Preeclampsia
Preeclampsia คือ ภาวะครรภ์เป็นพิษ
Criteria ต้องครบ
1.GA>20wk ไม่มีประวัติHTมาก่อน
2.SBP>140 DBP>90 mmHg : วัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ขั่วโมง
(if BP>160/110mmHg วัดซ้ำที่ 1 นาทีได้เลยไม่ต้องรอ)
3.Proteinuria ตั้งแต่ 2+
หรือ มากกว่า 0.3 g/day
หรือ urine protein/Creatinine ratio>0.3
4.กรณี BP>140/90mmHg ร่วมกับอาการ Preeclampsia with severe features อย่างน้อย 1 ข้อ
ถือเป็นภาวะ Preeclampsia ได้ แม้ไม่มี proteinuria ก็ได้
4.1 อาการทางสมองหรือทางสายตา เช่น ปวดศีรษะต่อเนื่องโดยไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ ปวด (แม้ว่าในกรณีที่อาการปวดศีรษะบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด ไม่สามารถตัดภาวะครรภ์เป็นพิษ ออกได้เช่นกัน) หรือมีอาการตามัว เห็นแสงวูบวาบ เป็นต้น
4.2 การทำงานของตับผิดปกติ เช่น ปวดบริเวณใต้ชายโครงด้านขวาหรือจุกแน่นลิ้นปี่อย่างรุนแรง หรือผลเลือดพบ serum transaminase สูงตั้งแต่สองเท่าของค่าปกติ
4.3 BP สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 160 / 110 มิลลิเมตรปรอท
4.4 เกล็ดเลือด < 100,000 ตัวต่อไมโครลิตร
4.5 การทำงานของไตผิดปกติ เช่น serum creatinine > 1.1 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือมีค่าสูงขึ้น ตั้งแต่สองเท่าขึ้นไปของค่าปกติโดยไม่มีโรคไตนำมาก่อน
4.6 มีภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary edema)
(ตับ ตา ไต เบรน เกร็ด ดัน ปอด)
เบรน ปอด ตา ไต ตับ เลือด
Severe Preeclampsia คือ BP>160/110 หรือ พบ severe feature อย่างไดอย่างหนึ่ง
Eclampsia คือ Preeclampsia ที่มีอาการชัก (สาเหตุการชัก ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น)
HELLP SYNDROME : Preeclampsia ที่มีผิดปกติหลายอย่าง
โดยเฉพาะ Platelet ต่ำ, Hemolysis, Hepatitis
{ Hemolysis-Elevated Liver Enzyme-Low Platelet}
{ HELLP syndrome}
เกณฑ์
1 Hemolysis : LDH>=600U/L หรือ ดูจาก Peripheral blood smear
2 Elevate Liver enzyme : ASTorALT>2 upper limit
3 Low Platelet : <100,000
*** ไม่จำเป็นต้องมี Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ ***
อุบัติการณ์ Preeclampsia
3-4% คนไข้ตั้งครรถ์
Early Onset < 32 Wk จะเพิ่มอันตรายและภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น
สาเหตุ
ไม่ชัดเจน สมมุติฐาน
เริ่มจาก เกิดความผิดปกติทารกและรก เกิดความผิดปกติของสาร Angiogenic factors และ Anti-Angiogenic factors
ที่กระตุ้นให้เกิดภาวะ Preeclampsia
-Placental growth factors กระตุ้นการเจริญเติบโตของรกและเส้นเลือด
-Solugle fms-like tyrosine kinase-1(sFlt-1) ทำงานตรงข้าม
การศึกษาพบว่า ก่อนเกิด Preeclampsia 3-4 wk PGF ลดลง แต่ Flt-1 เพิ่มขึ้น
Angiotensin-II ->Vasoconstriction,
Pathogenesis พยาธิกำเนิด
ทฤษฏีที่น่าเชื่อถือ Redman(2015) : Two-stage disorder
Stage 1 ” Reduced placental perfusion ”
เกิดช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์
โดยมี Genetic factors, Pre-existing risk factors และ Immunological factors เป็นปัจจัยเสี่ยง
-Immunological maladaptation :
พบ T-helper 1 lymphocyte ทำงานมากขึ้น กระตุ้นสารเกิดการอักเสบ (Inflammatory cytokine)
-Genetic factor :
มีหลาย gene ที่เกี่ยวข้อง (Multifactorial and polygenic disorder)
-Abnormal trophoblastic invasion :
ภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบ (muscular layer) ของผนัง Spiral artery และ เข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ Spiral artery ขยายออก เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก อีกทั้ง Spiral artery ยังสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
Trophoblastic invasion
ปกติ จะเกิดตลอดความยาวของ Spiral artery ในชั้น Decidua ไปจนถึงด้านใน 1 ส่วน 3 ของชั้น Myometrium
แต่ใน Preeclampsia Trophoblastic invasion จะเกิดเพียงร้อยละ 50 – 70 ของ Spiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เลือดที่ไปเลี้ยงรกลดลง รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)
-Antiangiogenic imbalance : ภาวะ placental hypoxia ทำให้เกิดการสร้าง Antiangiogenic factor ออกมา เช่น
soluble fms-like tyrosine kinase 1; sFlt-1
ซึ่งสามารถจับกับ Vascular endothelial growth factor; VEGF
ทำให้ VEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ (VEGF มีฤทธิ์ Vasodilation)
ยิ่งส่งผลให้เกิด placental hypoxia
Stage 2 ” Clinical manifestation of preeclampsia ”
เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ กลไกที่เกี่ยวข้อง
Endothelial cell dysfunction :
ผลต่อเนื่องจาก Placental hypoxia
จะเกิด
= การสร้าง Inflammatory cytokines และ
= Antiangiogenic factors จะกระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระ (Reactive oxygen species) และ เกิด Oxidative stress
ซึ่งจะไปทำลาย Endothelium ทั่วร่างกาย ส่งผลต่างๆ ตามมามากมาย
เช่น
-การสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ มีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด,
-การเกิด Foam cell ส่งผลให้เกิด Placental atherosis,
-กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และ
-เพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำ (edema) และ Proteinuria
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/6655/
การรักษา
หากดูแลไม่ดีจะเกิดภาวะ
1 Eclampsia
2 IUGR
3 Fetal death
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด
การผ่าตัดคลอดควรเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ทั่วไป
โดยทั่วไปการผ่าตัดอย่างรีบด่วนในราย severe PIH ไม่มีความจำเป็น
การพิจารณา Termination of pregnancy ใน Preeclampsia
1 fetal lung maturity
2 unstable maternal condition
3 fetal condition : fetal distress, IUGR
การป้องกันการเกิด Preeclampsia
1. การรับประทาน Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, น้ำมันตับปลา (fish oil), กระเทียม (garlic) , Folic acid, การคุมปริมาณเกลือที่รับประทานในแต่ละวัน (sodium restriction) และ การพักผ่อน (bed rest) ไม่ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia
2. การกิน Calcium เสริม (Calcium supplementation) สามารถช่วยป้องกัน preeclampsia ได้ แต่เฉพาะในประชากรกลุ่มที่เดิมกิน Calcium น้อย (low-baseline Calcium intake)
3. ThromboxaneขA2 มีความเกี่ยวข้องกับ pathogenesis ของ preeclampsia จึงให้ Low-dose Aspirin ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia ได้, Low-dose Aspirin เมื่อเริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์
ช่วยป้องการการเกิด preeclampsia(Relative risk; RR 0.81),
severe preeclampsia(RR 0.47) และ
Intrauterine growth restriction(RR 0.56) (13)
Recommendation (ACOG, 2019)
มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors มากกว่าเท่ากับ 1 ข้อ
หรือ
มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors มากกว่า 1 ข้อ
เนื่องจากสาเหตุการเกิด มีส่วนเกี่ยวข้องกับ Thromboxane-A2
ข้อแนะนำ
การให้ ASA 81 mg/day ช่วยป้องกันการเกิดได้
โดยเริ่มให้เมื่ออายุครรภ์ 12-28wk ดีที่สุดให้เริ่ม ที่ น้อยกว่า 16 wk
จนไปถึงคลอด
ข้อบ่งชี้ การใช้ LOw-dose ASA
High Risk อย่างน้อย 1 ข้อ
- เคยเป็น Preeclampsia
- multifetal gestation
- chronic HT
- TYpe1/2 DM
- Renal disease
- Autoimmune disease(SLE,antiphospholipid syndrome)
Moderate Risk อย่างน้อย 2 ข้อ
- Nulliparity
- Obesity(BMI>30)
- family hx of preeclamsia
- sociodemographyic charactors(สัฐชาติafricaamerica,low socioeconomic status)
- Age>34year
- Hx : LBW, SGA, adverse pregnancy outcome, มีลูกห่างกันเกิด 10Y
Low Risk ไม่แนะนำ
-คลอด fullterm ปกติดี
ref.
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/guideline-for-preeclampsia/
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/33344/
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/6655/
https://externinternguide.files.wordpress.com/2018/03/og6-preeclampsia-eclampsiaexin.pdf ราชวิทยาลยสูตินรีแพทย์
http://www.thabohospital.com/web/images/stories/pa_daeng/CPG/cpg-pct-03%20%20preeclampsia.pdf
https://www.rama.mahidol.ac.th/sites/default/files/public/research/pdf/06_53.pdf