G6PD

G6PD deficiency

Qx Diag: ตาตัวเหลือง ปัสสาวะสีโคล่า ซีดเพลีย เป็นไม่นาน ประวัติกินยาบางตัว CBC ผิดปกติ

แยก SGOT SGPT ไม่สูง

Qx Rx:ตามอาการ

G6PD (Glucose-6-phosphate dehydrogenate) เป็นเอนไซด์ ที่มีอยู่ในเซลล์ต่างๆ รวมถึงเม็ดเลือดแดงด้วย มีบทบาทสำคัญคือ ช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์เม็ดเลือดแดงแตกง่ายจากภาวะ oxidation หรือ oxidative stress เช่น การติดเชื้อ ยาหรือสารบางอย่าง

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ RBC ของผู้ป่วยแตกง่าย คือ

1.จากการติดเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัส หรือการติดเชื้ออื่นๆ

2.จากยา และสารเคมี บางชนิด

- ยาบางชนิดที่ใช้รักษาโรคมาลาเรีย เช่น Primaquine, Pamaquine, Quinine เป็นต้น

- ยาปฏิชีวนะกลุ่มซัลโฟนาไมด์ (Sulfonamide) เช่น sulfamethoxazole, salfasalazine เป็นต้น

- แดปโซน (Dapsone)/ยาโรคผิวหนังบางชนิด และโรคเรื้อน

- ไนโตรฟูแรนโตอิน (Nitrofurantoin) รักษากระเพาะปัสสาวะอักเสบ

- ยาลดไข้ แก้ปวด บางชนิด เช่น Aspirin, Acetanilide, Pyramidone, Phenacetin, ส่วน Paracetamol ก็อาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้

- ยาปฏิชีวนะบางชนิด เช่น กรดนาลิดิสิก (Nalidixic acid) โคไตรมอกซาโซล หรือแบคทริม (Cotrimoxazole/ Bactrim)

3.สารต่างๆ เช่น แนฟธาลีน/Napthalene (ลูกเหม็นที่ใช้อบผ้า กันแมลง)

สาเหตุ

เกิดจากการถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ทางโคมโมโซม X แบบ sex linked recessive

เพศชายจะมีโอกาสเกิดโรคมากกว่าเนื่องจากโครโมโซมเป็น XY การแสดงออกจะชัดเจน

ส่วนเพศหญิงเป็น XX

Incidence

เพศชาย พบได้ 10 % เพศหญิง พบได้ 5% อีก 5% มียีนแฝงจะไม่มีอาการไดๆ ตามปกติภาวะนี้ไม่มีผลเสียต่อสุขภาพไดๆ จึงไม่จำเป็นต้องรักษาหรือป้องกัน

ความสำคัญ G6PD

เป็นเอนไซน์สำคัญในเม็ดเลือดแดง ในภาวะปกติ G6PD ไม่ค่อยมีบทบาทจนกระทั่งเกิดภาวะ stress ต่อเม็ดเลือดแดงช่วยกำจัดสารที่เป็นอันตรายต่อเม็ดเลือดแดง หากขาดทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายเมื่อถูกสารที่กระตุ้น

อาการ

ก.ทารกแรกเกิด อาจมีตัวเหลืองมากกว่าเด็กแรกคลอดทั่วไป ภายใน 7 วัน หลังหลอด เด็กมักหายได้เองใน 1-2 สัปดาห์หลังการรักษาโดยการส่องไฟ

เด็กที่เป็น มักไม่มีปัญหาสุขภาพไดๆ เจริญเติบโตได้เหมือนเด็กปกติ ยกเว้นจะมีเม็ดเลือดแดงแตกง่ายเมื่อได้รับยาหรือสารบางอย่าง จะทำให้เกิดภาวะซีดเฉียบพลัน ปัสสาวะสีแดงหรือสีโคล่า หรืออาจไม่มีอาการใดๆเลยจนตลอดชีวิต

ข.อาการในเด็กหรือผู้ใหญ่

เมื่อมีปัจจัยเสี่ยง(ติดเชื้อ ยา สารบางตัว) จะเกิดเม็ดเลือดแดงแตกแบบเฉียบพลัน ซึ่งจะเกิดใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังจากได้รับปัจจัยที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก

1.อาการทั่วไป : ปวดท้องอาเจียน หรือท้องเสีย ไข้ต่ำๆ ปวดหลัง ต่อมามีปัสสาวะสีโคล่า ตาเหลืองเล็กน้อย และมีภาวะโลหิตจางตามมา ซึ่งผู้ป่วยจะเหนื่อย และอ่อนเพลีย ปัสสาวะสีโคล่า พบได้ 25 ถึง 50% ไม่พบทุกรายของผู้ป่วยภาวะนี้

2.ภาวะโลหิตจางแบบเฉียบพลันจะเกิดภาย ในเวลาไม่กี่วัน ผู้ป่วยจึงอาจมีอาการ เหนื่อย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ เด็กอาจจะไม่เล่น ไม่กินอาหาร เพราะเหนื่อย อ่อนเพลีย ไม่อยากทำอะไร อาการภาวะโลหิตจางจะหายไปในระยะเวลาประมาณ 3 – 6 สัปดาห์

3.อาการแสดงตาตัวเหลือง ซึ่งร่างกายกำจัดออกทางน้ำดี หากตับและท่อทางเดินน้ำดีปกติ ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเหลืองให้เห็น หรือมีอาการเหลืองน้อยมาก มองด้วยตาเปล่าเห็นยาก

ค. เม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง

พบเป็นส่วนน้อยของผู้ที่ขาดเอนไซม์นี้ จะมีอาการเม็ดเลือดแดงแตกแบบเรื้อรัง คือแตกครั้งละน้อยๆ เป็นๆหายๆ

ภาวะแทรกซ้อน

1.หัวใจวาย จากภาวะโลหิตจางรุนแรง

2.ใตวายเฉียบพลัน จากHbที่ตกค้างในท่อใต

3.Hyperkalemia จาก RBC ที่แตกออกมา

การวินิจฉัย

อาการ ซีด เหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีโคล่า ตาเหลืองตัวเหลือง มีประวัติได้รับยาหรือสารบางอย่างที่เป็นปัจจัยกระตุ้น

CBC: เม็ดเลือดแดงแตก ตะกอนHbในRBC

เจาะระดับ G6PD level

คนปกติไม่จำเป็นต้องตรวจหา เพราะส่วนใหญ่จะไม่มีอาการอะไรเลยจนตลอดชีวิต ยกเว้นในเด็กแรกเกิดที่มีภาวะตัวตาเหลือง

การตรวจหาในช่วงที่มีเม็ดเลือดแดงแตก จากปกติเนื่องจาก ร่างกายจะสร้างเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนออกมามาก ดังนั้นอาจต้องรอ 3-6 สัปดาห์ หลังอาการหายแล้วจึงเจาะเลือดตรวจ จะได้ผลแน่นอนกว่าเจาะในช่วงที่มีอาการ

การรักษา

ในช่วงที่มี hemolysis

1.ภาวะซีด อาจต้องให้เลือดถ้ามีภาวะซีดมาก

2.ให้สารน้ำให้เพียงพอเพื่อป้องกันการอุดตันของท่อไตจาก Hb ที่ตกตะกอน

3.รักษาระดับเกลือแร่ให้อยู่ในภาวะปกติ

4.ในเด็กแรกเกิดตาตัวเหลืองมากรักษาโดยส่องไฟ หากเหลืองมากต้องเปลี่ยนถ่ายเลือดป้องกันไม่ให้ทำลายสมอง

สรุป

เป็นการรักษาการรักษาเป็นการรักษาประคับประคอง เช่น การให้เลือด,การให้น้ำที่เพียงพอเพื่อป้องกันไตวาย ส่วนการแตกของเม็ดเลือดแดงจะหยุดได้เอง โรคนี้ไม่มีการรักษาที่หายขาด

สิ่งที่ดีที่สุดคือ การให้คำปรึกษาและร่วมวางแผนระหว่างครอบครัวและแพทย์ การหาผู้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค การให้คำแนะนำและปรึกษาเกี่ยวกับโรค

การป้องกัน

มีบัตรประจำตัวผู้ป่วย บอกชื่อ ภาวะที่เป็น รายการยาและสารที่ควรหลีกเลี่ยงในบัตร มีอาการเตือนเช่น เหนื่อย เพลีย ซีด ปัสสาวะเข้มผิดปกติ เป็นต้น

เพิ่มเติม

ยาที่ห้ามใช้และยาที่ควรหลีกเลี่ยงในG6-PD deficiency

ยาที่ควรหลีกเลี่ยง หมายถึง ยาที่พบรายงานการเป็นสาเหตุให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกอย่างแน่นอน

(definite risk of hemolysis) ดังรายการต่อไปนี้

1. ยาปฏิชีวนะ (ยาต้านจุลชีพ)

- กลุ่มยา Quinolones : ciprofloxacin , moxifloxacin, nalidixic acid , norfloxacin, ofloxacin

- ซัลฟา : co-trimoxazole (bactrim®), sulfacetamide, sulfacetamide, sulfadimidine, sulfamethoxazole, sulfanilamide, sulfapyridine, sulfasalazine(salazopyrin®), sulfisoxazole

- Nitrofurans : nitrofurantoin, nitrofurazone

- อื่นๆ : chloramphenicol, dapsone

2. ยากลุ่มอื่นๆ

- ยารักษามาลาเรีย : primaquine

- ยาเคมีบำบัด : doxorubicin

- Genitourinary analgesic : phenazopyridine

- Antimethemoglobinaemic agent : methylene blue

ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง หมายถึง กลุ่มยาที่อาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ (possible risk of hemolysis) โดยขึ้นอยู่กับขนาดยาและความรุนแรงของภาวะขาดเอ็นไซม์ของผู้ป่วย ดังรายการต่อไปนี้

1.ยาปฏิชีวนะ (ยาต้านจุลชีพ)

- ซัลฟา : sulfadiazine ซึ่งยานี้ได้รับการทดสอบพบว่าในผู้ป่วยที่ขาดเอ็นไซม์ จี-6-พีดีบางรายไม่เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก , sulfaguanidine, sulfamerazine, sulfamethoxypyridazole

-ยารักษามาลาเรีย : chloroquin, proguanil, pyrimethamine , quinine

-อื่นๆ : furazolidone (disento®) , isoniazid, para-aminosalicylic acid (PAS), streptomycin

2. ยากลุ่มอื่นๆ

-ยาแก้ปวด : aspirin (60-100 mg/day) , aminopyrine, dipyrone (metamizole®) , phenacetin, phenazone, phenylbutazone , triaprofenic acid

- ยากันชัก : phenytoin

- ยาเบาหวาน : glibenclamide

- ยาต้านพิษ : dimercaprol (BAL)

- Antihistamines : antazoline , diphenhydramine

- Anti-hypertensives : hydralazine, methyldopa

- Antiparkinsonism agent : trihexyphenidyl (benzhexol®)

- Cardiovascular drugs : dopamine , procainamide , quinidine

- Gout preparations : Colchicines, probenecid

- Hormonal contraceptive : Mestranol

- Vitamins : vitamin C (high dose) , vitamin K (menadione, phytomenadione)

อาหาร และ สารเคมีที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง

หมายถึง อาหารหรือสารเคมีที่อาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ (possible risk of hemolysis) โดยขึ้นอยู่กับขนาดยาและความรุนแรงของภาวะขาดเอ็นไซม์ของผู้ป่วย ดังรายการต่อไปนี้

อาหารที่ควรเลี่ยง : ถั่วปากอ้า (Fava bean),พืชตระกูลถั่วที่มีผลเป็นฝัก (all legumn) เช่น ถั่วเหลือง ถั่วเขียว ถั่วฝักยาว,ไวน์แดง,บลูเบอร์รี่, Tonic water, Camphor (การบูรและพิมเสน), Berberine (สารประกอบเชิงซ้อนที่มีฤทธิ์ต้านแบคทีเรียพบในสมุนไพร goldenseal)

สารเคมีที่ควรเลี่ยง

Naphthalene (ลูกเหม็น) , Toluidine blue (diagnostic agent for cancer detection), Arsine (สารหนูชนิดอินทรีย์-organic arsenic)

นอกจากนี้การติดเชื้อต่าง ๆ เช่นเป็นไข้หวัด หลอดลมอักเสบ ก็ทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกได้ จึงจำเป็นต้องแจ้งให้แพทย์ทราบ และรักษา รวมทั้งเลี่ยงยาที่อาจทำให้เกิดอาการได้

Ref.

1. Haamor.com

หมายเหตุเพิ่มเติม

คำถาม
ถั่วปากอ้าสุกแล้วที่ขายตามร้านค้าทั่วไป ทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยG6PD-deficiency หรือเปล่าครับ

คำตอบ
Fava beans/broad beans จะมีสารที่ทำให้ hemolysis ได้ง่ายในคนไข้ G-6PD def. ซึ่งสารพวกนี้โดนทำลายไปได้ในการทำให้สุก แต่ไม่หมดครับ
ดังนั้นการกินดิบจะอันตรายมาก แต่การกินสุกก็ยังมีอันตรายได้เช่นกัน

มีรายงานว่า
สารพวกนี้ผ่านน้ำนมจากแม่ที่ให้นมบุตรมาทำอันตรายบุตรที่เป็น G-6PD ได้เช่นกันครับ และมีบางประเทศรายงานว่าแม่ที่ตั้งครรภ์ก่อนคลอดเพียงไม่กี่วันแล้วไปทานถั่วปากอ้า ก็สามารถทำให้ลูกที่เป็น G6PD ที่คลอดออกมามีภาวะตัวเหลืองได้เช่นกันครับ คาดว่าอาจจะผ่านรกได้ครับ

กินถั่วปากอ้า แล้วสามารถ severe hemolysis จน methemoglobinemia ได้ครับ