Genital ulcer

Diseases Characterized by Genital Ulcers

Management of Patients Who Have Genital Ulcers

4 main disease: Genital herpes, syphilis, chancroid, Lymphogranuloma venereum (LGV)

Each disease has been associated with an increased risk for HIV infection. Not all genital ulcers are caused by sexually transmitted infections.

A diagnosis based only on the patient's medical history and physical examination often is inaccurate. Therefore, evaluation of all patients who have genital ulcers should include a serologic test for syphilisand a diagnostic evaluation for genital herpes; in settings where chancroid is prevalent, a test for Haemophilus ducreyi should also be performed. Specific tests for evaluation of genital ulcers include

• • serology, and either darkfield examination or direct immunofluorescence test for T. pallidum;

  • culture or antigen test for herpes simplex virus (HSV); and

  • culture for H. ducreyi.

No FDA-approved PCR test for these organisms is available in the United States, but such testing can be performed by commercial laboratories that have developed their own PCR tests. Type-specific serology for HSV type 2 may be helpful in identifying persons with genital herpes (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenitalHerpes|Genital Herpes]]). Biopsy of ulcers may be helpful in identifying the cause of unusual ulcers or ulcers that do not respond to initial therapy.

HIV testing should be performed in the management of patients who have genital ulcers caused by T. pallidum or H. ducreyi. Such testing should be considered for those who have ulcers caused by HSV (see sections on [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#Syphilis|Syphilis]], [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#Chancroid|Chancroid]], and [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenitalHerpes|Genital Herpes]]).

Health-care providers often must treat patients before test results are available because early treatment decreases the possibility of ongoing transmission and because successful treatment of genital herpes depends upon prompt initiation of therapy. In this circumstance, the clinician should treat for the diagnosis considered most likely on the basis of clinical presentation and epidemiologic circumstances. Sometimes treatment must be initiated for additional conditions because of diagnostic uncertainty. Even after complete diagnostic evaluation, at least 25% of patients who have genital ulcers have no laboratory-confirmed diagnosis.

Chancroid

A definitive diagnosis of chancroid requires identification of H. ducreyi on special culture media that is not widely available from commercial sources; even using these media, sensitivity is ≤80%. No FDA-approved PCR test for H. ducreyi is available in the United States, but such testing can be performed by commercial laboratories that have developed their own PCR test. A probable diagnosis, for both clinical and surveillance purposes, can be made if all the following criteria are met: a) the patient has one or more painful genital ulcers; b) the patient has no evidence of T. pallidum infection by darkfield examination of ulcer exudate or by a serologic test for syphilis performed at least 7 days after onset of ulcers; c) the clinical presentation, appearance of genital ulcers and, if present, regional lymphadenopathy are typical for chancroid; and d) a test for HSV performed on the ulcer exudate is negative. The combination of a painful ulcer and tender inguinal adenopathy, symptoms occurring in one third of patients, suggests a diagnosis of chancroid; when accompanied by suppurative inguinal adenopathy, these signs are almost pathognomonic.

Treatment

Successful treatment for chancroid cures the infection, resolves the clinical symptoms, and prevents transmission to others. In advanced cases, scarring can result despite successful therapy.

Recommended Regimens

Azithromycin 1 g orally in a single dose,

OR

Ceftriaxone 250 mg intramuscularly (IM) in a single dose,

OR

Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days,

OR

Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days.

NOTE: Ciprofloxacin is contraindicated for pregnant and lactating women.

Azithromycin and ceftriaxone offer the advantage of single-dose therapy. Worldwide, several isolates with intermediate resistance to either ciprofloxacin or erythromycin have been reported.

Other Management Considerations

Patients who are uncircumcised and patients with HIV infection do not respond as well to treatment as those who are circumcised or HIV-negative. Patients should be tested for HIV infection at the time chancroid is diagnosed. Patients should be retested for syphilis and HIV 3 months after the diagnosis of chancroid if the initial test results were negative.

Follow-Up

Patients should be re-examined 3--7 days after initiation of therapy. If treatment is successful, ulcers usually improve symptomatically within 3 days and objectively within 7 days after therapy. If no clinical improvement is evident, the clinician must consider whether a) the diagnosis is correct, b) the patient is coinfected with another STD, c) the patient is infected with HIV, d) the treatment was not used as instructed, or e) the H. ducreyi strain causing the infection is resistant to the prescribed antimicrobial. The time required for complete healing depends on the size of the ulcer; large ulcers may require >2 weeks. In addition, healing is slower for some uncircumcised men who have ulcers under the foreskin. Clinical resolution of fluctuant lymphadenopathy is slower than that of ulcers and may require needle aspiration or incision and drainage, despite otherwise successful therapy. Although needle aspiration of buboes is a simpler procedure, incision and drainage may be preferred because of reduced need for subsequent drainage procedures.

Management of Sex Partners

Sex partners of patients who have chancroid should be examined and treated, regardless of whether symptoms of the disease are present, if they had sexual contact with the patient during the 10 days preceding the patient's onset of symptoms.

Special Considerations

Pregnancy

The safety and efficacy of azithromycin for pregnant and lactating women have not been established. Ciprofloxacin is contraindicated during pregnancy and lactation. No adverse effects of chancroid on pregnancy outcome have been reported.

HIV Infection

HIV-infected patients who have chancroid should be monitored closely because, as a group, these patients are more likely to experience treatment failure and to have ulcers that heal more slowly. HIV-infected patients may require longer courses of therapy than those recommended for HIV-negative patients, and treatment failures can occur with any regimen. Because data are limited concerning the therapeutic efficacy of the recommended ceftriaxone and azithromycin regimens in HIV-infected patients, these regimens should be used for such patients only if follow-up can be ensured. Some specialists suggest using the erythromycin 7-day regimen for treating HIV-infected persons.

ลักษณะทั่วไป

แผลริมอ่อน (ซิฟิลิสเทียม ก็เรียก) พบได้ประมาณ 2-5% ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด

สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดหนึ่ง ที่มีชื่อว่า ฮีโมฟิลุสดูเครย์ (Hemophilus ducreyi)

อาการ

หลังได้รับเชื้อ 2-7 วัน จะมีแผลเล็ก ๆ ที่ปลายอวัยวะเพศ ลักษณะคล้ายแผลเปื่อย ขอบไม่แข็งและ

ไม่เรียบ เรียกว่า แผลริมอ่อน เวลาแตะถูกมักมีเลือดซิบ ๆ และรู้สึกเจ็บ มักมีหลายแผล ต่อมาจะพบ

ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบบวมโตติดกันเป็นพืดและเจ็บ ลักษณะเป็นสีแดงคล้ำและนุ่ม อาจแตกเป็น

หนองได้ ส่วนมากโตเพียงข้างเดียว บางคนอาจมีไข้ หนาวสั่น เบื่ออาหารร่วมด้วย ถ้าไม่ได้รับการ

รักษาที่ถูกต้อง แผลจะลุกลามไปมาก บางคนอาจเป็นมากจนอวัยวะเพศแหว่งหายได้ คนไทยเรา

เรียกว่า โรคฮวบ

อาการแทรกซ้อน

อาจทำให้เป็นแผลดึงรั้งจนเกิดภาวะหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายไม่เปิด

ในรายที่เป็นรุนแรง อาจทำให้อวัยวะแหว่งหาย (โรคฮวบ)

การรักษา

1. ให้อีริโทรไมซิน ครั้งละ 500 มิลลิกรัม (2 แคปซูล) วันละ 4 ครั้ง นาน 7 วันหรือให้โคไตรม็อกซาโซล

ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน

2. ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งโรงพยาบาลหรือศูนย์ควบคุมกามโรค เพื่อทำการย้อมหาเชื้อจาก หนองที่

แผล ถ้าเป็นแผลริมอ่อน ก็ให้การรักษา ด้วยยาขนานใด ขนาดหนึ่ง ดังต่อไปนี้

- โอฟล็อกซาซิน 400 มก. กินครั้งเดียว

- ไซโพรฟล็อกซาซิน 500 มก. กินครั้งเดียว

- เซฟทริอะโซน 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว

ข้อแนะนำ

1. โรคนี้บางครั้งอาจแยกออกจากซิฟิลิส ไม่ชัดเจน ถ้ารักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือสงสัยเป็นซิฟิลิส ควร

แนะนำผู้ป่วยไปโรงพยาบาล

2. แม้ว่าอาการจะหายดีแล้ว ผู้ป่วยก็ควรเจาะเลือดตรวจวีดีอาร์แอล และเชื้อเอชไอวี เพื่อให้แน่ใจว่า

ไม่ได้เป็นซิฟิลิส หรือติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย

3. ควรรักษาแผลเฉพาะที่โดยใช้น้ำเกลือชะล้าง ไม่ต้องใส่ยาอะไรทั้งสิ้น ไม่ควรใช้เพนิซิลลิน หรือ

ซัลฟา ใส่แผล เพราะอาจทำให้แพ้ได้ง่าย

การป้องกัน

ปฏิบัติเช่นเดียวกับการป้องกันโรคหนองใน และควรฟอกล้างด้วยสบู่หลังการร่วมเพศทันที

Genital Herpes Simplex Virus Infections

Genital herpes is a recurrent, life-long viral infection. Two serotypes of HSV have been identified: HSV-1 and HSV-2. Most cases of recurrent genital herpes are caused by HSV-2. At least 50 million persons in the United States have genital HSV infection.

Most persons infected with HSV-2 have not been diagnosed. Many such persons have mild or unrecognized infections but shed virus intermittently in the genital tract. Most genital herpes infections are transmitted by persons unaware that they have the infection or who are asymptomatic when transmission occurs. Rarely, first-episode genital herpes is manifested by severe disease that may require hospitalization.

Diagnosis of HSV Infection

The clinical diagnosis of genital herpes is both insensitive and nonspecific. The typical painful multiple vesicular or ulcerative lesions are absent in many infected persons. Up to 30% of first-episode cases of genital herpes are caused by HSV-1, but recurrences are much less frequent for genital HSV-1 infection than genital HSV-2 infection. Therefore, the distinction between HSV serotypes influences prognosis and counseling. For these reasons, the clinical diagnosis of genital herpes should be confirmed by laboratory testing. Both virologic tests and type-specific serologic tests for HSV should be available in clinical settings that provide care for patients with STDs or those at risk for STDs.

Virologic Tests

Isolation of HSV in cell culture is the preferred virologic test in patients who present with genital ulcers or other mucocutaneous lesions. The sensitivity of culture declines rapidly as lesions begin to heal, usually within a few days of onset. Some HSV antigen detection tests, unlike culture and the direct fluorescent antibody test, do not distinguish HSV-1 from HSV-2. Polymerase chain reaction (PCR) assays for HSV DNA are highly sensitive, but their role in the diagnosis of genital ulcer disease has not been well-defined. However, PCR is available in some laboratories and is the test of choice for detecting HSV in spinal fluid for diagnosis of HSV-infection of the central nervous system (CNS). Cytologic detection of cellular changes of herpes virus infection is insensitive and nonspecific, both in genital lesions (Tzanck preparation) and cervical Pap smears, and should not be relied on for diagnosis of HSV infection.

Type-specific Serologic Tests

Both type-specific and nonspecific antibodies to HSV develop during the first several weeks following infection and persist indefinitely. Because almost all HSV-2 infections are sexually acquired, type-specific HSV-2 antibody indicates anogenital infection, but the presence of HSV-1 antibody does not distinguish anogenital from orolabial infection. Accurate type-specific assays for HSV antibodies must be based on the HSV-specific glycoprotein G2 for the diagnosis of infection with HSV-2 and glycoprotein G1 for diagnosis of infection with HSV-1. Such assays first became commercially available in 1999, but older assays that do not accurately distinguish HSV-1 from HSV-2 antibody, despite claims to the contrary, remain on the market. Therefore, the serologic type-specific gG-based assays should be specifically requested when serology is performed.

Currently, the FDA-approved, gG-based type-specific assays include POCkit™HSV-2 (manufactured by Diagnology); HerpeSelect™-1 ELISA IgG or HerpeSelect™-2 ELISA IgG (manufactured by Focus Technology, Inc.); and HerpeSelect™ 1 and 2 Immunoblot IgG (manufactured by Focus Technology, Inc.). The POCkit™-HSV-2 assay is a point-of-care test that provides results for HSV-2 antibodies from capillary blood or serum during a clinic visit. The Focus Technology assays are laboratory-based. The sensitivities of these tests for detection of HSV-2 antibody vary from 80% to 98%, and false-negative results may occur, especially at early stages of infection. The specificities of these assays are ≥96%. False-positive results can occur, especially in patients with low likelihood of HSV infection. Therefore, repeat testing or a confirmatory test (e.g., an immunoblot assay if the initial test was an ELISA) may be indicated in some settings.

Because false-negative HSV cultures are common, especially in patients with recurrent infection or with healing lesions, type-specific serologic tests are useful in confirming a clinical diagnosis of genital herpes. Additionally, such tests can be used to diagnose persons with unrecognized infection and to manage sex partners of persons with genital herpes. Although serologic assays for HSV-2 should be available for persons who request them, screening for HSV-1 or HSV-2 infection in the general population is not indicated.

Principles of Management of Genital Herpes

Antiviral chemotherapy offers clinical benefits to most symptomatic patients and is the mainstay of management. In addition, counseling regarding the natural history of genital herpes, sexual and perinatal transmission, and methods to reduce transmission is integral to clinical management.

Systemic antiviral drugs partially control the symptoms and signs of herpes episodes when used to treat first clinical episodes and recurrent episodes or when used as daily suppressive therapy. However, these drugs neither eradicate latent virus nor affect the risk, frequency, or severity of recurrences after the drug is discontinued. Randomized trials indicate that three antiviral medications provide clinical benefit for genital herpes: acyclovir, valacyclovir, and famciclovir (//31--41//). Valacyclovir is the valine ester of acyclovir and has enhanced absorption after oral administration. Famciclovir, a pro-drug of penciclovir, also has high oral bioavailability. Topical therapy with antiviral drugs offers minimal clinical benefit, and its use is not recommended.

First Clinical Episode of Genital Herpes

Many patients with first-episode herpes present with mild clinical manifestations but later develop severe or prolonged symptoms. Therefore, most patients with initial genital herpes should receive antiviral therapy.

Recommended Regimens

Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7--10 days,

OR

Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7--10 days,

OR

Famciclovir 250 mg orally three times a day for 7--10 days,

OR

Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7--10 days.

NOTE: Treatment may be extended if healing is incomplete after 10 days of therapy.

Higher dosages of acyclovir (i.e., 400 mg orally five times a day) were used in treatment studies of first-episode herpes proctitis and first-episode oral infection. However, no comparative studies have been conducted, and whether these forms of HSV infection require higher doses of antiviral drugs than used for genital herpes is unknown. Valacyclovir and famciclovir probably are also effective for acute HSV proctitis or oral infection, but clinical experience is lacking.

Recurrent Episodes of HSV Disease

Most patients with symptomatic, first-episode genital HSV-2 infection subsequently experience recurrent episodes of genital lesions; recurrences are much less frequent following initial genital HSV-1 infection. Antiviral therapy for recurrent genital herpes can be administered either episodically, to ameliorate or shorten the duration of lesions, or continuously as suppressive therapy to reduce the frequency of recurrences. Many patients, including those with mild or infrequent recurrent outbreaks, benefit from antiviral therapy; therefore, options for treatment should be discussed with all patients.

Episodic Therapy for Recurrent Genital Herpes

Effective episodic treatment of recurrent herpes requires initiation of therapy within 1 day of lesion onset, or during the prodrome that precedes some outbreaks. The patient should be provided with a supply of drug or a prescription for the medication with instructions to self-initiate treatment immediately when symptoms begin.

Recommended Regimens

Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5 days,

OR

Acyclovir 200 mg orally five times a day for 5 days,

OR

Acyclovir 800 mg orally twice a day for 5 days,

OR

Famciclovir 125 mg orally twice a day for 5 days,

OR

Valacyclovir 500 mg orally twice a day for 3--5 days,

OR

Valacyclovir 1.0 g orally once a day for 5 days.

For episodic therapy, a randomized controlled trial indicated that a 3-day course of valacyclovir 500 mg twice daily is as effective as a 5-day course. Similar studies have not been done with acyclovir and famciclovir.

Suppressive Therapy for Recurrent Genital Herpes

Suppressive therapy reduces the frequency of genital herpes recurrences by 70%--80% among patients who have frequent recurrences (i.e., ≥6 recurrences per year), and many patients report no symptomatic outbreaks. Treatment probably is also effective in patients with less frequent recurrences, although definitive data are lacking. Safety and efficacy have been documented among patients receiving daily therapy with acyclovir for as long as 6 years, and with valacyclovir or famciclovir for 1 year. Quality of life often is improved in patients with frequent recurrences who receive suppressive compared with episodic treatment.

The frequency of recurrent outbreaks diminishes over time in many patients, and the patient's psychological adjustment to the disease may change. Therefore, periodically during suppressive treatment (e.g., once a year), discontinuation of therapy should be discussed with the patient to reassess the need for continued therapy.

Suppressive antiviral therapy reduces but does not eliminate subclinical viral shedding. Therefore, the extent to which suppressive therapy prevents HSV transmission is unknown.

Recommended Regimens

Acyclovir 400 mg orally twice a day,

OR

Famciclovir 250 mg orally twice a day,

OR

Valacyclovir 500 mg orally once a day,

OR

Valacyclovir 1.0 gram orally once a day.

Valacyclovir 500 mg once a day might be less effective than other valacyclovir or acyclovir dosing regimens in patients who have very frequent recurrences (i.e., ≥10 episodes per year). Few comparative studies of valacyclovir or famciclovir with acyclovir have been conducted. The results of these studies suggest that valacyclovir and famciclovir are comparable to acyclovir in clinical outcome (//35--39//). Ease of administration and cost also are important considerations for prolonged treatment.

Severe Disease

IV acyclovir therapy should be provided for patients who have severe disease or complications that necessitate hospitalization, such as disseminated infection, pneumonitis, hepatitis, or complications of the central nervous system (e.g., meningitis or encephalitis). The recommended regimen is acyclovir 5--10 mg/kg body weight IV every 8 hours for 2--7 days or until clinical improvement is observed, followed by oral antiviral therapy to complete at least 10 days total therapy.

Counseling

Counseling of infected persons and their sex partners is critical to management of genital herpes. Counseling has two main goals: to help patients cope with the infection and to prevent sexual and perinatal transmission. Although initial counseling can be provided at the first visit, many patients benefit from learning about the chronic aspects of the disease after the acute illness subsides. Numerous resources, including the CDC National STD/HIV Hotline (tel: 800-227-8922), web sites (http://www.ashastd.org), and printed materials are available to assist patients and clinicians in counseling.

HSV-infected persons may express anxiety about genital herpes that does not reflect the actual clinical severity of their disease; the psychological impact of infection often is substantial. Common concerns about genital herpes include the severity of initial clinical manifestations, recurrent episodes, sexual relationships and transmission to sex partners, and ability to bear healthy children. The misconception that HSV causes cancer should be dispelled, because the role of HSV-2 in cervical cancer is at most that of a cofactor, not a primary etiologic agent.

Specific counseling messages should include the following information.

• • Patients who have genital herpes should be educated about the natural history of the disease, with emphasis on the potential for recurrent episodes, asymptomatic viral shedding, and attendant risks of sexual transmission.

  • Patients experiencing a first episode of genital herpes should be advised that suppressive and episodic antiviral therapy is available and is effective in preventing or shortening the duration of recurrent episodes.

  • All persons with genital HSV infection should be encouraged to inform their current sex partners that they have genital herpes and to inform future partners before initiating a sexual relationship.

  • Persons with genital herpes should be informed that sexual transmission of HSV can occur during asymptomatic periods. Asymptomatic viral shedding is more frequent in genital HSV-2 infection than genital HSV-1 infection and is most frequent in the first 12 months of acquiring HSV-2.

  • Patients should be advised to abstain from sexual activity with uninfected partners when lesions or prodromal symptoms are present.

  • Latex condoms, when used consistently and correctly, can reduce the risk for genital herpes when the infected areas are covered or protected by the condom. A recent prospective study suggests that condoms have been effective in preventing transmission from men to women.

  • Sex partners of infected persons should be advised that they might be infected even if they have no symptoms. Type-specific serologic testing of asymptomatic partners of persons with genital herpes can determine whether risk for HSV acquisition exists.

  • The risk for neonatal HSV infection should be explained to all patients, including men. Pregnant women and women of childbearing age who have genital herpes should inform their providers who care for them during pregnancy as well as those who will care for their newborn infant. Pregnant women who are not infected with HSV-2 should be advised to avoid intercourse during the third trimester with men who have genital herpes. Similarly, pregnant women who are not infected with HSV-1 should be counseled to avoid genital exposure to HSV-1 during the third trimester (e.g., cunnilingus with a partner with oral herpes and vaginal intercourse with a partner with genital HSV-1 infection).

  • Asymptomatic persons diagnosed with HSV-2 infection by type-specific serologic testing should receive the same counseling messages as persons with symptomatic infection. In addition, such persons should be taught about the common manifestations of genital herpes. Antiviral therapy is not recommended for persons who do not have clinical manifestations of infection.

Management of Sex Partners

The sex partners of patients who have genital herpes likely benefit from evaluation and counseling. Symptomatic sex partners should be evaluated and treated in the same manner as patients who have genital lesions. Asymptomatic sex partners of patients who have genital herpes should be questioned concerning histories of genital lesions, educated to recognize symptoms of herpes, and offered type-specific serologic testing for HSV infection.

Special Considerations

Allergy, Intolerance, and Adverse Reactions

Allergic and other adverse reactions to acyclovir, valacyclovir, and famciclovir are rare. Desensitization to acyclovir has been described (42).

HIV Infection

Immunocompromised patients may have prolonged or severe episodes of genital, perianal, or oral herpes. Lesions caused by HSV are common among HIV-infected patients and may be severe, painful, and atypical. Episodic or suppressive therapy with oral antiviral agents is often beneficial.

Recommended Regimens for Episodic Infection in Persons Infected with HIV

Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5--10 days,

OR

Acyclovir 200 mg five times a day for 5--10 days,

OR

Famciclovir 500 mg orally twice a day for 5--10 days,

OR

Valacyclovir 1.0 g orally twice a day for 5--10 days.

Recommended Regimens for Daily Suppressive Therapy in Persons Infected with HIV

Acyclovir 400--800 mg orally twice to three times a day,

OR

Famciclovir 500 mg orally twice a day,

OR

Valacyclovir 500 mg orally twice a day.

In the doses recommended for treatment of genital herpes, acyclovir, valacyclovir, and famciclovir are safe for use in immunocompromised patients. For severe cases, initiating therapy with acyclovir 5--10 mg/kg body weight IV every 8 hours may be necessary.

If lesions persist or recur in a patient receiving antiviral treatment, HSV resistance should be suspected and a viral isolate obtained for sensitivity testing. Such patients should be managed in consultation with a specialist, and alternate therapy should be administered. All acyclovir-resistant strains are resistant to valacyclovir and most are resistant to famciclovir. Foscarnet, 40 mg/kg body weight IV every 8 hours until clinical resolution is attained, is often effective for treatment of acyclovir-resistant genital herpes. Topical cidofovir gel 1% applied to the lesions once daily for 5 consecutive days also might be effective. This preparation is not commercially available and must be compounded at a pharmacy.

Genital Herpes in Pregnancy

Most mothers of infants who acquire neonatal herpes lack histories of clinically evident genital herpes. The risk for transmission to the neonate from an infected mother is high (30%--50%) among women who acquire genital herpes near the time of delivery and is low (<1%) among women with histories of recurrent herpes at term or who acquire genital HSV during the first half of pregnancy. However, because recurrent genital herpes is much more common than initial HSV infection during pregnancy, the proportion of neonatal HSV infections acquired from mothers with recurrent herpes remains high. Prevention of neonatal herpes depends both on preventing acquisition of genital HSV infection during late pregnancy and avoiding exposure of the infant to herpetic lesions during delivery.

Women without known genital herpes should be counseled to avoid intercourse during the third trimester with partners known or suspected of having genital herpes. In addition, pregnant women without known orolabial herpes should be advised to avoid cunnilingus during the third trimester with partners known or suspected to have orolabial herpes. Some specialists believe type-specific serologic tests are useful to identify pregnant women at risk for HSV infection and to guide counseling with regard to the risk of acquiring genital herpes during pregnancy. Such testing and counseling may be especially important when a woman's sex partner has HSV infection.

All pregnant women should be asked whether they have a history of genital herpes. At the onset of labor, all women should be questioned carefully about symptoms of genital herpes, including prodrome, and all women should be examined carefully for herpetic lesions. Women without symptoms or signs of genital herpes or its prodrome can deliver vaginally. Most specialists recommend that women with recurrent genital herpetic lesions at the onset of labor deliver by cesarean section to prevent neonatal herpes. However, abdominal delivery does not completely eliminate the risk for HSV transmission to the infant. The results of viral cultures during pregnancy in women with or without visible herpetic lesions do not predict viral shedding at the time of delivery, and therefore routine viral cultures of pregnant women with recurrent genital herpes are not recommended.

The safety of systemic acyclovir, valacyclovir, and famciclovir therapy in pregnant women has not been established. Available data do not indicate an increased risk for major birth defects compared with the general population in women treated with acyclovir during the first trimester (//43//). These findings provide some assurance to women who have had prenatal exposure to acyclovir. However, available data are insufficient to reach definitive conclusions regarding the risks to the newborn associated with acyclovir treatment during pregnancy. The experience with prenatal exposure to valacyclovir and famciclovir is too limited to provide useful information on pregnancy outcomes.

Acyclovir may be administered orally to pregnant women with first episode genital herpes or severe recurrent herpes and should be administered IV to pregnant women with severe HSV infection. Preliminary data suggest that acyclovir treatment late in pregnancy might reduce the frequency of cesarean sections among women who have recurrent genital herpes by diminishing the frequency of recurrences at term (44,45), and some specialists recommend such treatment. The risk for herpes is high in infants of women who acquire genital HSV in late pregnancy; such women should be managed in consultation with an HSV specialist. Some specialists recommend acyclovir therapy in this circumstance, some recommend routine cesarean section to reduce the risk for neonatal herpes, and others recommend both.

Neonatal Herpes

Infants exposed to HSV during birth, as documented by virologic testing or presumed by observation of lesions, should be followed carefully in consultation with a specialist. Some specialists recommend that such infants undergo surveillance cultures of mucosal surfaces to detect HSV infection before development of clinical signs of neonatal herpes. Some specialists recommend the use of acyclovir for infants born to women who acquired HSV near term, because the risk for neonatal herpes is high for these infants.

All infants who have evidence of neonatal herpes should be promptly evaluated and treated with systemic acyclovir. The recommended regimen for infants treated for known or suspected neonatal herpes is acyclovir 20 mg/kg body weight IV every 8 hours for 21 days for disseminated and CNS disease, or 14 days for disease limited to the skin and mucous membranes.

Granuloma Inguinale (Donovanosis)

Granuloma inguinale is a genital ulcerative disease caused by the intracellular Gram-negative bacterium Calymmatobacterium granulomatis. The disease occurs rarely in the United States, although it is endemic in certain tropical and developing areas, including India; Papua, New Guinea; central Australia; and southern Africa. Clinically, the disease commonly presents as painless, progressive ulcerative lesions without regional lymphadenopathy. The lesions are highly vascular ("beefy red appearance") and bleed easily on contact. However, the clinical presentation can also include hypertrophic, necrotic, or sclerotic variants. The causative organism is difficult to culture, and diagnosis requires visualization of dark-staining Donovan bodies on tissue crush preparation or biopsy. The lesions may develop secondary bacterial infection or may be coinfected with another sexually transmitted pathogen.

Treatment

Treatment halts progression of lesions, although prolonged therapy may be required to permit granulation and reepithelialization of the ulcers. Relapse can occur 6--18 months after apparently effective therapy. Several antimicrobial regimens have been effective, but few controlled trials have been published.

Recommended Regimens

Doxycycline 100 mg orally twice a day for at least 3 weeks

OR

Trimethoprim-sulfamethoxazole one double-strength (800mg/160mg) tablet orally twice a day for at least 3 weeks.

Alternative Regimens

Ciprofloxacin 750 mg orally twice a day for at least 3 weeks,

OR

Erythromycin base 500 mg orally four times a day for at least 3 weeks,

OR

Azithromycin 1 g orally once per week for at least 3 weeks.

Therapy should be continued at least 3 weeks or until all lesions have completely healed. Some specialists recommend addition of an aminoglycoside (e.g., gentamicin 1 mg/kg IV every 8 hours) to the above regimens if improvement is not evident within the first few days of therapy.

Follow-Up

Patients should be followed clinically until signs and symptoms have resolved.

Management of Sex Partners

Persons who have had sexual contact with a patient who has granuloma inguinale within the 60 days before onset of the patient's symptoms should be examined and offered therapy. However, the value of empiric therapy in the absence of clinical signs and symptoms has not been established.

Special Considerations

Pregnancy

Pregnancy is a relative contraindication to the use of sulfonamides. Pregnant and lactating women should be treated with the erythromycin regimen, and consideration should be given to the addition of a parenteral aminoglycoside (e.g., gentamicin). Azithromycin may prove useful for treating granuloma inguinale in pregnancy, but published data are lacking. Doxycycline and ciprofloxacin are contraindicated in pregnant women.

HIV Infection

Persons with both granuloma inguinale and HIV infection should receive the same regimens as those who are HIV negative. Consideration should be given to the addition of a parenteral aminoglycoside (e.g., gentamicin).

Lymphogranuloma Venereum ฝีมะม่วง

ลักษณะทั่วไป

ฝีมะม่วง พบได้ประมาณ 2-5% ของผู้ป่วยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด

สาเหตุ

เกิดจาก เชื้อคลามีเดียทราโคมาติส ติดต่อโดยการร่วมเพศหรือ สัมผัสถูกหนองของฝีมะม่วงโดยตรง

ระยะฟักตัว 3-30 ตัว (เฉลี่ย 1-2 สัปดาห์)

อาการ

เริ่มแรกจะมีตุ่มนูน ตุ่มใส หรือแผลขนาดเล็กเกิดขึ้นที่อวัยวะเพศ และหายไปเองภายใน 2-3 วัน โดยที่

ผู้ป่วยไม่ทันได้สังเกตพบ ต่อมาต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบจะบวมโต ติดกันเป็นก้อนฝีขนาดใหญ่ และ เจ็บ

มาก ตรงกลางเป็นร่องของพังผืด คล้ายร่องของมะม่วงอกร่อง จึงเรียกว่า "ฝีมะม่วง" ซึ่งอาจเป็นเพียง

ข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ผิวหนังบริเวณที่เป็นฝีจะมีอาการอักเสบ มีลักษณะบวมแดงร้อนร่วมด้วย

บางคนอาจปวดฝีมากจนเดินไม่ถนัด บางคนอาจมีอาการไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดข้อ

ตาอักเสบ ผื่นขึ้นตามตัว ฝีมะม่วงมักพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง เพราะในผู้หญิงน้ำเหลืองจากอวัยวะ

สืบพันธุ์ จะระบายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในช่องเชิงกรานมากกว่ามาที่ขาหนีบถ้าไม่ได้รักษาฝีอาจยุบหายได้

เองภายใน 2-3 สัปดาห์ หรือเป็นเดือน แต่บางรายฝีอาจแตกเป็นรู หลายรู และมีหนองไหล กลายเป็น

แผลเรื้อรังโรคนี้อาจลุกลาม ทำให้มีการอักเสบของช่องทวารหนักจนตีบตัน ถ่ายอุจจาระไม่ออก มักพบ

ใน ผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

อาการแทรกซ้อน

อาจทำให้มีการอุดกั้นของทางเดินน้ำเหลือง ในบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ทำให้อวัยวะสืบพันธุ์ ภายนอกมี

อาการบวมได้ (เช่น ปากช่องคลอดบวม อัณฑะบวม)

บางคนอาจเกิดแผลเป็นขนาดใหญ่ ที่สำคัญ คือ การตีบตันของช่องทวารหนัก ซึ่งอาจต้องแก้ไขด้วย

การผ่าตัด

การรักษา

1. ให้ยาแก้ปวด ใช้น้ำอุ่นจัด ๆ ประคบ และให้ยาปฏิชีวนะ เช่น เตตราไซคลีน หรืออีริโทรไมซิน

ครั้งละ 500 มก. วันละ 4 ครั้ง หรือดอกซีไซคลีน ครั้งละ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง ควรกินยาติดต่อกัน

นาน 14 วัน

2. ถ้าฝีไม่ยุบและมีลักษณะนุ่ม ควรใช้เข็มเบอร์ 16-18 ต่อเข้ากับกระบอกฉีดยา แล้วเจาะดูดเอาหนอง

ออก ไม่ควรผ่า เพราะจะทำให้แผลหายช้า และอาจทำให้ มีการอุดกั้นของทางเดินน้ำเหลืองในบริเวณ

นั้นได้

ข้อแนะนำ

1. ควรตรวจเลือดหาวิดีอาร์แอลและเชื้อเอชไอวี เช่นเดียวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น

2. ความเชื่อเกี่ยวกับของแสลง ให้ปฎิบัติเช่นเดียวกับโรคหนองใน

การป้องกัน

ปฏิบัติเช่นเดียวกับ แผลริมอ่อน

ระยะฟักตัว 3-30 ตัว (เฉลี่ย 1-2 สัปดาห์)

Lymphogranuloma venereum (LGV) is caused by C. trachomatis serovars L1, L2, or L3. The disease occurs rarely in the United States. The most common clinical manifestation of LGV among heterosexuals is tender inguinal and/or femoral lymphadenopathy that is most commonly unilateral. Women and homosexually active men may have proctocolitis or inflammatory involvement of perirectal or perianal lymphatic tissues resulting in fistulas and strictures. A self-limited genital ulcer sometimes occurs at the site of inoculation. However, by the time patients seek care, the ulcer usually has disappeared. The diagnosis of LGV is usually made serologically and by exclusion of other causes of inguinal lymphadenopathy or genital ulcers. Complement fixation titers ≥1:64 are consistent with the diagnosis of LGV. The diagnostic utility of serologic methods other than complement fixation is unknown.

Treatment

Treatment cures infection and prevents ongoing tissue damage, although tissue reaction can result in scarring. Buboes may require aspiration through intact skin or incision and drainage to prevent the formation of inguinal/femoral ulcerations. Doxycycline is the preferred treatment.

Recommended Regimen

Doxycycline 100 mg orally twice a day for 21 days.

Alternative Regimen

Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 21 days.

Some STD specialists believe azithromycin 1.0 g orally once weekly for 3 weeks is likely effective, although clinical data are lacking.

Follow-Up

Patients should be followed clinically until signs and symptoms have resolved.

Management of Sex Partners

Persons who have had sexual contact with a patient who has LGV within the 30 days before onset of the patient's symptoms should be examined, tested for urethral or cervical chlamydial infection, and treated.

Special Considerations

Pregnancy

Pregnant and lactating women should be treated with erythromycin. Azithromycin may prove useful for treatment of LGV in pregnancy, but no published data are available regarding its safety and efficacy. Doxycycline is contraindicated in pregnant women.

HIV Infection

Persons with both LGV and HIV infection should receive the same regimens as those who are HIV-negative. Prolonged therapy may be required, and delay in resolution of symptoms may occur.

Syphilis

General Principles

Background

Syphilis is a systemic disease caused by T. pallidum. Patients who have syphilis may seek treatment for signs or symptoms of primary infection (i.e., ulcer or chancre at the infection site), secondary infection (i.e., manifestations that include but are not limited to skin rash, mucocutaneous lesions, and lymphadenopathy), or tertiary infection (e.g., cardiac, ophthalmic, auditory abnormalities, and gummatous lesions). Latent infections (i.e., those lacking clinical manifestations) are detected by serologic testing. Latent syphilis acquired within the preceding year is referred to as early latent syphilis; all other cases of latent syphilis are either late latent syphilis or latent syphilis of unknown duration. Treatment for both late latent syphilis and tertiary syphilis theoretically may require a longer duration of therapy because organisms are dividing more slowly; however, the validity of this concept has not been assessed.

Diagnostic Considerations and Use of Serologic Tests

Darkfield examinations and direct fluorescent antibody tests of lesion exudate or tissue are the definitive methods for diagnosing early syphilis. A presumptive diagnosis is possible with the use of two types of serologic tests for syphilis: a) nontreponemal tests (e.g., Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] and Rapid Plasma Reagin [RPR]) and b) treponemal tests (e.g., fluorescent treponemal antibody absorbed [FTA-ABS] and T. pallidum particle agglutination [TP-PA]). The use of only one type of serologic test is insufficient for diagnosis, because false-positive nontreponemal test results may occur secondary to various medical conditions.

Nontreponemal test antibody titers usually correlate with disease activity, and results should be reported quantitatively. A fourfold change in titer, equivalent to a change of two dilutions (e.g., from 1:16 to 1:4 or from 1:8 to 1:32), is considered necessary to demonstrate a clinically significant difference between two nontreponemal test results that were obtained using the same serologic test. Sequential serologic tests in individual patients should be performed by using the same testing method (e.g., VDRL or RPR), preferably by the same laboratory. The VDRL and RPR are equally valid assays, but quantitative results from the two tests cannot be compared directly because RPR titers often are slightly higher than VDRL titers. Nontreponemal tests usually become nonreactive with time after treatment; however, in some patients, nontreponemal antibodies can persist at a low titer for a long period of time, sometimes for the life of the patient. This response is referred to as the "serofast reaction."

Most patients who have reactive treponemal tests will have reactive tests for the remainder of their lives, regardless of treatment or disease activity. However, 15%--25% of patients treated during the primary stage revert to being serologically nonreactive after 2--3 years. Treponemal test antibody titers correlate poorly with disease activity and should not be used to assess treatment response.

Some HIV-infected patients can have atypical serologic test results (i.e., unusually high, unusually low, or fluctuating titers). For such patients, when serologic tests and clinical syndromes suggestive of early syphilis do not correspond with one another, use of other tests (e.g., biopsy and direct microscopy) should be considered. However, for most HIV-infected patients, serologic tests are accurate and reliable for the diagnosis of syphilis and for following the response to treatment.

No test can be used alone to diagnose neurosyphilis. The VDRL-CSF is highly specific, but it is insensitive. Most other tests are both insensitive and nonspecific and must be interpreted in relation to other test results and the clinical assessment. Therefore, the diagnosis of neurosyphilis usually depends on various combinations of reactive serologic test results, abnormalities of cerebrospinal fluid (CSF) cell count or protein, or a reactive VDRL-CSF with or without clinical manifestations. The CSF leukocyte count usually is elevated (>5 WBCs/mm3) in patients with neurosyphilis; this count also is a sensitive measure of the effectiveness of therapy. The VDRL-CSF is the standard serologic test for CSF, and when reactive in the absence of substantial contamination of CSF with blood, it is considered diagnostic of neurosyphilis. However, the VDRL-CSF may be nonreactive when neurosyphilis is present. Some specialists recommend performing an FTA-ABS test on CSF. The CSF FTA-ABS is less specific (i.e., yields more false-positive results) for neurosyphilis than the VDRL-CSF, but the test is highly sensitive. Therefore, some specialists believe that a negative CSF FTA-ABS test excludes neurosyphilis.

Treatment

Penicillin G, administered parenterally, is the preferred drug for treatment of all stages of syphilis. The preparation(s) used (i.e., benzathine, aqueous procaine, or aqueous crystalline), the dosage, and the length of treatment depend on the stage and clinical manifestations of disease. However, neither combinations of benzathine penicillin and procaine penicillin nor oral penicillin preparations are considered appropriate for the treatment of syphilis.

The efficacy of penicillin for the treatment of syphilis was well established through clinical experience before the value of randomized controlled clinical trials was recognized. Therefore, almost all the recommendations for the treatment of syphilis are based on the opinions of persons knowledgeable about STDs and are reinforced by case series, clinical trials, and 50 years of clinical experience.

Parenteral penicillin G is the only therapy with documented efficacy for syphilis during pregnancy. Pregnant women with syphilis in any stage who report penicillin allergy should be desensitized and treated with penicillin. Skin testing for penicillin allergy may be useful in pregnant women; such testing also is useful in other patients (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy).

The Jarisch-Herxheimer reaction is an acute febrile reaction frequently accompanied by headache, myalgia, and other symptoms that usually occurs within the first 24 hours after any therapy for syphilis. Patients should be informed about this possible adverse reaction. The Jarisch-Herxheimer reaction occurs most often among patients who have early syphilis. Antipyretics may be used, but they have not been proven to prevent this reaction. The Jarisch-Herxheimer reaction may induce early labor or cause fetal distress in pregnant women. This concern should not prevent or delay therapy (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisPreg|Syphilis During Pregnancy]]).

Management of Sex Partners

Sexual transmission of T. pallidum occurs only when mucocutaneous syphilitic lesions are present; such manifestations are uncommon after the first year of infection. However, persons exposed sexually to a patient who has syphilis in any stage should be evaluated clinically and serologically according to the following recommendations.

• • Persons who were exposed within the 90 days preceding the diagnosis of primary, secondary, or early latent syphilis in a sex partner might be infected even if seronegative; therefore, such persons should be treated presumptively.

  • Persons who were exposed >90 days before the diagnosis of primary, secondary, or early latent syphilis in a sex partner should be treated presumptively if serologic test results are not available immediately and the opportunity for follow-up is uncertain.

  • For purposes of partner notification and presumptive treatment of exposed sex partners, patients with syphilis of unknown duration who have high nontreponemal serologic test titers (i.e., ≥1:32) can be assumed to have early syphilis. However, serologic titers should not be used to differentiate early from late latent syphilis for the purpose of determining treatment (see [[file:

/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#LatentSyphilisTreatment|Latent Syphilis, Treatment]]).

Long-term sex partners of patients who have latent syphilis should be evaluated clinically and serologically for syphilis and treated on the basis of the evaluation findings.

For identification of at-risk partners, the time periods before treatment are a) 3 months plus duration of symptoms for primary syphilis, b) 6 months plus duration of symptoms for secondary syphilis, and c) 1 year for early latent syphilis.

Primary and Secondary Syphilis

Treatment

Parenteral penicillin G has been used effectively for more than 50 years to achieve clinical resolution (i.e., healing of lesions and prevention of sexual transmission) and to prevent late sequelae. However, no comparative trials have been adequately conducted to guide the selection of an optimal penicillin regimen (i.e., the dose, duration, and preparation). Substantially fewer data are available for nonpenicillin regimens.

Recommended Regimen for Adults

Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose.

NOTE: Recommendations for treating pregnant women and HIV-infected patients for syphilis are discussed in separate sections.

Recommended Regimen for Children

After the newborn period, children with syphilis should have a CSF examination to detect asymptomatic neurosyphilis, and birth and maternal medical records should be reviewed to assess whether such children have congenital or acquired syphilis (see Congenital Syphilis). Children with acquired primary or secondary syphilis should be evaluated (e.g., through consultation with child-protection services) (see Sexual Assault or Abuse of Children) and treated by using the following pediatric regimen.

Benzathine penicillin G 50,000 units/kg IM, up to the adult dose of 2.4 million units in a single dose.

Other Management Considerations

All patients who have syphilis should be tested for HIV infection. In geographic areas in which the prevalence of HIV is high, patients who have primary syphilis should be retested for HIV after 3 months if the first HIV test result was negative.

Patients who have syphilis and who also have symptoms or signs suggesting neurologic disease (e.g., meningitis) or ophthalmic disease (e.g., uveitis) should have an evaluation that includes CSF analysis and ocular slit-lamp examination. Treatment should be guided by the results of this evaluation.

Invasion of CSF by T. pallidum accompanied by CSF abnormalities is common among adults who have primary or secondary syphilis. However, neurosyphilis develops in only a limited number of patients after treatment with the penicillin regimens recommended for primary and secondary syphilis. Therefore, unless clinical signs or symptoms of neurologic or ophthalmic involvement are present, CSF analysis is not recommended for routine evaluation of patients who have primary or secondary syphilis.

Follow-Up

Treatment failure can occur with any regimen. However, assessing response to treatment often is difficult, and definitive criteria for cure or failure have not been established. Nontreponemal test titers may decline more slowly for patients who previously had syphilis. Patients should be reexamined clinically and serologically 6 months and 12 months following treatment; more frequent evaluation may be prudent if follow-up is uncertain.

Patients who have signs or symptoms that persist or recur or who have a sustained fourfold increase in nontreponemal test titer (i.e., compared with the maximum or baseline titer at the time of treatment) probably failed treatment or were reinfected. These patients should be re-treated and reevaluated for HIV infection. Because treatment failure usually cannot be reliably distinguished from reinfection with T. pallidum, a CSF analysis also should be performed. A recent clinical trial demonstrated that 15% of patients with early syphilis treated with the recommended therapy will not achieve a two dilution decline in nontreponemal titer used to define response at 1 year following treatment.

Failure of nontreponemal test titers to decline fourfold within 6 months after therapy for primary or secondary syphilis is indicative of probable treatment failure. Persons for whom titers remain serofast should be reevaluated for HIV infection. Optimal management of such patients is unclear. At a minimum, these patients should have additional clinical and serologic follow-up. HIV-infected patients should be evaluated more frequently (i.e., at 3-month intervals instead of 6-month intervals). If additional follow-up cannot be ensured, re-treatment is recommended. Because treatment failure may be the result of unrecognized CNS infection, some specialists recommend CSF examination in such situations.

When patients are re-treated, most STD specialists recommend administering weekly injections of benzathine penicillin G 2.4 million units IM for 3 weeks, unless CSF examination indicates that neurosyphilis is present. In rare instances, serologic titers do not decline despite a negative CSF examination and a repeated course of therapy. Additional therapy or repeated CSF examinations are not warranted in these circumstances.

Management of Sex Partners

See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenMgmtPartners|General Principles, Management of Sex Partners]].

Special Considerations

Penicillin Allergy. Data to support the use of alternatives to penicillin in the treatment of early syphilis are limited. However, several therapies might be considered effective in nonpregnant, penicillin-allergic patients who have primary or secondary syphilis. Doxycycline (100 mg orally twice daily for 14 days) and tetracycline (500 mg four times daily for 14 days) are regimens that have been used for many years. Compliance is likely to be better with doxycycline than tetracycline, because tetracycline can cause gastrointestinal side effects. Although limited clinical studies, along with biologic and pharmacologic evidence, suggest that ceftriaxone is effective for treating early syphilis, the optimal dose and duration of ceftriaxone therapy have not been defined. However, some specialists recommend 1 gram daily either IM or IV for 8--10 days. Preliminary data suggest that azithromycin may be effective as a single oral dose of 2 grams. Because the efficacy of these therapies is not well documented, close follow-up of persons receiving these therapies is essential. The use of any of these therapies in HIV-infected persons has not been studied; the use of doxycycline, ceftriaxone, and azithromycin among such persons must be undertaken with caution.

Patients with penicillin allergy whose compliance with therapy or follow-up cannot be ensured should be desensitized and treated with benzathine penicillin. Skin testing for penicillin allergy may be useful in some circumstances in which the reagents and expertise are available to perform the test adequately (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy).

Pregnancy. Pregnant patients who are allergic to penicillin should be desensitized and treated with penicillin (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy and [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisPreg|Syphilis During Pregnancy]]).

HIV Infection. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisHIV-Infected|Syphilis Among HIV-Infected Persons]].

Latent Syphilis

Latent syphilis is defined as syphilis characterized by seroreactivity without other evidence of disease. Patients who have latent syphilis and who acquired syphilis within the preceding year are classified as having early latent syphilis. Patients can be diagnosed as having early latent syphilis if, within the year preceding the evaluation, they had a) a documented seroconversion, b) unequivocal symptoms of primary or secondary syphilis, or c) a sex partner documented to have primary, secondary, or early latent syphilis. Patients who have latent syphilis of unknown duration should be managed as if they have late latent syphilis. Nontreponemal serologic titers usually are higher during early latent syphilis than late latent syphilis. However, early latent syphilis cannot be reliably distinguished from late latent syphilis solely on the basis of nontreponemal titers. All patients with latent syphilis should have careful examination of all accessible mucosal surfaces (i.e., the oral cavity, the perineum in women, and underneath the foreskin in uncircumcised men) to evaluate for internal mucosal lesions. All patients who have syphilis should be tested for HIV infection.

Treatment

Treatment of latent syphilis usually does not affect transmission and is intended to prevent occurrence or progression of late complications. Although clinical experience supports the effectiveness of penicillin in achieving these goals, limited evidence is available for guidance in choosing specific regimens.

The following regimens are recommended for nonallergic patients who have normal CSF examinations (if performed).

Recommended Regimens for Adults

Early Latent Syphilis

Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose.

Late Latent Syphilis or Latent Syphilis of Unknown Duration

Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as three doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals.

After the newborn period, children with syphilis should have a CSF examination to exclude neurosyphilis. In addition, birth and maternal medical records should be reviewed to assess whether children have congenital or acquired syphilis (see Congenital Syphilis). Older children with acquired latent syphilis should be evaluated as described for adults and treated using the following pediatric regimens (see Sexual Assault or Abuse of Children). These regimens are for non-allergic children who have acquired syphilis and who have normal CSF examination results.

Recommended Regimens for Children

Early Latent Syphilis

Benzathine penicillin G 50,000 units/kg IM, up to the adult dose of 2.4 million units in a single dose.

Late Latent Syphilis or Latent Syphilis of Unknown Duration

Benzathine penicillin G 50,000 units/kg IM, up to the adult dose of 2.4 million units, administered as three doses at 1-week intervals (total 150,000 units/kg up to the adult total dose of 7.2 million units).

Other Management Considerations

All patients who have latent syphilis should be evaluated clinically for evidence of tertiary disease (e.g., aortitis, gumma, and iritis). Patients who have syphilis and who demonstrate any of the following criteria should have a prompt CSF examination:

• • neurologic or ophthalmic signs or symptoms;

  • evidence of active tertiary syphilis (e.g., aortitis, gumma, and iritis);

  • treatment failure; or

  • HIV infection with late latent syphilis or syphilis of unknown duration.

If dictated by circumstances and patient preferences, a CSF examination may be performed for patients who do not meet these criteria. Some specialists recommend performing a CSF examination on all patients who have latent syphilis and a nontreponemal serologic test of ≥1:32. The risk of neurosyphilis in this circumstance is unknown. If a CSF examination is performed and the results indicate abnormalities consistent with neurosyphilis, the patient should be treated for neurosyphilis (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#Neurosyphilis|Neurosyphilis]]).

If a patient misses a dose of penicillin in the course of weekly therapy for late syphilis, the appropriate course of action is unclear. Pharmacologic considerations suggest that an interval of 10--14 days between doses of benzathine penicillin for late syphilis or latent syphilis of unknown duration might be acceptable before restarting the sequence of injections. Missed doses should not be considered acceptable for pregnant patients receiving therapy for late latent syphilis; pregnant women who miss any dose of therapy must repeat the full course of therapy.

Follow-Up. Quantitative nontreponemal serologic tests should be repeated at 6, 12, and 24 months. Patients with a normal CSF examination should be re-treated for latent syphilis if a) titers increase fourfold, b) an initially high titer (≥1:32) fails to decline at least fourfold (i.e., two dilutions) within 12--24 months of therapy, or c) signs or symptoms attributable to syphilis develop. In rare instances, despite a negative CSF examination and a repeated course of therapy, serologic titers may still not decline. In these circumstances, the need for additional therapy or repeated CSF examinations is unclear.

Management of Sex Partners. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenMgmtPartners|General Principles, Management of Sex Partners]].

Special Considerations

Penicillin Allergy. The effectiveness of alternatives to penicillin in the treatment of latent syphilis has not been well documented. Nonpregnant patients allergic to penicillin who have clearly defined early latent syphilis should respond to therapies recommended as alternatives to penicillin for the treatment of primary and secondary syphilis (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#TreatP&SSyphilis|Treatment of Primary and Secondary Syphilis]]). The only acceptable alternatives for the treatment of late latent syphilis or latent syphilis of unknown duration are doxycycline (100 mg orally twice daily) or tetracycline (500 mg orally four times daily) both for 28 days. These therapies should be used only in conjunction with close serologic and clinical follow-up. The efficacy of these alternative regimens in HIV-infected persons has not been studied, and thus must be considered with caution.

Pregnancy. Pregnant patients who are allergic to penicillin should be desensitized and treated with penicillin (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy and [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisPreg|Syphilis During Pregnancy]]).

HIV Infection. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisHIV-Infected|Syphilis Among HIV-Infected Persons]].

Tertiary Syphilis

Tertiary syphilis refers to gumma and cardiovascular syphilis, but not to all neurosyphilis. Patients who are not allergic to penicillin and have no evidence of neurosyphilis should be treated with the following regimen.

Recommended Regimen

Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as three doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals.

Other Management Considerations

Patients who have symptomatic late syphilis should be given a CSF examination before therapy is initiated. Some providers treat all patients who have cardiovascular syphilis with a neurosyphilis regimen. The complete management of patients who have cardiovascular or gummatous syphilis is beyond the scope of these guidelines. These patients should be managed in consultation with an infectious diseases specialist.

Follow-Up. Limited information is available concerning clinical response and follow-up of patients who have tertiary syphilis.

Management of Sex Partners. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenMgmtPartners|General Principles, Management of Sex Partners]].

Special Considerations

Penicillin Allergy. Patients allergic to penicillin should be treated according to treatment regimens recommended for late latent syphilis.

Pregnancy. Pregnant patients who are allergic to penicillin should be desensitized, if necessary, and treated with penicillin (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy and [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisPreg|Syphilis During Pregnancy]]).

HIV Infection. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisHIV-Infected|Syphilis Among HIV-Infected Persons]].

Neurosyphilis

Treatment

CNS disease can occur during any stage of syphilis. A patient who has clinical evidence of neurologic involvement with syphilis (e.g., cognitive dysfunction, motor or sensory deficits, ophthalmic or auditory symptoms, cranial nerve palsies, and symptoms or signs of meningitis) should have a CSF examination.

Syphilitic uveitis or other ocular manifestations frequently are associated with neurosyphilis; patients with these symptoms should be treated according to the recommendations for patients with neurosyphilis. A CSF examination should be performed for all such patients to identify those with abnormalities who should have follow-up CSF examinations to assess treatment response.

Patients who have neurosyphilis or syphilitic eye disease (e.g., uveitis, neuroretinitis, and optic neuritis) should be treated with the following regimen.

Recommended Regimen

Aqueous crystalline penicillin G 18--24 million units per day, administered as 3--4 million units IV every 4 hours or continuous infusion, for 10--14 days.

If compliance with therapy can be ensured, patients may be treated with the following alternative regimen.

Alternative Regimen

Procaine penicillin 2.4 million units IM once daily

PLUS

Probenecid 500 mg orally four times a day, both for 10--14 days.

The durations of the recommended and alternative regimens for neurosyphilis are shorter than that of the regimen used for late syphilis in the absence of neurosyphilis. Therefore, some specialists administer benzathine penicillin, 2.4 million units IM once per week for up to 3 weeks after completion of these neurosyphilis treatment regimens to provide a comparable total duration of therapy.

Other Management Considerations

Other considerations in the management of patients who have neurosyphilis are as follows.

• • All patients who have syphilis should be tested for HIV.

  • Many specialists recommend treating patients who have evidence of auditory disease caused by syphilis in the same manner as patients who have neurosyphilis, regardless of CSF examination results. Although systemic steroids are used frequently as adjunctive therapy for otologic syphilis, such drugs have not been proven beneficial.

Follow-Up. If CSF pleocytosis was present initially, a CSF examination should be repeated every 6 months until the cell count is normal. Follow-up CSF examinations also can be used to evaluate changes in the VDRL-CSF or CSF protein after therapy; however, changes in these two parameters are slower, and persistent abnormalities may be less important. If the cell count has not decreased after 6 months, or if the CSF is not normal after 2 years, re-treatment should be considered.

Management of Sex Partners. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenMgmtPartners|General Principles, Management of Sex Partners]].

Special Considerations

Penicillin Allergy. Ceftriaxone can be used as an alternative treatment for patients with neurosyphilis, although the possibility of cross-reactivity between this agent and penicillin exists. Some specialists recommend ceftriaxone 2 grams daily either IM or IV for 10--14 days. Other regimens have not been adequately evaluated for treatment of neurosyphilis. Therefore, if concern exists regarding the safety of ceftriaxone for a patient with neurosyphilis, the patient should obtain skin testing to confirm penicillin allergy and, if necessary, be desensitized and managed in consultation with a specialist.

Pregnancy. Pregnant patients who are allergic to penicillin should be desensitized, if necessary, and treated with penicillin (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisPreg|Syphilis During Pregnancy]]).

HIV Infection. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisHIV-Infected|Syphilis Among HIV-Infected Patients]].

Syphilis Among HIV-Infected Persons

Diagnostic Considerations

Unusual serologic responses have been observed among HIV-infected persons who have syphilis. Most reports have involved serologic titers that were higher than expected, but false-negative serologic test results and delayed appearance of seroreactivity also have been reported. However, aberrant serologic responses are uncommon, and most specialists believe that both treponemal and non-treponemal serologic tests for syphilis can be interpreted in the usual manner for most patients who are coinfected with T. pallidum and HIV.

When clinical findings are suggestive of syphilis, but serologic tests are nonreactive or the interpretation is unclear, alternative tests (e.g., biopsy of a lesion, darkfield examination, or direct fluorescent antibody staining of lesion material) may be useful for diagnosis.

Neurosyphilis should be considered in the differential diagnosis of neurologic disease in HIV-infected persons.

Treatment

Compared with HIV-negative patients, HIV-positive patients who have early syphilis may be at increased risk for neurologic complications and may have higher rates of treatment failure with currently recommended regimens. The magnitude of these risks, although not defined precisely, is likely minimal. No treatment regimens for syphilis have been demonstrated to be more effective in preventing neurosyphilis in HIV-infected patients than the syphilis regimens recommended for HIV-negative patients. Careful follow-up after therapy is essential.

Primary and Secondary Syphilis Among HIV-Infected Persons

Treatment

Treatment with benzathine penicillin G, 2.4 million units IM in a single dose is recommended. Some specialists recommend additional treatments (e.g., benzathine penicillin G administered at 1-week intervals for 3 weeks, as recommended for late syphilis) in addition to benzathine penicillin G 2.4 million units IM.

Other Management Considerations

Because CSF abnormalities (e.g., mononuclear pleocytosis and elevated protein levels) are common in patients with early syphilis and in persons with HIV infection, the clinical and prognostic significance of such CSF abnormalities in HIV-infected persons with primary or secondary syphilis is unknown. Although most HIV-infected persons respond appropriately to standard benzathine penicillin therapy, some specialists recommend intensified therapy when CNS syphilis is suspected in these persons. Therefore, some specialists recommend CSF examination before treatment of HIV-infected persons with early syphilis, with follow-up CSF examination following treatment in persons with initial abnormalities.

Follow-Up. HIV-infected patients should be evaluated clinically and serologically for treatment failure at 3, 6, 9, 12, and 24 months after therapy. Although of unproven benefit, some specialists recommend a CSF examination 6 months after therapy.

HIV-infected patients who meet the criteria for treatment failure should be managed in the same manner as HIV-negative patients (i.e., a CSF examination and re-treatment). CSF examination and re-treatment also should be strongly considered for patients whose nontreponemal test titers do not decrease fourfold within 6--12 months of therapy. Most specialists would re-treat patients with benzathine penicillin G administered as three doses of 2.4 million units IM each at weekly intervals, if CSF examinations are normal.

Special Considerations

Penicillin Allergy. Penicillin-allergic patients who have primary or secondary syphilis and HIV infection should be managed according to the recommendations for penicillin-allergic, HIV-negative patients. The use of alternatives to penicillin has not been well studied in HIV-infected patients.

Latent Syphilis Among HIV-Infected Persons

Diagnostic Considerations

HIV-infected patients who have early latent syphilis should be managed and treated according to the recommendations for HIV-negative patients who have primary and secondary syphilis. HIV-infected patients who have either late latent syphilis or syphilis of unknown duration should have a CSF examination before treatment.

Treatment

Patients with late latent syphilis or syphilis of unknown duration and a normal CSF examination can be treated with benzathine penicillin G, at weekly doses of 2.4 million units for 3 weeks. Patients who have CSF consistent with neurosyphilis should be treated and managed as patients who have neurosyphilis (see [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#Neurosyphilis|Neurosyphilis]]).

Follow-Up. Patients should be evaluated clinically and serologically at 6, 12, 18, and 24 months after therapy. If, at any time, clinical symptoms develop or nontreponemal titers rise fourfold, a repeat CSF examination should be performed and treatment administered accordingly. If in 12--24 months the nontreponemal titer does not decline fourfold, the CSF examination should be repeated and treatment administered accordingly.

Special Considerations

Penicillin Allergy. Patients with penicillin allergy whose compliance with therapy or follow-up cannot be ensured should be desensitized and treated with penicillin (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy). The efficacy of alternative non-penicillin regimens in HIV-infected persons has not been studied.

Syphilis During Pregnancy

All women should be screened serologically for syphilis at the first prenatal visit. In populations in which prenatal care is not optimal, RPR-card test screening and treatment (if the RPR-card test is reactive) should be performed at the time a pregnancy is confirmed. For communities and populations in which the prevalence of syphilis is high or for patients at high risk, serologic testing should be performed twice during the third trimester, at 28 weeks' gestation, and at delivery in addition to routine early screening. Some states mandate screening at delivery for all women. Any woman who delivers a stillborn infant after 20 weeks' gestation should be tested for syphilis. No infant should leave the hospital if maternal serologic status has not been determined at least once during pregnancy and preferably again at delivery.

Diagnostic Considerations

Seropositive pregnant women should be considered infected unless an adequate treatment history is documented in the medical records and sequential serologic antibody titers have declined.

Treatment

Penicillin is effective for preventing maternal transmission to the fetus and for treating fetal infection. Evidence is insufficient to determine whether the specific, recommended penicillin regimens are optimal.

Recommended Regimen

Treatment during pregnancy should consist of the penicillin regimen appropriate for the stage of syphilis.

Other Management Considerations

Some specialists recommend additional therapy in some patients. A second dose of benzathine penicillin 2.4 million units IM may be administered 1 week after the initial dose for women who have primary, secondary, or early latent syphilis. In the second half of pregnancy, management and counseling may be facilitated by a sonographic fetal evaluation for congenital syphilis, but this should not delay therapy. Sonographic signs of fetal syphilis (i.e., hepatomegaly, ascites, and hydrops) indicate a greater risk for fetal treatment failure; such cases should be managed in consultation with obstetric specialists. Evidence is insufficient to recommend specific regimens for these situations.

Women treated for syphilis during the second half of pregnancy are at risk for premature labor and/or fetal distress if the treatment precipitates the Jarisch-Herxheimer reaction. These women should be advised to seek obstetric attention after treatment if they notice any contractions or decrease in fetal movements. Although stillbirth is a rare complication of treatment, concern about this complication should not delay necessary treatment. All patients who have syphilis should be offered testing for HIV infection.

Follow-Up. Coordinated prenatal care, treatment follow-up, and syphilis case management are important in the management of pregnant women with syphilis. Serologic titers should be repeated in the third trimester and at delivery. Serologic titers may be checked monthly in women at high risk for reinfection or in geographic areas in which the prevalence of syphilis is high. The clinical and antibody response should be appropriate for the stage of disease. Most women will deliver before their serologic response to treatment can be assessed definitively.

Management of Sex Partners. See [[file:/F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#GenMgmtPartners|General Principles, Management of Sex Partners]].

Special Considerations

Penicillin Allergy. No alternatives to penicillin have been proved effective for treatment of syphilis during pregnancy. Pregnant women who have a history of penicillin allergy should be desensitized and treated with penicillin. Skin testing may be helpful (see Management of Patients Who Have a History of Penicillin Allergy).

Tetracycline and doxycycline should not used during pregnancy. Erythromycin should not be used, because it does not reliably cure an infected fetus. Data are insufficient to recommend azithromycin or ceftriaxone.

HIV Infection. See [[file:///F:/Clinic Thep05/Thep 05/Thep05 Finish/d disease/genitalulcer.htm#SyphilisHIV-Infected|Syphilis Among HIV-Infected Patients]].

ลักษณะทั่วไป

ซิฟิลิส เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงได้มากกว่า โรคติดต่อ

ทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น ๆ และมีระยะแฝงตัวของโรคที่ค่อนข้างยาวนาน ซึ่งสามารถแพร่ให้คู่สมรส

และบุตรได้ พบได้ประมาณ 10-15% ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด

สาเหตุ

เกิดจาก เชื้อซิฟิลิส ซึ่งเป็นแบคทีเรียที่มีชื่อว่า เทรโพนีมาพัลลิดัม (Treponema pallidum) ติดต่อ

โดยการร่วมเพศ เชื้อจะเข้าทางรอยถลอกหรือบาดแผลเล็กน้อย หรืออาจไชเข้าเยื่อบุผิวของท่อปัสสาวะ

ทวารหนัก ช่องคลอด หรือ ช่องปาก

อาการ

โรคนี้แบ่งออกเป็น 3 ระยะ ดังนี้

ระยะที่ 1 เป็นแผล หลังจากติดเชื้อประมาณ 10-90 วัน จะมีตุ่มเล็ก ๆ เท่าหัวเข็มหมุดเกิดขึ้นที่อวัยวะ

เพศ (อาจเกิดขึ้นที่หัวหน่าว ขาหนีบ ทวาร หรือ ริมฝีปาก ก็ได้ สุดแล้วแต่ว่าตำแหน่งที่เชื้อเข้า) ซึ่งต่อ

มาจะแตก แล้วกลายเป็นแผลกว้าง ขอบแผลเรียบและแข็ง เรียกว่า แผลริมแข็ง (Chancre) มักมีแผล

เดียว รูปกลม หรือวงไข่ อาจมี 2 แผล ซึ่งจะชนชิดกัน แผลไม่เจ็บไม่คัน พื้นแผลสีแดง และดูสะอาด

ประมาณ 1 สัปดาห์ หลังมีตุ่มขึ้น จะพบต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโตทั้ง 2 ข้าง มีลักษณะแข็ง แยกจาก

กัน และสีของผิวหนังบริเวณต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนเป็นสีคล้ำ ไม่เจ็บ แม้ไม่ได้รักษา แผลอาจหาย

ได้เอง ใน 3-10 สัปดาห์ แต่เชื้อยังคงอยู่ในร่างกาย การเจาะเลือดหาวีดีอาร์แอล จะพบเลือดบวกหลัง

จากมีแผล 1-2 สัปดาห์

ระยะที่ 2 เข้าข้อ ออกดอก พบหลังระยะแรก ประมาณ 4-8 สัปดาห์ (อาจเกิดหลังมีแผลเพียง 2-3 วัน

หรือนานหลายเดือน

ก็ได้) เชื้อจะเข้าต่อมน้ำเหลือง และอยู่ในเลือด กระจายไปทั่วร่างกาย มีผื่นขึ้นทั้งตัว และที่ฝ่ามือ ฝ่า

เท้าด้วย (ซึ่งต่างจากผื่นของโรคอื่น ๆ ที่มักไม่ขึ้นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า) ผื่นเหล่านี้จะไม่คัน ซึ่งเรียกกันว่า

"ออกดอก" นอกจากนี้ยังอาจพบอาการอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น มีไข้ต่ำ ๆ เป็นครั้งคราว ปวดศีรษะ

อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด เจ็บคอ เสียงแหบ ปวดหลัง ปวดตามกระดูก ต่อมน้ำเหลืองโต ผม

ร่วงทั่วศรีษะ หรือเป็นหย่อม ในระยะนี้ ถ้าตรวจเลือดหาวีดีอาร์แอลจะพบเลือดบวก ผื่นและอาการ

ต่าง ๆ จะหายได้เองแม้ไม่ได้รักษา แต่เชื้อจะแฝงตัวเป็นปี ๆ (อาจเป็น 5 ปี 10 ปี) แล้วก็เข้าสู่ระยะที่ 3

ระยะที่ 3 ระยะทำลาย เกิดจากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา หรือรักษาไม่ถูกวิธี เช่น ซื้อยากินเอง ทำให้เข้า

สู่ระยะร้ายแรงของโรค อาจทำให้ตาบอด หูหนวก สติปัญญาเสื่อม เชื้ออาจเข้าสู่สมองและไขสันหลัง

ทำให้เป็นอัมพาต และอาจเสียสติได้ เชื้ออาจเข้าสู่หัวใจ ทำให้เป็นโรคหัวใจรั่ว หลอดเลือดแดงใหญ่

อักเสบ หรือโป่งพอง ผู้ที่เป็นซิฟิลิส อาจไม่มีแผลให้เห็นในระยะที่ 1 หรือ มีอาการเข้าข้อ ออกดอกใน

ระยที่ 2 แต่จะเข้าไปแฝงตัวอยู่ในร่างกาย รอเข้าสู่ระยะที่ 3 เลยก็ได้

ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ ถ้าติดเชื้อซิฟิลิส (อาจเป็นโดยไม่รู้ตัว หรือไม่มีอาการแสดงชัดเจน) แล้วไม่ได้รับการ

รักษา เชื้ออาจถ่ายทอด ไปยังทารกในครรภ์ โดยผ่านเข้าไปทางรก ทำให้ทารกตายในครรภ์ หรือตาย

หลังคลอด หรือไม่ก็อาจเกิดความพิการไปตลอดชีวิต เราเรียกซิฟิลิสที่เกิดในทารกในลักษณะนี้ว่า

"ซิฟิลิสโดยกำเนิด (Congenital syphilis)" ซึ่งจะมีอาการแสดงภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด โดย

เด็กจะมีอาการเป็นหวัด คัดจมูก น้ำมูก เป็นหนอง หรือช้ำเลือดช้ำหนอง มีผื่นขึ้น หนังลอก

น่าเกลียด ซีด เหลือง บวม ตับโต ม้ามโต และถ้าไม่ได้รับการรักษาเด็กจะมีความพิการต่าง ๆ เกิดขึ้น

เช่น จมูกบี้หรือยุบ (พูดไม่ชัด), เพดานโหว่, กระจกตาอักเสบ (อาจกลายเป็นแผลที่กระจกตา ตาบอด

ได้) ,หูหนวก, ฟันพิการ, หน้าตาพิการ เป็นต้น

การรักษา

หากสงสัย ควรส่งโรงพยาบาล หรือศูนย์ควบคุมกามโรค เพื่อตรวจเลือดหาวีดีอาร์แอล (เลือดบวก)

ตรวจเชื้อจากน้ำเหลืองที่แผล หรือตรวจพิเศษอื่น ๆ

การรักษา

1. สำหรับซิฟิลิสในระยะที่ 1 และ 2 ฉีดเบนซาทีนเพนิซิลลินขนาด 2.4 ล้านยูนิต เข้ากล้ามเพียงครั้ง

เดียว (สำหรับระยะที่ 2 แพทย์บางคนอาจให้ฉีดซ้ำอีกครั้งในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา) ถ้าแพ้ยานี้ อาจให้

เตตราไซคลีน ครั้งละ 500 มิลลิกรัม (2 แคปซูล) วันละ 4 ครั้ง หรือ ดอกซีไซคลีน ครั้งละ 100 มก.

วันละ 2 ครั้ง นาน 15 วัน ถ้ากินเตตราไซคลีนไม่ได้ ให้ใช้อีริโทรไมซิน แทนขนาดเดียวกัน นาน 15 วัน

2. สำหรับซิฟิลิสในระยะแฝง (เป็นมานานกว่า 2 ปี ตั้งแต่เริ่มเป็นแผลริมแข็ง) หรือแผลซิฟิลิสเรื้อรัง

หรือซิฟิลิสเข้าสู่ระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular syphilis) ฉีดเบนซาทีนเพนนิซิลลินครั้งละ

2.4 ล้านยูนิต เข้ากล้าม เป็นจำนวน 3 ครั้ง ห่างกันทุก 1 สัปดาห์ ถ้าแพ้ยานี้ ให้เตตราไซคลีน ดอกซี

ไซคลีน หรืออีริโทรไมซินในขนาดดังกล่าวข้างต้น นาน 30 วัน

3. ในรายที่มีเชื้อเข้าระบบประสาท (neurosyphilis) รักษาโดยการฉีดเพนิซิลลินจี 2-4 ล้านยูนิต เข้า

หลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมง นาน 14 วัน ถ้าแพ้ยานี้ ให้ดอกซีไซคลีน กินครั้งละ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง

นาน 30 วัน

4. สำหรับหญิงตั้งครรภ์ ให้รักษาตามระยะของโรคเหมือนผู้ป่วยทั่วไป ถ้าแพ้เพนิซิลลิน ให้อีริโทรไมซิน

กินครั้งละ 500 มก.วันละ 4 ครั้ง นาน 30 วัน

5. ซิฟิลิสแต่กำเนิด ฉีดเพนิซิลลินจี 50,000 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน แบ่งให้ 2 ครั้ง นาน

10 วัน

ข้อแนะนำ

1. หลังการรักษา ควรตรวจเลือดหาวีดีอาร์แอล เดือนละครั้งใน 3 เดือนแรก ต่อไปตรวจทุก 3 เดือน

จนครบ 2 ปี เพื่อให้แน่ใจว่าโรคหายขาด โดยทั่วไป ผลเลือดจะเป็นปกติภายใน 2 ปี แต่ถ้ายังมีเลือด

บวกอยู่เกิน 2 ปี ควรตรวจ น้ำไขสันหลัง ควรตรวจหาเชื้อเอชไอวี พร้อม ๆ กันไปด้วย

2. การวิจฉัยซิฟิลิส ต้องอาศัยการตรวจ วีดีอาร์แอล (เลือดบวก) เป็นสำคัญ จะดูจากอาการเพียงอย่าง

เดียวไม่ได้ ดังนั้น ผู้ที่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าชนิดใดก็ตาม ควรตรวจเลือดทุกราย

เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นซิฟิลิส หรือถ้าเป็นจะได้ให้การรักษา ตั้งแต่ระยะแรกก่อนที่

จะเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงตามมา

3. ผู้หญิงบางคน อาจติดเชื้อซิฟิลิสจากสามีที่ชอบเที่ยว โดยไม่มีอาการแสดงให้ทราบ และอาจติดให้

ลูกในครรภ์ได้ เช่นเดียวกับการติดเชื้อเอชไอวี ดังนั้น ในการฝากครรภ์ ควรเจาะเลือดเพื่อตรวจหา

วีดีอาร์แอล และควรตรวจหาเชื้อเอชไอวีพร้อม ๆ กันไปทุกราย ถ้าเลือดบวกต้องแนะนำไปรักษาที่

โรงพยาบาล เพื่อป้องกันมิให้แพร่เชื้อให้ทารกในครรภ์

การป้องกัน

1. ให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับการป้องกันหนองใน

2. ผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยซิฟิลิสในระยะ 3 เดือนแรก ควรได้รับการรักษาแบบซิฟิลิสระยะแรก

ลักษณะทั่วไป

หนองใน (โกโนเรีย ก็เรียก) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (กามโรค) ที่พบได้มากเป็นอันดับแรกสุด

คือพบได้ประมาณ 40%-50% ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พบมากในหญิงโสเภณี และผู้ชายที่

ชอบเที่ยวกลางคืน

สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อหนองใน หรือจีซี ซึ่งเป็นแบคทีเรีย ที่มีชื่อว่า โกโนค็อกคัส (Gonococcus/Neisseria

gonorrheae) ติดต่อโดยทางเพศสัมพันธ์ ระยะฟักตัว 2-10 วัน (โดยทั่วไป ภายใน 5 วัน)

อาการ

ในผู้ชาย หลังจากได้รับเชื้อ (หลังเที่ยว) ประมาณ 2-10 วัน จะมีอาการแสบในลำกล้องเวลาถ่ายปัสสาวะ

หรือถ่ายปัสสาวะขัด และมีหนองไหลออกจากท่อปัสสาวะ ในระยะแรกอาจไหลซึมเป็นมูกใส ๆ เล็กน้อย

ภายใน 12 ชั่วโมง ต่อมาจะกลายเป็นหนอง (สีเหลือง) ข้น และออกมากคล้ายเส้นก๋วยเตี๋ยว ประมาณ

10% ของผู้ชายที่ติดเชื้อหนองใน อาจไม่มีอาการแสดงอะไรเลยก็ได้ แต่สามารถแพร่เชื้อให้คนอื่นได้

ในผู้หญิง ระยะแรกมักไม่มีอาการ ต่อมาจะมี อาการตกขาวเป็นหนองสีเหลือง มีกลิ่นเหม็น ไม่คัน มี

อาการขัดเบา และแสบร้อนเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะขุ่น ถ้ามีการอักเสบของปีกมดลูก จะมีไข้สูง หนาวสั่น

ปวด และกดเจ็บตรงท้องน้อยแบบปีกมดลูกอักเสบ ผู้หญิงที่ติดเชื้อหนองในประมาณครึ่งหนึ่ง อาจไม่มี

อาการแสดงอะไรเลยก็ได้ แต่สามารถแพร่เชื้อให้คนอื่นได้ทั้งสองเพศ นอกจากอาการดังกล่าวแล้ว อาจ

มีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ (ไขดัน) บวมและเจ็บด้วย

อาการแทรกซ้อน

ในผู้ชาย ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจมีหนองไหลอยู่ 3-4 เดือน และเชื้อหนองในอาจลุกลามไปยังบริเวณ

ใกล้เคียง ทำให้ท่อปัสสาวะอักเสบ ซึ่งอาจทำให้ท่อปัสสาวะตีบตัน ได้ อาจทำให้ต่อมลูกหมากอักเสบหรือ

เป็นฝีที่ผนังของท่อปัสสาวะ ในบางรายอาจทำให้อัณฑะอักเสบ (อัณฑะปวดบวม และเป็นหนอง) ซึ่งอาจ

ทำให้กลายเป็นหมันได้

ในผู้หญิง เชื้ออาจลุกลามทำให้ต่อมบาร์โทลิน (Bartholin gland) ที่แคมใหญ่เกิดการอักเสบ หรือเป็นฝี

บวมโต หรืออาจทำให้มดลูกอักเสบ หรือปีกมดลูกอักเสบ ซึ่งถ้าอักเสบรุนแรงเมื่อหายแล้ว อาจทำให้

ท่อรังไข่ตีบตัน กลายเป็นหมัน หรือทำให้ตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้ ทั้งสองเพศ เชื้ออาจเข้ากระแสเลือดไป

ที่ข้อ (หนองในเข้าข้อ) ทำให้ข้ออักเสบเฉียบพลัน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อยมาก ข้อที่พบได้

บ่อย คือ ข้อเข่า ข้อเท้า ข้อมือ นอกจากนี้ยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่พบได้น้อยมาก เช่น เยื่อหุ้ม

สมองอักเสบ , เยื่อบุหัวใจอักเสบ (Endocarditis) ซึ่งอาจทำให้ลิ้นหัวใจรั่ว ทำให้หัวใจวายตายได้

การรักษา

1. หากสงสัย ควรตรวจยืนยันด้วยการนำหนองไปย้อมสี และส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ หรือนำไปเพาะ

เชื้อ ถ้าเป็นจริง ควรให้ยาขนานใดขนานหนึ่ง ดังต่อต่อไปนี้

-อะม็อกซีซิลลิน 3 กรัม กินครั้งเดียว จะให้โพรเบเนซิด (Probenecid) 1 กรัม ร่วมด้วยก็ได้

1.1 นอร์ฟล็อกซาซิน 800 มก. กินครั้งเดียว

1.2 โอฟล็อกซาซิน(Ofloxacin) 400 มก. กินครั้งเดียว

1.3 ไซโพรฟล็อกซาซิน(Ciprofloxacin) 500 มก. กินครั้งเดียว

1.4 เซฟทริอะโซน(Ceftriaxone) 250 มก. ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว

1.5 สเปกติโนไมซิน(Spectinomycin) 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรใช้ ยาขนานที่ 1.4 หรือ 1.5

2. ในผู้หญิงที่มีอาการหนองไหลออกจากท่อปัสสาวะ ร่วมกับมีไข้สูง ปวดท้องน้อย ขัดเบา ตกขาว

อาจเป็นปีกมดลูกอักเสบเฉียบพลัน ควรส่งโรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง

ข้อแนะนำ

1. ในบ้านเราพบเชื้อหนองในที่ดื้อต่อกลุ่มยาเพนิซิลลิน เรียกว่าเชื้อ PPNG ซึ่งย่อมาจาก Penicillinase

Producing Neisseria Gonorrhea ชาวบ้านเรียกว่า ซูเปอร์โกโนเรีย ซึ่งจะรักษาด้วยยาฉีดโปรเคน

เพนิซิลลิน ที่เคยใช้ในสมัยก่อนไม่ค่อยได้ผล ต้องเปลี่ยนไปใช้ยาชนิดอื่นแทน

2. ระหว่างที่รักษา ห้ามหลับนอนกับภรรยา เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์ และงดดื่มเหล้า 1 เดือน เพราะเหล้า

อาจทำให้หนองไหลมากขึ้น

3. ควรแนะนำให้ผู้สัมผัสโรค เช่น หญิงที่มีสามีเป็นหนองใน หรือผู้ที่หลับนอนกับคน ที่เป็นหนองในไป

ตรวจรักษาโรคนี้พร้อม ๆ กันไปด้วย เพื่อป้องกันมิให้เกิดการแพร่เชื้อแก่กันอีก

4. ผู้ที่เป็นหนองใน ควรเจาะเลือดตรวจ วีดีอาร์แอล (VDRL ซึ่งย่อมาจาก Venereal Disease

ReserchLaboratory) เพื่อให้แน่ใจว่า ไม่มีการติดเชื้อซิฟิลิสร่วมด้วย ถ้าพบวีดีอาร์แอลเป็นผลบวก

หรือเรียกว่าเลือดบวก ก็แสดงว่าเป็น ซิฟิลิส ควรตรวจครั้งแรกเมื่อก่อนให้การรักษาและอีก 3 เดือน ต่อมา

ตรวจซ้ำอีกครั้งนอกจากนี้ ควรตรวจหาเชื้อเอชไอวี พร้อมกันไปด้วย

5. หญิงตั้งครรภ์ถ้าเป็นหนองใน ควรรีบรักษาให้หายขาด มิฉะนั้น ลูกอาจติดเชื้อระหว่างคลอด ทำให้ตา

อักเสบรุนแรงและอาจทำให้ตาบอดได้

6. หนองในติดต่อโดยการร่วมเพศเป็นสำคัญ ถ้ามีการร่วมเพศในลักษณะแปลกไปจากปกติ ก็อาจทำ

ให้เป็นหนองในลำคอ หรือทวารหนักได้

ส่วนการติดต่อโดยทางอื่นพบได้น้อยมาก ที่อาจพบได้ คือ การใช้ผ้าเช็ดหน้าที่เปื้อนถูกหนองในสด ๆ

เช็ดตา เชื้ออาจเข้าตา ทำให้ตาอักเสบรุนแรงได้ จึงควรหลีกเลี่ยงจากการใช้ผ้าเช็ดตัวร่วมกับคนที่เป็น

โรคเชื้อหนองในไม่สามารถมีชีวิตอยู่ในสระว่ายน้ำ หรือโถส้วม ดังนั้นโอกาสที่จะติดเชื้อจากสระว่ายน้ำ

หรือโถส้วมจึงเป็นไปไม่ได้

7. ความเชื่อเรื่องของแสลงสำหรับโรคนี้ เช่น สาเก หน่อไม้ หูฉลาม อาหารทะเล เป็นต้น ทางวงการ

แพทย์ยังไม่มีการยืนยันแน่ชัด แต่ที่แน่นอน คือ ต้องงดเหล้า เบียร์ ทุกชนิด เป็นเวลา 1 เดือน เพราะ

อาจทำให้หนองไหลมากขึ้น ส่วนอาหารอื่น ถ้ากินแล้วทำให้หนองไหลมากขึ้นหรือกำเริบใหม่ ก็ควรจะงด

8. หนองในและหนองในเทียม บางครั้งอาจแยกอาการกันไม่ออก ถ้าใช้ยารักษาหนองใน (โดยไม่ได้

ตรวจเชื้อก่อน ) อย่างเต็มที่แล้วไม่ได้ผล อาจเป็นเพราะเชื้อดื้อยา หรืออาจหนองในเทียม ก็ได้

การป้องกัน

ควรหลีกเลี่ยงการเที่ยว หรือการสำส่อนทางเพศ และถ้าจะหลับนอนกับคนที่สงสัยว่า เป็นหนองในควรใช้

ถุงยางอนามัย ซึ่งจะช่วยป้องกันได้เกือบ 100% (ส่วนโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น ๆอาจได้ผลไม่

เต็มที่ และ มีโอกาสติดเชื้อได้บ้าง)การดื่มน้ำก่อนร่วมเพศ และถ่ายปัสสาวะทันทีหลังร่วมเพศ หรือการ

ฟอกล้างสบู่ทันทีหลังร่วมเพศ อาจช่วยลดการติดเชื้อลงได้บ้าง แต่ไม่ใช่จะได้ผลทุกรายส่วนการกิน

"ยาล้างลำกล้อง" ซึ่งเป็นยาระงับเชื้อ (Antiseptic) ไม่ใช่ทำลายเชื้อ ไม่ได้ผลในการป้องกันยานี้กิน

แล้วทำให้ปัสสาวะเป็นสีแปลก ๆ เช่น สีแดง สีเขียว การกินยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันโรคภายหลังร่วมเพศ

อาจได้ผลบ้าง แต่ต้องใช้ยาชนิดและขนาดเดียวกับที่ใช้รักษา ซึ่งดูแล้วไม่คุ้ม สู้รอให้มีอาการแสดง

ค่อยรักษาไม่ได้ นอกจากนี้ก็ยังไม่อาจป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นได้

Non-gonococcal urethritis NGU

หนองในเทียม เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยรองจากหนองใน (ประมาณ 30-40%

ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด) โดยจะมีอาการคล้ายหนองใน แต่ไม่ได้เกิดจากเชื้อ

หนองใน (โกโนเรีย)

สาเหตุ

เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคหนองในเทียม มีได้หลายชนิด อาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว

หรือเชื้อราก็ได้ ประมาณ 50% ของผู้ป่วยโรคนี้ยังไม่ทราบเชื้อที่เป็นสาเหตุแน่ชัด ประมาณ 40%

เกิดจากคลามีเดียทราโคมาติส (Chlamydia trachomatis) ซึ่งเป็นเชื้อกึ่งไวรัสกึ่งแบคทีเรีย

(เชื้อนี้มีพันธุ์ย่อยอีกหลายชนิด ซึ่งบางชนิดทำให้เป็นฝีมะม่วง) อีก 10 % อาจเกิดจากเชื้ออื่น ๆ

เช่น เชื้อโปรโตซัว ที่มีชื่อว่า ทริโคโมแนสวาจินาลิส (Trichomanas vaginalis) เชื้อไวรัสเริม

เป็นต้น

อาการ

ในผู้ชาย อาการมักเกิดหลังติดเชื้อประมาณ 1-4 สัปดาห์ (ระยะฟักตัว) โดยมีอาการแสบที่ปลายท่อ

ปัสสาวะ ปัสสาวะขัดและมีหนองไหล ซึ่งลักษณะเป็นมูกใสหรือมูกขุ่น ๆ ไม่เป็นหนองข้นแบบหนองใน

และออกซึมเพียงเล็กน้อย ไม่ออกมากแบบหนองใน

บางคนในระยะแรกอาจสังเกตมีอาการแสบที่ท่อปัสสาวะ และมีมูกออกเล็กน้อยเฉพาะในช่วงเช้าเท่า

นั้น ถ้าให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะลงในแก้วใส แล้วใช้ไฟฉายส่องดู จะเห็นเส้นขาว ๆ คล้ายเส้นด้ายลอยอยู่

ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาการอาจเรื้อรังเป็นแรมเดือนแรมปี

ในผู้หญิง ส่วนมากมักไม่มีอาการแสดง ส่วนน้อยอาจมีอาการตกขาว

อาการแทรกซ้อน

ในผู้ชาย อาจทำให้ท่อปัสสาวะตีบ , ต่อมลูกหมากอักเสบ , อัณฑะอักเสบ

ในผู้หญิง อาจทำให้มดลูกอักเสบ ปีกมดลูกอักเสบ เป็นหมัน

นอกจากนี้ ทั้งสองเพศอาจทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อบุหัวใจอักเสบได้ แต่พบได้น้อยมาก

การรักษา

1. หากสงสัย ควรตรวจยืนยันด้วยการนำหนองไปย้อมสี และส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ หรือนำไปเพาะเชื้อ

ถ้าเป็นจริง ควรให้ยาขนานใดขนานหนึ่ง ดังต่อไปนี้

1.1 ดอกซีไซคลีน กินครั้งละ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน

1.2 เตตราไซคลีน กินครั้งละ 500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน

1.3 อีริโทรไมซิน กินครั้งละ 500 มก. วันละ 4 ครั้งนาน 14 วัน

1.4 ไมโนไมซิน (Minomycin ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเตตราไซคลีน) กินครั้งละ 100 มก. วันละครั้ง นาน 14 วัน

1.5 ร็อกซิโทรไมซิน(Roxithromycin ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเดียวกับอีริโทรไมซิน) กินครั้งละ 150 มก. วันละ

2 ครั้ง นาน 14 วัน

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ ควรให้ ยาขนานที่ 1.3

ข้อแนะนำ

1. ควรแนะนำให้ผู้ป่วยงดเหล้า และงดการมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะหาย

2. ผู้ป่วยควรเจาะเลือดตรวจวีดีอาร์เอล และเชื้อเอชไอวี (เลือดบวก) ตั้งแต่ก่อนรักษาครั้งหนึ่ง และอีก 3 เดือน

ต่อมาตรวจอีกครั้งหนึ่ง เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ติดโรคซิฟิลิส หรือเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย

3. โรคหนองในเทียม อาจเป็นเรื้อรังและรักษายากกว่าหนองใน เนื่องจากส่วนใหญ่จะตรวจไม่พบเชื้อที่

เป็นสาเหตุ แต่โรคหนองในเทียมที่เกิดจากเชื้อคลามีเดีย มีทางรักษาให้หายขาดได้ภายใน 14 วัน

ในรายที่ไม่ได้รับการรักษา 20-30% อาจหายได้เองภายใน 1-3 สัปดาห์ และ 60% จะหายได้ภายใน 8

สัปดาห์

4. ทารกที่เกิดจากแม่ที่เป็นหนองในเทียมจากเชื้อคลามีเดีย อาจได้รับเชื้อระหว่างคลอด ทำให้เกิด

อาการตาอักเสบหลังคลอด ประมาณ 5-14 วัน แต่อาการมักจะรุนแรงน้อยกว่าตาอักเสบจากเชื้อหนองใน

การรักษาให้ใช้ยาป้ายตาเตตราไซคลีน ป้ายวันละ 4 ครั้ง และให้อีริโทรไมซิน ในขนาด 30 มิลลิกรัมต่อ

น้ำหนักตัว 1 กก.ต่อวันนาน 21 วัน

5. ควรแนะนำให้ผู้สัมผัสโรคไปตรวจรักษาโรคนี้ พร้อม ๆ กันไปด้วย

ข้อแนะนำ

ปฏิบัติเช่นเดียวกับการป้องกัน โรคหนองใน

Reference

http://www.cdc.gov/STD/treatment/2-2002TG.htm

http://www.thailabonline.com/sexualvdrl.htm