Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa (PAN)

Quick diagnosis : wt loss> 4kg, mottled reticular pattern, Hypertension, BUN, Cr สูง, Anti-HBsAb หรือ HBsAg positive

เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย 10-20/1ล้านคน พบทั้งเด็กและผู้ใหญ่ อายุเฉลี่ยที่พบอยู่ที่ประมาณ 50 ปี และมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อตับอักเสบบี

Classification

1. Primary PAN เกิดขึ้นเองโดยไม่มี underlying disease

2. Secondary PAN เกิดขึ้นโดยเป็น manifestation, complication หรือมีความเกี่ยวโยงจากโรคหรือภาวะต่างๆ เช่น connective tissue disease, malignancy, infection, การใช้ยา นอกจากนั้นยังมีการกล่าวถึง limied form PAN ซึ่งเป็น isolated polyarteritis ที่เกิดขึ้นอวัยวะไดอวัยวะหนึ่งเช่น appendix, gallbladder, peripheral nerve หรือ skin (cutaneous PAN) เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก

ระบบผิวหนัง : palpable purpura, skin infraction, ulcers, livedo reticularis, subcutaneous nodule และ digital gangrene พบได้ถึงร้อยละ 25-60 ของผู้ป่วย

ระบบกล้ามเนื้อและข้อ พบว่ามี arthralgia, arthritis(มักเป็น asymmetrical, episodic, nondeforming polyartheritis of large joint of lower extremities) และ polymyalgia rheumatic

ระบบประสาท ผู้ป่วยอาจมีอาการของระบบ peripheral nervous system เช่น peripheral neuropathy, mononeuritis multiples หรือ multiple monomeuropathy เป็นต้น ส่วนระบบประสาทส่วนกลางนั้นพบได้น้อยกว่ามาก ซึ่งได้แก่ อาการปวดศีรษะ ชัก cranial nerve involvement , cerebral hemorrhage และ stroke เป็นต้น

ระบบไต เนื่องจาก classic PAN เป็นพยาธิสภาพของเส้นเลือดแดงขนาดกลางและเล็ก จึงไม่พบภาวะ glomerulonephritis แต่จะพบความผิดปกติที่ renal artery ซึ่งอาจจะเกิดจากการตีบตัน มี aneurysms, multiple renal infarction และตามมาด้วยภาวะ renal failure ได้ ซึ่ง renal angiogram มักจะสามารถบอกความผิดปกติดังกล่าวได้ เนื่องจากเมื่อ renal artery มีการตีบแคบลงผู้ป่วยจะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงตามมาได้

ระบบทางเดินอาหาร อาจมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนหรือส่วนล่างได้ จากภาวะหลอดเลือดอักเสบ ซึ่งถ้าทำ angiography ก็อาจพบความผิดปกติที่มีลักษณะ stenosis และหรือ aneurysm ได้ ส่วนตับนั้นไม่ค่อยพบความผิดปกติมากนัก นอกจากผู้ป่วยจะมีภาวะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย

ระบบหัวใจ ภาวะความดันโลหิตสูง, MI, CHF, และ cardiomyopathy พบได้ในผู้ป่วยโรค PAN บางราย แต่ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบพบได้น้อย

ระบบอื่นๆ พบว่าใน classic PAN นั้น pulmonary involvement นั้น พบได้น้อยซึ่งแตกต่างจากโรค microscopic polyangitis(MPA), orchitis พบได้, temporal artery involvement ก็พบได้เช่นกัน

การวินิจฉัย เกณฑ์ของ The americal collage of rheumatology 1990 criteria for classification of PAN

ใช้เกณฑ์อย่างน้อย 3/10 criteria

1. Wt loss >= 4kg : โดยไม่ทราบสาเหตุ

2. Livedo reticularis : ผิวหนังมีลักษณะ mottled reticular pattern ที่แขนหรือลำตัว

3. Testicular pain or tenderness : ไม่ใช่จากสาเหตุอื่นๆเช่น infection, trauma เป็นต้น

4. Myalgia , weakness or leg tenderness : ไม่นับที่ shoulder and hip girdle

5. Mononeuropathy or polyneuropathy : mono-,multiple mono- or polyneuropathy

6. Diastolic BP>90mmHg : hypertension as dBP>90mmHg

7. Elevated BUN or Cr : BUN> 40mg/dl, Cr>1.5mg/dl โดยไม่ได้เกิดจาก dehydration หรือ obstruction

8. Hepatitis B virus : มีผลบวกของ HBsAg หรือ HBsAb ในซีรั่ม

9. Arteriographic abnormality : มีลักษณะของ aneurysm หรือ occlusion ที่ visceral arteries ที่ไม่ได้เกิดจาก noninflammatory causes

10. Abnormality of small or medium sized arteries : มี granulocyted หรือ granuloartery โดยมี PMN หรือ mononuclear leucocytes ที่ผนังหลอดเลือด

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทั่วๆไปไม่มีลักษณะจำเพาะเจาะจง ควรตรวจ hepatitis B surface antigen ทุกรายพบได้ 7-54% โดยมาก classic PAN มักมีอาการภายหลังการติดเชื้อภายใน 6 เดือน ส่วนการติดเชื้อ hepatitis C ก็พบว่ามีความสัมพันธ์ได้เช่นกัน

การทำ angiography มีประโยชน์มากในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็น PAN โดยเฉพาะในรายที่สงสัยว่ามีการตีบตันของอวัยวะภายใน หรือในรายที่การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆไม่สามารถบอกความผิดปกติได้ ลักษณะที่ typical ของ angiogram ที่พบในผู้ป่วยโรค PAN คือ long segments of smooth arterial stenosis สลับกับ normal or dilated artery เป็นช่วงๆ และ smooth tapered occlusion, thrombosis โดยไม่มีลักษณะของ artherosclerosis การพบ aneurysm ที่มีลักษณะ saccular หรือ fusiform เป็นข้อสนับสนุนอย่างมากในการวินิฉัย classic PAN ภาวะอื่นๆที่ angiogram อาจมีลักษณะคล้ายภาวะหลอดเลือดอักเสบ ได้แก่ atrial myxoma, drug abuse, pancreatitis, malignancy, connective tissue disease อื่นๆ และ bacterial endocarditis เป็นต้น

การตัดชิ้นเนื้อตรวจจะพบลักษณะ focal and necrotizing inflammatory lesions(fibrinoid necrosis and pleomorphic cell infiltration with predominantly mecrophage) ที่ผนังของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กและขนาดกลาง ส่วนลักษณะ granulomatous vasculitis พบได้น้อย บริเวณของ peripheral nerve นั้นพบว่ามีความผิดปกติร้อยละ 50-70 โดยมีความผิดปกติของหลอดเลือดที่อยู่ในบริเวณ epineurium นอกจากนั้นเองยังสามารถพบความผิดปกติที่ตัวเส้นประสาทเองคือเกิด axonal degeneration อีกด้วย ส่วนการตัดกล้ามเนื้อส่งตรวจทำนั้นไห้ผลบวกประมาณครึ่งหนึ่งในรายที่มี muscle pain หรือ claudication ร่วมด้วย

การรักษา

แบ่งเป็นการรักษา polyarteritis ขนิดที่เกิดขึ้นโดยมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ hepatitis B

การรักษา PAN ที่ไม่มีการติดเชื้อร่วมด้วย โดยการให้ prednisolone ขนาดสูงหากมี severe lifthreatening นิยมให้ pulse methylprednisolone 15 mg/kg iv drip in 60 min q 24 hr 1-3 day ในกรณีทั่วไปให้ prednisolone 1 mg/kg/day เมื่ออาการดดีขึ้นก็ลดยาลง โดยทั่วไป สามารถหยุดได้ประมาณ 9-12 เดือน หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อความรุนแรงมากให้เพิ่มยา cyclophosphamide ร่วมด้วย

การรักษา PAN ที่มีการติดเชื้อร่วมด้วยการให้ยากดภูมิคุ้มกันต้องระวัง เชื้อกำเริบ ต้องระวังและให้ยาต้านไวรัสคู่กันด้วยคือ vidarabine หรือ interferon alfa-2b