Chikungunya 2
โรคไข้ปวดข้อชิคุนกุนยา (Chikungunya Fever)
QxDx: ไข้สูง ปวดข้อตัวงอ เป็นผื่น
QxRx: Conservative
โรคชิคุนกุนยานี้เป็นโรคเก่า แต่อุบัติใหม่ รู้จักกันมานานเกือบ 60 ปี (พ.ศ.2495) โดยที่วินิจฉัยครั้งแรกในประเทศแทนซาเนีย
ชิคุนกุนยา (Chikungunya) เป็นภาษามากอนดี แปลว่า ตัวโค้งงอ
ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง มีผื่น ปวดข้อมากจนตัวโค้งงอ เลยตั้งชื่อโรคนี้ตามลักษณะอาการของผู้ป่วย
โรคชิคุนกุนยานี้เคยระบาดในประเทศไทยมาก่อนในช่วง
ปี พ.ศ.2500-2510 มีการระบาดอย่างมากในเด็ก
มีผู้ป่วยจำนวนมากนับหมื่นราย และได้สงบหายไปนานกว่า 30 ปี
แต่เดิมผู้ป่วยในประเทศไทยจะเกิดจากเชื้อชิคุนกุนยาสายพันธุ์เอเชีย โดยมียุงลายบ้านเป็นพาหะ (Aedes aegypti)
ปี พ.ศ.2547 เกิดการเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมของไวรัสสายพันธุ์แอฟริกา
ขึ้นในประเทศแอฟริกาตะวันออก โดยการกลายพันธุ์ในส่วนยีน E1 ในตำแหน่งที่ ๒๒๖ กรดอะมิโนเปลี่ยนจาก “อะลานีน” ไปเป็น “วาลีน” ทำให้เชื้อเหมาะในการแพร่พันธุ์ในยุงลายสวน (Aedes Albopictus) ทำให้มีการระบาดขึ้น โรคชิคุนกุนยาได้ระบาดเกิดขึ้นใหม่เป็นจำนวนมากในแอฟริกาตะวันออก จนกระทั่งปี พ.ศ.2548-2549
ปี พ.ศ.2550 การระบาดได้เข้าสู่ประเทศอินเดียมีผู้ป่วยจำนวนนับหมื่นคน ต่อมา เริ่มมาระบาดที่ศรีลังกา
ปี พ.ศ.2551 เข้าสู่ประเทศอินโดนีเซียและแหลมมลายู
จากนั้นเข้าสู่ประเทศไทยโดยเฉพาะ 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้
ปลายเดือนกันยายน-ตุลาคม และแพร่ระบาดเพิ่มขึ้นจากจังหวัดชายแดนภาคใต้เข้าสู่ 15 จังหวัดภาคใต้
มาหยุดอยู่ที่ระนอง ไม่ไปต่อประจวบเนื่องจากสิ่งแวดล้อมไม่เอื้ออำนวย
เนื่องจากแพร่พันธุ์โดยยุงลายสวน
ปี พ.ศ.2561 ระบาดหนักจนถึงปัจจุบัน
ศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
ได้ร่วมกับโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ ทำการศึกษาในผู้ป่วยกว่า 500 ราย และ
ทำการถอดรหัสพันธุกรรมของไวรัสชิคุนกุนยา
พบว่าไวรัสดังกล่าวเป็นสายพันธุ์แอฟริกัน ไม่ใช่สายพันธุ์เอเชีย ที่เคยมีการระบาดในอดีต
โดยมีการกลายพันธุ์ในส่วน E1 gene ตำแหน่ง 226 จริง
ประชากรไทยส่วนใหญ่จึงยังไม่มีภูมิต้านทาน ประกอบกับทางภาคใต้มียุงลายสวน (อยู่ในสวนยาง) จำนวนมาก
จึงเป็นแหล่งแพร่กระจายของโรคได้เป็นอย่างดี โรคดังกล่าวได้แพร่กระจายขยายวงกว้างมากขึ้นสร้างปัญหาให้กับชาวสวนเป็นอย่างมาก
ผู้ป่วยส่วนใหญ่พบในวัยผู้ใหญ่มีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 40 ปี มีอาการไข้ออกผื่น
ตามสื่อมวลชนเรียก ไข้ญี่ปุ่น จึงไม่ถูกต้องเพราะในประเทศญี่ปุ่นไม่มีโรคดังกล่าวน่าจะเรียกไข้ออกผื่นแอฟริกันมากกว่า
(หรือไข้หัดแอฟริกัน)
ปวดเมื่อยตามตัวและปวดข้อ อาการปวดข้อมักเป็นอยู่นานเป็นสัปดาห์ หรือ เป็นเดือน
โรคชิคุนกุนยาไม่ทำให้เสียชีวิต ไม่มียารักษาจำเพาะ และไม่มีวัคซีนป้องกัน
จำเป็นต้องป้องกัน โดยการทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงและป้องกันไม่ให้ยุงกัดเวลาไปทำสวน กรีดยาง
สาเหตุ
สาเหตุของโรคเกิดจากเชื้อไวรัสชิคุนกุนยา
ในวงศ์ Togaviridae ในสกุล Alphavirus เป็นเส้นอาร์เอ็นเอ (RNA) สายเดี่ยวยาว 11,805 นิวคลีโอไทด์
กรดอะมิโนที่ถอดรหัสจำนวน 3,718 กรดอะมิโน
จะนำมาสร้างเป็นองค์ประกอบไวรัสและทำหน้าที่ในการดำรงชีวิตและการแบ่งตัวของไวรัส
ไวรัสชิคุนกุนยา แบ่งสายพันธุ์ ได้เป็น
-สายพันธุ์อาเซียน
-แอฟริกาตะวันออก และ
-แอฟริกาตะวันตก การระบาดครั้งนี้เป็นสายพันธุ์ “แอฟริกาตะวันออก”
พาหะของโรค
พาหะของโรค (Vector) ได้แก่ยุงลายเช่นเดียวกับไข้เลือดออก กล่าวคือ
ในสมัยก่อนชิคุนกุนยาจะมีพาหะนำโรคเป็นยุงลายบ้าน (Aedes aegypti) เป็นตัวนำแพร่กระจายหลัก
และยุงลายสวน หรือยุงลายเสือ (Asian tiger mosquito) ที่มีชื่อวิทยาศาสตร์ว่า Aedes albopictus
แต่ในการระบาดครั้งนี้พบว่ายุงลายสวนเป็นสาเหตุสำคัญ โดยมีสิ่งแวดล้อมทางภาคใต้
เป็นแหล่งที่เหมาะอาศัยของยุงลายสวนเป็นจำนวนมากโดยเฉพาะสวนยาง อย่างไรก็ตาม
ยุงลายสวนยังสามารถพบได้บริเวณที่มีต้นไม้หนาแน่นและมาก เช่น ชานเมืองกรุงเทพมหานคร
นอกจากนี้ ยังพบว่าไข้ชิคุนกุนยา สายพันธุ์แอฟริกา ยังมีสัตว์จำพวก non-human primates เช่น ลิง และสัตว์จำพวกฟันแทะ (rodent) เป็นแหล่งกักเก็บเชื้อไว้ได้ด้วย
จากการระบาดที่ภาคใต้ ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ามีสัตว์ใดเป็นตัวกักเก็บโรคไว้หรือไม่ จำเป็นต้องได้รับการศึกษา เพื่อวางมาตรการควบคุมได้ถูกต้อง โรคดังกล่าวจะเกิดในมนุษย์ได้ จะต้องมียุงที่มีเชื้อโรคมากัด และปล่อยเชื้อไวรัสดังกล่าวเข้าร่างกาย
การศึกษาโดยศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ไวรัสจำนวน 42 สายพันธุ์ พบว่าทั้งหมดมีการกลายพันธุ์ A226V บนส่วนของ E1 ที่เป็นโปรตีนส่วนนอกโดยการเปลี่ยนกรดอะมิโน จากอะละนีน (A) ไปเป็นวาลีน (V) ที่ตำแหน่ง 226 และเป็นสายพันธุ์แอฟริกันตะวันออก
ระบาดวิทยา
โรคชิคุนกุนยาเป็นโรคที่รู้จักกันมานานกว่า 50 ปี มาแล้วและเคยระบาดใหญ่ในอดีต โดยเฉพาะในประเทศไทย เมื่อกว่า 40 ปีมาแล้ว หลังจากนั้นก็มีการพบประปราย จนกระทั่งในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา โรคดังกล่าวได้สงบลง และไม่ได้มีการกล่าวถึงกันมากนัก
ในปี พ.ศ.2547 เกิดการระบาดของโรคเป็นบริเวณกว้างที่อาณานิคมของฝรั่งเศส บริเวณหมู่เกาะในมหาสมุทรอินเดีย (La Reunion Island) และได้แพร่กระจายเข้าสู่ประเทศต่างๆ ในแอฟริกาตะวันออก เช่น กาบอง (Gabon) และเข้าสู่ประเทศอินเดีย ลงมาสู่ศรีลังกา เข้าอินโดนีเซีย แหลมมลายู และเข้าสู่ประเทศไทยบริเวณชายแดนจังหวัดภาคใต้ ในปลายเดือนกันยายน-ตุลาคม และระบาดมาจนถึงทุกวันนี้ โดยขยายวงกว้างขึ้น 15 จังหวัด ทางภาคใต้ และเริ่มพบในจังหวัดอื่นบ้างโดยเฉพาะผู้ที่เดินทางไปจังหวัดภาคใต้มา
การระบาดดังกล่าวตั้งแต่ปี พ.ศ.๒๕๔๗ เป็นต้นมาเชื่อว่ามีผู้ป่วยแล้วมากกว่า ๑ ล้านคนทั่วโลก
เม.ย.2018 ซีโรโลยี เปลี่ยนกลับจาก Alanin เป็น Valine
เข้าอินเดีย บังคลาเทศ มาที่สตูลเป็นเชื้อสายพันธุ์ใหม่ไม่ใช่สายพันธุ์ที่ระบาดเดิม
คาดว่าโดยชาวโรฮิงยา นำเชื้อเข้ามาเดือนม.ย.18 ที่อ.ระงู มันจะ อะแดปในยุงลายบ้านได้ดี
และ กระโดดข้ามมาพบที่จอมทองเลย รายงานจากร.พ.บางปะกอก 9
ซอยพระรามสอง 30 และพบอีกหลายเขต เนื่องจากบริเวณนี้มีสวนมีคลองมาก
2562 ระบาดทั่วประเทศ เหนือจรดใต้รวมถึงกรุงเทพ
1/1/62-9/7/62 พบผู้ป่วยรายงาน 4500 ราย อ.ป่วย 6.63/100000 ประชากร
เขตที่พบในกทม. รอบนี้แพร่พันธุ์โดยยุงลายสวน
เขตดุสิต เขตบางเขน เขตบางกะปิ เขตยานนาวา เขตพญาไท เขตธนบุรี เขตห้วยขวาง เขตคลองสาน เขตตลิ่งชัน เขตบางขุนเทียน เขตบึงกุ่ม เขตประเวศ เขตสวนหลวง เขตดอนเมือง เขตราชเทวี เขตวัฒนา เขตทุ่งคร
ลักษณะทางคลินิก
โรคชิคุนกุนยาจะมีอาการค่อนข้างเฉียบพลัน โดยมีระยะฟักตัวของโรค 2-3 วัน (หลังจากโดนยุงกัด) จะมีอาการไข้สูงอ่อนเพลีย ไม่สบาย ปวดเมื่อยเนื้อเมื่อยตัวมาก มีผื่นคล้ายหัดในเด็ก มีไข้สูงได้ถึง 39-40 องศาเซลเซียส ที่จะมีไข้อยู่ประมาณ 3 วัน
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดข้อ โดยข้อที่ปวดจะเป็นข้อเล็กๆ เช่น ข้อนิ้วมือ
แต่ผู้ป่วยจะบ่นถึงการปวดข้อใหญ่ เพราะทำให้ลงน้ำหนัก หรือเดินลำบาก
อาการปวดข้อจะหายเองได้ภายใน 1-2 สัปดาห์ มีบางราย รุนแรง และเป็นอยู่นานนับเดือนเลยทีเดียว
[สรุป คือ ปวดได้ทุกข้อทั้งข้อเล็ก ข้อใหญ่ และ ปวดมากทรมาณ ]
ผู้ป่วยจะไม่มีอาการจุดเลือดออกเหมือนไข้เลือดออกทั้งนี้เพราะเกล็ดเลือดผู้ป่วยจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ
การวินิจฉัยโรค
โรคชิคุนกุนยาวินิจฉัยไม่ยาก ถ้าเกิดในแหล่งระบาดของโรค เพราะมีผู้ป่วยจำนวนมาก
แต่ถ้าเกิดบริเวณที่ไม่ใช่แหล่งระบาดของโรค การวินิจฉัยอาจสับสนกับโรคอื่นๆ ได้
ลักษณะทางคลินิกของโรคชิคุนกุนยาค่อนข้างชัดเจน
การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการแต่เดิมจะทำการศึกษาโดยการทำ hemaglutination inhibition (HI) โดยดูการเพิ่มขึ้นเป็น 4 เท่า ของการตรวจเลือดในช่วงแรกและช่วงที่ฟื้นจากไข้
ปัจจุบัน ศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก จะทำการวินิจฉัย โดยชีวโมเลกุลด้วย
-การตรวจ RT-PCR หาตัวไวรัส
โดยจะตรวจพบได้ในช่วง 4 วันแรกของไข้ และอัตราการตรวจพบจะลดน้อยลง
-การตรวจวินิจฉัยภูมิต้านทานชนิดทาน IgM สามารถทำได้ทั้งอย่างรวดเร็วและวิธี ELISA ภูมิต้าน IgM จะยังตรวจไม่พบใน 4 วันแรก (ร้อยละ 10) และ
จะพบได้เกือบ 100 เปอร์เซ็นต์ ในวันที่ 9 วันหลังมีไข้
อย่างไรก็ตาม การตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นการตรวจเพื่อสนับสนุนและใช้ในการศึกษาการระบาดและควบคุมโรคให้ได้ประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
การเฝ้าระวังโรคสำหรับหน่วยงานเครือข่าย
1. นิยามในการเฝ้าระวังโรคไข้ปวดข้อยุงลาย (Case Definition for Surveillance)
1.1 เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical Criteria)
คือ มีไข้สูง ปวดกระดูกหรือข้อ ร่วมกับ อาการอย่างน้อย หนึ่งอาการ ดังนี้
- มีผื่น
- ปวดกล้ามเนื้อ
- ปวดศีรษะ
- ปวดกระบอกตา
- มีเลือดออกตามผิวหนัง
ลักษณะที่ Typical คือ ไข้สูง ปวดข้อเดินไม่ค่อยไหว เดินตัวงอ ผื่นแดงตามร่างกาย ไม่มีอาการทาง respiratory symptom เว้นแต่จะไอเล็กน้อย
1.2 เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Criteria) ทั่วไป
- Complete Blood Count (CBC)
- อาจมีจ่านวนเม็ดเลือดขาวต่่า
- เกล็ดเลือดปกติซึ่งสามารถแยกจากไข้เดงกีได้ จ่าเพาะ
- ตรวจพบแอนติบอดีจ่าเพาะต่อเชื้อในน้่าเหลืองคู่ (paired sera) ด้วยวิธี Haemagglutination Inhibition (HI) 4 เท่า หรือ
ถ้าน้่าเหลืองเดี่ยวนั้น ต้อง พบภูมิคุ้มกัน 1: 1,280 หรือ
- ตรวจพบภูมิคุ้มกันชนิด IgM โดยวิธีELISA หรือ
- ตรวจพบเชื้อได้จากเลือด โดยวิธีPCR หรือการแยกเชื้อ (culture)
2. ประเภทผู้ป่วย (Case Classification)
2.1 ผู้ป่วยที่สงสัย(Suspected case) หมายถึงผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิกได้แก่ ไข้ออกผื่น ปวดข้อ
2.2 ผู้ป่วยที่เข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และ มีลักษณะ อย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
- มีผลการตรวจเลือดทั่วไป
- มีผลการเชื่อมโยงทางระบาดวิทยากับผู้ป่วยรายอื่นๆที่มีผลการตรวจยืนยันทาง ห้องปฏิบัติการจ่าเพาะ
2.3 ผู้ป่วยที่ยืนยันผล (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และ มีผลตาม เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการจ่าเพาะ
การดูแลรักษา
สิ่งที่สำคัญคือให้กำลังใจผู้ป่วยว่าโรคชิคุนกุนยาจะหายได้เอง การรักษาจะเป็นการรักษาตามอาการ การให้ยาแก้ปวดในกลุ่มที่มีผลต่อกระเพาะ ควรอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์เพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรป้องกันไม่ให้ยุงกัดเพื่อไม่ให้ยุ่งแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่น ระยะที่แพร่เชื้อจะอยู่ในช่วง 5 วันแรกนับจากวันที่เริ่มมีไข้
การให้ยาลดอาการปวด
Pain Score เป็นหลัก 0-10
PS 8-10 ให้ steroid ลด suffer เขา
PS 5-8 ให้ cox2 celebrex
PS <5 nsaids
อาการปวดมัน suffer จริงๆ
เกิดจากเป็น immune process แน่นอน
พาราเวตามอลเอาไม่อยู่
(คำแนะนำอ.ยง ภู่วรวรรณ 620827)
การป้องกันและควบคุมโรค
ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีวัคซีนและยาซึ่งสามารถป้องกันและรักษาโรคชิคุนกุนยาได้อย่างมีประสิทธิภาพ
แต่โรคชิคุนกุนยาสามารถป้องกันได้ การควบคุมยุงลายเป็นวิธีที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายของโรค โดยวิธีควบคุมยุงลายมีดังต่อไปนี้
ป้องกันการแพร่กระจายพันธุ์ของยุงลาย
ปิดฝาภาชนะเก็บน้ำและไม่ปล่อยให้มีน้ำขังตามที่ต่างๆ รอบบ้าน เช่น ยางรถเก่า การเลี้ยงปลาหางนกยูงหรือปลากัดในน้ำปลูกต้นไม้หรืออ่างน้ำประดับสวน ปลาจะช่วยกำจัดลูกน้ำยุงลาย
ตัดหญ้าให้เตี้ย ยุงตัวเต็มวัยอาศัยทุ่งหญ้าเป็นที่หลบแดดร้อนในเวลากลางวัน
กรณีที่ไม่สามารถปิดหรือกำจัดแหล่งน้ำขังได้ ให้เติมทรายอะเบต
เชื้อสามารถพบได้ในลูกน้ำยุงลาย
เมื่อโตเต็มวัยมีเชื้อพบติดต่อได้
แสดงว่าถ่ายทอดผ่านไข่ได้
การพ่นยาจึงต้องทำ สอง ครั้ง ห่างกันเพื่อกำจัดยุงลายรุ้นที่ 2
(ทุ่งครุ เอกชัย สมุทรสาคร
กทม.บางบอน คลองบางพาน
คลองบางพานยาว จับลูกน้ำเพราะเป็นยุง
ตรวจเจอเชื้อ ตัวนี้ transovarian
ฉีดยุงรอบเดียวไปพอ ลาดกะบังรายงานทั้งหมู่บ้าน
คลองสามวา ระบาดเต็มเลย เป็นหมด ทั้งกทม.)
(ที่หนักมากที่แม่สอด เมืองกาญจนบุรี
สังจงขละบุรี เกิดทั้งโรคงพักเป็นชิกุนจริงๆ Miss dx เยอะมาก
ตอนเข้าไปชุมชนเยอะมาก)
การป้องกันยุงกัด
ติดตั้งมุ้งลวดและใช้มุ้ง โดยเฉพาะเมื่อเด็กเล็กนอนกลางวัน การใช้สารพิษฆ่าแมลงเพื่อกำจัดยุง เมื่อต้องการกำจัดยุงเป็นบริเวณกว้าง เช่นในหมู่บ้านที่พบการระบาดของโรคชิคุนกุนยา อาจใช้ 2% pyrethrum พ่น
ใช้ยาทาไล่ยุงที่มี ส่วนผสมของ DEET เช่น กย 15 ซึ่งสามารถใช้บนผิวหนังได้
สวมเสื้อแขนยาวหรือกางเกงขายาว เมื่อจำเป็นต้องออกไปบริเวณที่มียุงชุม
เช่น สวนยางพารา การป้องกันจะได้ผลต้องอาศัยความร่วมมือของภาครัฐและประชาชนในท้องที่ร่วมมือกัน
DEET เท่านั้นทาป้องกันได้นาน 6 ชั่วโมง
ไม่ต้องทาหน้า เพราะมันไวเอามือปัดทัน
ห้ามใช้ในเด็กต่ำกว่า 2 ปี
-----------------------------------------------------------------
นพ.ยง ภู่วรวรรณ๑ นอราห์ วุฒิรัตนโกวิท๓ พรพิมล เรียนถาวร๑, ๒
๑ ศูนย์เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านไวรัสวิทยาคลินิก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
๒ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
๓ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ นราธิวาส
ที่มา