralgia, root pain)

เพื่อให้การรักษาที่สอดคล้องกับพยาธิสภาพ ตัวอย่างเช่น

- ผู้ป่วยในกลุ่ม connective tissue diseases อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการแสดงที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะภายใน

เช่น

ขาบวมกดบุ๋มและปัสสาวะออกน้อยจากไตอักเสบ (nephritis)

ไอหรือเจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าลึกๆ จากเยื่อหุ้มปอดอักเสบ (pleuritis)

หรือกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงจากกล้ามเนื้ออักเสบ (myositis)

ให้รักษาด้วยยาต้านอักเสบ เช่น NSAIDs หรือ คอร์ติโคสเตียรอยด์ ทั้งนี้ขึ้นกับอวัยวะและความรุนแรงของการอักเสบ

2.2 ป้องกันและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรค

โรครูมาติสซั่มส่วนใหญ่เป็นโรคที่มีความซับซ้อน ผู้ป่วยอาจเริ่มต้นด้วยอาการเพียงอย่างเดียว แต่จะส่งผลกระทบต่อระบบหรืออวัยวะอื่นเป็นลูกโซ่ โดยเฉพาะถ้าได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมหรือไม่เพียงพอ เมื่อวินิจฉัยโรคได้แล้ว ต้องทำการประเมินว่าขณะนี้ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคแล้วหรือยัง ถ้ามีต้องให้การรักษาไปพร้อมๆกัน แต่ถ้ายังไม่เกิดโรคแทรกซ้อนต้องให้การป้องกัน ตัวอย่างเช่น

2.3 ป่องกันการกลับเป็นซ้ำหรือกำเริบ

การป้องกันเพื่อไม่ให้โรคกลับเป็นซ้ำจึงเป็นหัวใจของการรักษาอีกอย่างหนึ่ง เนื่องจากโรคทางรูมาติสซั่มหลายชนิดก่อให้เกิดอาการเรื้อรัง ซึ่งอาจมีลักษณะเป็นๆหายๆ หรือเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่หายขาด และกำเริบได้เป็นพักๆ ในกลุ่มโรคที่พยาธิสภาพเกิดจากการอักเสบของเนื้อเยื่อร่างกาย การกำเริบของโรคจะส่งผลให้มีการทำลายเนื้อเยื่อมากขึ้นเรื่อยๆ จนเในที่สุดจะเกิดการเสื่อมของอวัยวะอย่างถาวรหรือเกิดภาวะทุพลภาพตามมาภายหลังได้ ตัวอย่างเช่น

2.4 ป้องกันและ/หรือรักษาภาวะแทรกซ้อนจากยา

ยาหลายชนิดที่ใช้ในการรักษาโรครูมาติสซั่มก่อให้เกิดอาการข้างเคียงจากยาได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงอยู่เดิม ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ต้องกลับมาพบแพทย์ซ้ำเนื่องจากอาการข้างเเคียงจากยา พวกที่มีอาการไม่รุนแรงก็อาจให้การรักษาได้ทัน แต่พวกที่มีผลข้างเคียงจากยารุนแรงอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยถึงแก่ชีวิตได้ ข้อควรพิจารณาก่อนสั่งยามีดังนี้

(1) ยาที่กำลังจะใช้นั้นก่อให้เกิดอาการข้างเคียงใดได้บ้าง ปัจจัยเสี่ยงต่ออาการข้างเคียงมีอะไรบ้าง

(2) ประวัติการแพ้ยาเดิมของผู้ป่วย ผู้ป่วยเคยมีอาการข้างเคียงจากยากลุ่มเดียวกันนี้หรือไม่

(3) โรคประจำตัว เช่น โรคไต โรคตับ ดื่มเหล้าจัด จุกเสียดและแน่นท้องบ่อย ผู้ป่วยสูงอายุ หรือกำลังตั้งครรภ์ เป็นต้น

(4) ยาที่ใช้อยู่เป็นประจำ เช่น ยาลดความดัน ยาเบาหวาน ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านการทำงานของเกร็ดเลือด เพื่อดู drug interaction ที่อาจเกิดขึ้น

ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียงจากยา ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงกับประโยชน์ที่จะได้รับจากยา ถ้ามีความเสี่ยงที่อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ต้องทบทวนแผนการรักษาใหม่ เพื่อหาทางเลือกอย่างอื่น หรือหลีกเลี่ยงไปใช้ยาอื่นทดแทน (alternative drug)

ถ้ามีความเสี่ยงอยู่บ้าง แต่ไม่มากนัก เช่น ผู้ป่วยเคยมีอาการจุกแน่นลิ้นปี่บ้างนานๆครั้ง หรือเป็นผู้ป่วยสูงอายุ และยังมีความจำเป็นต้องใช้ยานั้นเพื่อรักษาโรค ก็สามารถใช้ยาได้หากไม่มีข้อห้ามที่แน่ชัด (contraindication) แต่ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยถึงความจำเป็นในการใช้ยาและความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียงจากยาก่อน ผุ้ป่วยควรได้รับคำแนะนำการกินยาและการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียง หรืออาจต้องกินควบคู่กับยาอื่น พร้อมทั้งต้องแนะนำการฏิบัติตัวเบื้องต้นหากสงสัยว่าจะเกิดอาการข้างเคียงจากยา ตัวอย่างเช่น

ในการติดตามผลการรักษาโรค ต้องติดตามอาการข้างเคียงจากยาที่อาจเกิดขึ้นด้วย หากตรวจพบอาการข้างเคียงจากยา อาจต้องหยุดหรือลดยาชั่วคราวเพื่อให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนก่อน ตัวอย่างเช่น

ในการรักษาโรครูมาติสซั่มจำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนแผนการรักษาขณะติดตามอาการ

ระหว่างการติดตามผลการรักษานั้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินใหม่ทุกครั้ง โดยยึดหลักการรักษา 4 ข้อเช่นกัน

1. ลดอาการปวดหรือการอักเสบ: ควรได้รับการปรับลดลงหรือหยุดยาต้านอักเสบถ้าอากาปวดหรือการอักเสบดีขึ้น หรือเมื่อหมดข้อบ่งชี้

2. การป้องกันและให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรค ควรคงวิธีการป้องกันไว้ แต่สำหรับยาที่ใช้เพื่อการป้องกันอาจปรับลดลงได้ หรือพิจารณาหยุดยาหากหมดข้อบ่งชี้ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ที่ได้รับการควบคุมกรดยูริกในเลือดด้วย allopurinol และปรับปัสสาวะเป็นด่างด้วย sodium bicarbonate หากเห็นว่าระดับกรดยูริกในเลือดลดต่ำลงเพียงพอแล้ว หน้าที่ไตปกติ และไม่มีนิ่วไต อาจให้หยุด sodium bicarbonate คงไว้เฉพาะ allopurinol แต่แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆเหมือนเดิม

3. การป้องกันไม่ให้โรคกำเริบหรือกลับเป็นซ้ำ ควรคงวิธีการไว้ แต่อาจปรับลดขนาดยาลงได้ถ้าเห็นว่าโรคสงบติดต่อกันนานโดยไม่มีการกำเริบ ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียและ methotrexate หากเห็นว่าโรคสงบติดต่อกันมานานหลายเดือนโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องอาศัยยาต้านอักเสบหรือยาแก้ปวดเลย ก็อาจพิจารณาลดขนาดของยาต้านมาลาเรีย หรือ methotrexate ลงได้เล็กน้อย ทั้งนี้จะได้ลดความเสี่ยงต่ออาการข้างเคียงจากยาลงด้วย

4. การป้องกันหรือรักษาภาวะแทรกซ้อนจากยา ถ้าผู้ป่วยสามารถลดหรือหยุดยาที่ใช้ในการรักษาโรคได้แล้ว ก็ควรลดหรือหยุดยาที่ใช้ป้องกันอาการข้างเคียงจากยาด้วย เช่นผู้ป่วยที่ได้ H2 blocker หรือ proton pumb inhibitor เพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารจาก NSAIDs ถ้าสามารถหยุด NSAIDs ได้ ก็ควรหยุดยาป้องกันแผลในกระเพาะอาการด้วย เว้นแต่จะมีข้อบ่งชี้อื่นๆ

ปัญหาในเวชปฏิบัติจากการใช้บัญชียาหลักแห่งชาติ

ในฐานะของอายุรแพทย์สาขาโรคข้อและรูมาติสซั่ม ซึ่งปฏิบัติงานอยู่ในโรงเรียนแพทย์ ที่ต้องดูแลผู้ป่วยในระดับตติยภูมิเป็นส่วนใหญ่ มีความเห็นว่ารายการยาที่บรรจุอยู่ในบัญชียาหลักนั้นได้ครอบคลุมไว้เพียงพอที่จะใช้ในการรักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานโดยคำนึงถึงข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนและความคุ้มค่า จึงมีผลกระทบต่อมาตรฐานการรักษาโดยการใช้ยาน้อยมาก

ปัญหาหลักในเวชปฎิบัติอยู่ที่ข้อจำกัดทางด้านเวลาที่มีให้กับผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐานการรักษาทั่วไ และเป็นไปตามตามสิทธิผู้ป่วยที่ควรได้รับข้อมูลที่ครบถ้วนจากแพทย์ ในการดูแลผู้ป่วยนอกแต่ละรายจำเป็นต้องใช้เวลาประมาณ 10-15 นาทีเป็นอย่างน้อย เพื่อประเมินอาการของผู้ป่วยให้ครบตามหลักการรักษาทั้ง 4 ข้อ และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงผลการประเมินดังกล่าว และอาจต้องใช้เวลาเพิ่มขึ้นอีกเท่าตัว หากเป็นผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการซับซ้อน หรือ มีทางเลือกในการรักษาหลายทางซึ่งแพทย์จำเป็นต้องอธิบายถึงข้อดีข้อเสียของทางเลือกแต่ละทางเพื่อให้ผู้ป่วยมีข้อมูลเพียงพอในการตัดสินใจ และเชื่อเป็นอย่างยิ่งแพทย์ที่ต้องปฎิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลชุมชนจะประสบกับปัญหาเดียวกันนี้มากขึ้นหลายเท่าตัวเนื่องจากต้องดูแลผู้ป่วยจำนวนมากในเวลาจำกัด

ปัญหาที่สองไม่ใช่ปัญหาที่เกิดจากการรักษาผู้ป่วยโดยตรง แต่เป็นปัญหาของระบบ โดยเฉพาะระบบในการส่งตัวผู้ป่วยกลับเพื่อให้ไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลใกล้บ้านเมื่ออาการดีขึ้น ผู้ป่วยหลายรายต้องกลับมาโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอีกครั้งเนื่องจากโรงพยาบาลทั่วไปบางแห่งไม่ได้จัดให้มียาที่จำเป็นต้องใช้ตามระดับของการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่รัฐบาลประกาศใช้นโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี พ.ศ. 2545 เป็นเหตุให้ผู้ป่วยต้องเสียค่าใช้จ่ายในการเดินทางโดยไม่จำเป็น และบางรายมีอาการทรุดหนักลงเนื่องจากขาดการได้รับยาที่เหมาะสมกับโรคและความรุนแรง

ความรู้สึกไม่สบายใจของแพทย์ซึ่งเป็นผู้ให้บริการด้านสุขภาพคงจะไม่สามารถหาข้อยุติลงได้ หากนโยบายเกี่ยวกับการบริการด้านสุขภาพของรัฐบาลยังไม่เข้ารูปเข้ารอย การประกาศใช้บัญชียาหลักเมื่อปี พ.ศ. 2542 น่าจะช่วยให้รัฐบาลสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของประชาชนได้มากโดยเฉพาะการรักษาที่ขาดหลักฐานทางการแพทย์และการรักษาที่ไม่คุ้มค่า และไม่ได้ส่งผลกระทบต่อมาตรฐานการรักษาเท่าใดนัก แต่นโยบายของรัฐที่พยายามจะผูกระบบการให้บริการทางการแพทย์เข้ากับงบประมาณเงินรายได้ของสถาพยาบาลและผู้ให้บริการเช่นเดียวกับการประกอบธุรกิจทั่วไป น่าจะส่งผลกระทบอย่างมากต่อการให้บริการทางการแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยโดยตรง มาตรฐานการรักษาและระบบการส่งต่อที่อาจล่าช้าเกินความจำเป็น ซึ่งในที่สุดผลเสียจะตกอยู่กับผู้ป่วยอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่ถ้าแพทย์ทุกคนยึดมั่นในการให้บริการตามมาตรฐานการรักษา โดยไม่หวังประโยชน์ส่วนตน และมุ่งรักษาผลประโยชน์สูงสุดให้แก่ผู้ป่วยตามจริยธรรมแห่งวิชาชีพ ก็น่าจะเป็นเกราะและภูมิคุ้มกันอย่างดีที่ช่วยป้องกันไม่ให้ปัจจัยภายนอกสามารถส่งผลกระทบต่อวิชาชีพแพทย์ได้ ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ หรือการเมือง

ref.

www.ped.si.mahidol.ac.th/site_data/mykku_med/.../Health%20care%20reform.doc