Cerebral Aneurysm

Qx Dx อาการStroke ที่มีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย StiffNeck positive
CT : SAH แถว basal cistern 

Anatomy

Blood to the brain is supplied by 4 major blood vessels
>> Circle of WILLIS at base of brain <<
เส้นเลือดสมอง มี 4 เส้นใหญ่
1. Anterior cerebral artery
2. Posterior cerebral artery
3. Internal carotid artery
4. Basilar artery
The middle cerebral arteries, supplying the brain, are not considered part of the circle of Willis. 

Cerebral Aneurysm
เกิดจากความอ่อนแอของผนัง vessels
Cerebral aneurysm is bulges or balloon like dilatation swelling of the wall to a blood vessel in the brain.
Aneurysm develop because of a weakness in the wall of the vessel, usually at branch points. 

สาเหตุ
Congenital or familial interiamce พบบ่อยแต่แตกตอนโต
Atherosclerosis  
Hypertension 
Connective Tissue Disease 
Sickle cell anemia: SCD
Infection ติดเชื้อเส้นเลือดโป่งพองได้
อื่นๆ Trauma  ,Cigarette smoking  , Illicit drug useยาเสพติด , Alcohol 

Incidence
-40-60 years old
-Very vane in childen พบน้อยในเด็ก
-Female pedominance adult (60%)
1-6% of populate suptumel 8-10/100,000 person per year.
-mortality rate 50%

Incidence Location
ส่วนใหญ่อยู่ใน BASAL CISTERN
Anterior Cerebral Artery 35-40%
Middle Cerebral Artery 20-25-%
Internal Carotid Artery 30%
Posterior Circulation 10%

Classification 3 แบบ
-Berry (saccular aneurysm)
-Fusiform aneurysm
-Dissected aneurysm ฉีกเข้าไปในผนัง
-Microaneurysms (Charcot-Bouchard aneurysm)
( ขนาดเล็กกว่า 300 micrometer )
(most common cause of intracranial hemorrhage) เราอาจมองไม่เห็น

Unrupture Aneurysm
Asymptomatic until the time of bleeding มักไม่มีอาการ
40% มี >>> warning sign (prodromal signs)
>>>> Location of aneurysm or enlargement
CN lll >>> ptosis , dilatation pupil
CN III ,IV,VI >>>> กรอกตาผิดปกติ
Pain behind and above eye ปวดเบ้าตามาก
Nuchal rigidity {stiff neck positive}
Photophobia
More then 7 mm >>>>>Treater
ปัจจุบันพบบ่อยขึ้น แต่ไม่ต้องทำอะไร เว้นแต่หากใหญ่เกิน 7 mm

RUpture Aneurysm อาการ
- Headache ปวดแบบไม่เคยปวดมาก่อน ปวดมากที่สุดในชีวิต
ปวดหัวต่างกับอันอื่น
มีลักษณะชัดคือ Thunder clamp เหมือนฟ้าผ่า sharpshooting pain
ไม่เคยปวดแบบนี้มาก่อนเลย ตรงนี้สำคัญมาก

กลับกัน Stoke กับไม่มีค่อยอาการปวดหัว
ถ้ามี ปวดศีรษะให้ คิดถึง Aneurysm ด้วยเสมอ
- Facial pain 
- Sign of meningeal sign irritation 
- Alteration of consciousness 
- Seizure
- Autonomic disturbance >>> Fever ,neusea or vomitry , shooting chill and cardiac arrhrythmia cardiac arrhrythmia
- Visual symptom >>> burn vision , diplopia ,visual field defect 

Diagnosis
-Angiography เป็น gold standard
-Lumbra puncter ทำกรณีไม่มี CTA  หรือ CT เสีย
-CT,CTA brain
จะเห็นลักษณะจำเพราะ SAH ใน basal cistern แถว circle of willis
หากทำ CTA ไม่เห็นไม่จำเป็นต้องทำ MRI ก็ได้
เนื่องจากหากไม่เห็นจริงๆอาจจะเล็กมาก ต่อให้ทำ MRA ก็ไม่เห็น
และการทำ MRA ใช้เวลานานรบกวนผู้ป่วยอาจก่อให้เกิด rebleeding ได้
-MRI ,MRA brain

การรักษา
-Surgical clipping
หาก Saccular type ทำง่าย clip ที่ฐานได้เลย 
-Endovascular therapy (Coiling) ใส่เข้าใน aneurysm ให้ฝ่อเกิด fibrosis
ผนังหนาขึ้นไม่แตก 
-กรณีเจอหลายอัน ไม่แน่ใจคลิปที่ไหน
บางครั้งทำ Bypass 
-ถ้าชนิด  fusiform อาจต้องทำ คลิปหัวท้าย
แต่ brain ส่วนนั้นจะเสียหายเว้นแต่จำเป็นก็ต้องทำ
การทำ Wraping หากหาไม่เจอก็คลุมไป เกิด fibrosis 

การ Management  Mx เบื้องต้น

0 ประเมินความรุนแรง Hunt & Hess Classification of Subarachnoid Hemorrhage  ดูเลือดออก หาก score ดี

ต้องระวัง score 3-4 ไม่ดีแล้ว

1 ต้องจัดการ clipping ใน 2-3 wk เพราะ
rebleeing 4% ในวันแรก
อีก 1.5%ต่อวัน ใน 14 วัน ถัดมา 

2 Hydr0cephalus เลือดออกมากน้อยเข้า venticle มากแต่ไหน
การทำ venticulostomy หรือไม่ขึ้นกับ ว่ามี Hydrocephalus มากน้อยแค่ไหน
หากมีมากอาจต้องรีบทำลด IICP หากระบายน้ำมากไปความดันสมองลด rebleed ได้อีก 

3 vasospsam ใน SAH เกิดได้ ยา nimotop ป้องกัน

4 hydration ให้น้ำให้เพียงพอ
5 Electrolyte imbalance มักจะพบ hyponatremia, hypoKalemia, 

hypovolemia
6 ให้ยากันชัก หรือ ให้ sedate เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน

7 หาก score ดี อย่าให้รบกวน ห้ามปลุกบ่อย เพราะตกใจ rebleeding

ให้นอนหัวสูงจะดี ระวัง DVT PulEmbolism
<<<สำคัญสุดอย่ารบกวน ให้สงบทีสุด>>>
8 การควบคุมความดัน 140-160/80-90 mmHg สูงมากให้ยาลดความดัน
Nimotop 

DDX
Rupture AVM ลักษณะเลือดออกคล้ายๆกัน 

เป้นเส้นเลือดดำต่อแดงโดยไม่มี capillary
จะมีความดันต่างกันมากเลยมีการขดเส้นเลือด

ส่วนมากเป็นด้านนอก lobar ไม่ได้อยู่ใน major หลัก เช่น frontal , temporal มักเป็นส่วนปลายมากกว่า แต่ aneurysm เกืดที่เส้นเลือด major เป็นหลัก
สาเหตุ

มักจาก congenital เป็นหลัก ไม่กรรมพันธุ์

Interesting case
ตัวอย่าง
F 39 Y 

มาด้วย ปวดหัว พูดจาสับสน ปากเบี้ยว Triage level 2 20 min PTA

BP 160/106 มักมี ปวดศีรษะ Pain Receptor 

E4V5M2 พูดออกเสียงไม่ค่อยได้
Motor Power : V,V/IV,IV pupil 3 MMRTL

Rt facial palsy 

CT : SAH w brain herniate ส่ง CTA 

Stroke แตก กับ ตีบเป็นก้อน 

SAH อยู่ใน SA at Basal sistern Circle of villis 

แยกจาก Trauma หาก SAH จะอยู่รอบๆนอก cerebral
คิดถึง Trauma มากกว่า

ตย. แม่ยายคุณหมอ 

ให้ประวัดบอกว่าปวดหัวรุนแรง เข้าห้องน้ำล้ม พยุงมาที่เตียง 

ไม่เคยปวดมาก่อน เหมือนโดนยิง 

รักษาได้เร็ว ตอนนี้ recovery 99.99% 

ตย.หมอสูติ

เวียนหัวบ่อยๆ เจอ aneurysm ปัจจุบัน workup ขนาด 3 mm
ยังไม่ทำอะไร หากใหญ่กว่า 7mm ควรรักษา

แต่แนะนำ
CTA 6 เดือนครั้งหรือทุกปี 

หาก ยังไม่เจอ เล็กมาก อาจผ่าไม่ได้
ตย. revisit ปวดศีรษะ
F 35 Y HT ปวดหัวมาก แต่ไม่มี weakness  
นัด Follow Up ปวดศีรษะ มารถนั่ง ทั้งที่อายุไม่มาก
ทำ stiffneck positive ส่ง CT พบ SAH ส่ง CTA

ปวดศีรษะแบบไหนน่ากังวล

ไม่เคยปวดมาก่อน
ปวดมากไม่เคยปวดแบบนี้มาก่อนในชีวิต เหมือนฟ้าผ่า เหมือนถูกยิง
ปวดจนรถนั่ง การกรอกตามองเห็น weakness

ปวดแล้วฉีด tramal ไม่ดีขึ้นไม่มี underlying ปวดศีรษะมาก่อน

ลักษณะการปวดหัว รอบกระบอกตาแปลบ ปวดรุนแรงมาก

ต้องแยกบางโรค tumor อาจไม่เหมือนกัน มักมีปวดกลางคืน

Night pain นอนแล้วตื่นด้วยมีอาการปวดหัวมีก้อนค่อนใหญ่

โรคที่มี IICP สูง ปวดและมี Projectile vomitting
ปวดหัวอาเจียนพุ่งมีอะไรในสมองแน่ๆ

ดู RedFlag sign ต่างๆ 

The Hunt and Hess scale  
clinical severity of subarachnoid hemorrhage resulting from the rupture of an intracerebral aneurysm and is used as a predictor of survival.

grade 1
asymptomatic or minimal headache and slight neck stiffness
70% survival
grade 2
moderate to severe headache ;
neck stiffness ; no neurologic deficit except cranial nerve palsy
60% survival
grade 3
drowsy; minimal neurologic deficit
50% survival
grade 4
stuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly early decerebrate rigidity and vegetative disturbances
20% survival
grade 5
deep coma; decerebrate rigidity; moribund
10% survival

Score อื่นๆ
Fisher scale
modified Fisher scale
WFNS grading system

ref https://radiopaedia.org/articles/hunt-and-hess-grading-system