อาการปวดมะเร็งและการรักษา

อาการปวดมะเร็งและการรักษา

ความปวดในผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย พบได้ถึง 70% และ ยังพบได้ในทุกระยะของโรค
หรือเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ 

สิ่งที่ต้องรู้ ก่อนการรักษาอาการปวดผู้ป่วยมะเร็ง
1.สาเหตุ ของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
2.วิธีการ บรรเทาความปวด
3.ผลไม่พึงประสงค์ และ การแก้ไข 

โดยมีหลักการสำคัญ คือ
1. สามารถบรรเทาปวด และ ผลข้างเคียงน้อย
2. ผู้ป่วยดำรงอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตพอสมควร

สาเหตุของความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
1. จากมะเร็งโดยตรง มีการแพร่กระจาย (metastases) ลุกลามโดยรอบ หรือ กดเส้นประสาท
เช่น
-ไปที่กระดูก ซึ่งพบบ่อยที่สุด ทำให้มีความปวดจากการทำลายเนื้อกระดูก หรือทำให้มีกระดูกอ่อนตัวยุบลงและหัก ,
-มะเร็งลุกลามโดยตรงไปเนื้อเยื่อรอบ ๆ ,
-มะเร็งกระจายลุกลามไปกดทับเส้นประสาทหรือไขสันหลัง หรือมะเร็งของอวัยวะภายใน
2. จากการรักษามะเร็ง
เช่น
-จากการผ่าตัดเต้านม mastectomy ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม , thoracotomy , การตัดขา (amputation) อาจทำให้ปวดขาหลังตัดขา (phantom limb pain)
-จากการให้เคมีบำบัด หรือ
-การให้รังสีรักษา ซึ่งทำให้มีผังผืดไปล้อมข่ายประสาท
3. ความปวดจากสาเหตุอื่น ๆ
เช่น
-อาจเกิดมีแผลกดทับ
-มีความวิตกกังวล ปวดศีรษะจากเครียด (tension headache) , ซึมเศร้า ,
-ภาวะท้องผูก ,
-ปวดกล้ามเนื้อ (myofascial pain)

การแยกชนิดความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง
ความปวดในผู้ป่วยมะเร็ง แยกออกตามลักษณะการเกิดเป็น
1. Nociceptive pain ความปวดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
แบ่งเป็นสองส่วน
1.1 Somatic pain  เมื่อกระตุ้นที่ noci-ceptor ด้วยความแรงที่ทำให้ปวด บริเวณผิวหนัง, กล้ามเนื้อ, เนื้อเยื่ออื่น ๆ
- ทำให้มีความปวดที่เกิดเฉพาะเป็นบริเวณ ซึ่งอาจเกิดเป็นพัก ๆ
- ปวดแบบตุ๊บ ๆ, ปวดบีบ ๆ , เจ็บปวด
เรียกว่า 'somatic pain' ได้แก่ ปวดจากเนื้อมะเร็งลุกลามโดยตรงมาที่กระดูก, เนื้อเยื่อข้างเคียงถูกกดเบียด
1.2 Visceral pain เกิดเมื่อกระตุ้น nociceptor ของอวัยวะภายใน
ทำให้เกิดความปวดซึ่งบอกความปวดเฉพาะบริเวณลงไปได้ยาก อาจอธิบายว่าปวดร้าวไปผิวหนัง (refer pain) ปวดเสียด ปวดบิด ๆ เป็นพัก ๆ ซึ่งอาจเกิดจากการอุดกั้นของอวัยวะภายใน (bowel obstruction)
2. Neuropathic pain ความปวดจากพยาธิสภาพในระบบประสาท
เกิดเมื่อระบบประสาทมีพยาธิสภาพ หรือทำหน้าที่ผิดปกติ และ/หรือ
-ระบบประสาทส่วนกลาง เกิดมี activity ผิดปกติขึ้นเอง (spontaneous) หรือ
-ไขสันหลังบริเวณ dorsal horn เกิด hyperexcitability
โดยผู้ป่วยจะมีความปวดแบบปวดแสบร้อน , ปวดเหมือนเข็มทิ่มตำ การสัมผัสก่อให้เกิดความปวด (allodynia) , การรับรู้ความรู้สึกเจ็บเล็กน้อยเป็นเจ็บปวดมากขึ้น (hyperalgesia), เมื่อมีการกระตุ้นซ้ำ ๆ ทำให้ปวดมากขึ้น (hyperpathia) โดยอาจปวดตลอดเวลา (continuous) หรือ ปวดเป็นพัก ๆ ขึ้นมาเอง (paroxysmal , spontaneous)
neuropathic pain ได้แก่
- peripheral neuropathy จากการบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วนปลาย มีการสร้าง neuroma ,
- พิษของยา vincristine ซึ่งเป็นเคมีบำบัดชนิดหนึ่ง ,
- plexopathy เมื่อข่ายประสาทถูกกดเบียดจากมะเร็งลุกลาม ,
- myelopathy เมื่อไขสันหลังมีพยาธิสภาพจากการให้รังสีรักษาโดยตรง หรือการกระจายมะเร็งไปบริเวณไขสันหลัง,
- sympathetically - maintained pain ความปวดที่เกิดขึ้นพร้อมกับการควบคุมกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด (vasomotor) และการเคลื่อนไหวของรูขุมขนผิดปกติ ,
- มีความเปลี่ยนแปลงทาง trophic เช่น มือบวม เหงื่อออกผิดปกติ เช่น ใน complex regional pain syndrome type I , II เช่น บริเวณ brachial plexus ของแขนถูกกดเบียดจากมะเร็งโดยตรง
3.Idiopathic pain
นอกเหนือจากความปวดตามพยาธิสภาพการเกิดดังกล่าว
ผู้ป่วยมะเร็งบางส่วนอาจมีความปวดรุนแรงที่ไม่สามารถอธิบายได้ (idiopathic pain)
ซึ่งเป็นผลมาจากจิตใจเป็นสำคัญ
เนื่องจากความกลัว ความวิตกกังวล อาการซึมเศร้า ร่วมกับความเครียดต่าง ๆ ทำให้ความปวดรุนแรงขึ้น

การวินิจฉัยและประเมินอาการ
  อันดับแรกของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งก็คือ การยอมรับฟังคำอธิบายความรู้สึกของ
***ผู้ป่วยว่าปวดอย่างไร และ ให้ความเชื่อกับผู้ป่วยว่ามีความปวดจริง***
หลังจากนั้นจึงประเมินความปวดโดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย
รวมทั้งประเมินสภาพของโรครวมทั้งปัจจัยที่ทำให้ความปวดรุนแรงขึ้น
การซักประวัติ
เพื่อให้ทราบถึงลักษณะของความปวด , ร้าวไปที่ใด ,
ปัจจัยที่ทำให้ปวดดีขึ้น เลวลง,
ระยะเวลาที่มีอาการปวด และ ความรุนแรงโดยพยายามใช้คำอธิบายความปวดของผู้ป่วยเอง
หรือ การแสดงออกที่สื่อทางกายหรืออารมณ์ที่แสดงออก
การประเมินระดับความปวด
วัดเป็นคะแนน เช่น visual analogue scale , numerical rating scale
ซึ่งมีมาตรวัดความปวดตั้งแต่ 0 คือ ไม่ปวดเลย ถึง 10 คะแนน คือ ปวดมากที่สุด
โดยอาจใช้ไม้บรรทัด 10 ซม. แบ่งเท่า ๆ กัน ให้ผู้ป่วยชี้ระดับความปวดจาก 0 ถึง 10 คะแนน
เพื่อดูผลการรักษาเปรียบเทียบ
การตรวจร่างกาย
เพื่อหาสาเหตุของความปวดว่าเกิดจากบริเวณจุดใด หรือร้าวไปที่ใด
โดยตรวจระบบประสาทเพื่อตรวจการชา, อ่อนแรง หรือ reflex ที่ผิดปกติในผู้ป่วยที่มีระบบประสาทที่มีพยาธิสภาพและบันทึกลงในรูป diagram ร่างกายเพื่อให้เห็นชัดเจนขึ้น
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
เพื่อวินิจฉัยสาเหตุที่แน่นอนของความปวดในรายสงสัยการมีลุกลาม,
metastases เช่น bone scan เพื่อดูการ metastases ไปที่กระดูก,
magnetic resonance image (MRI) เพื่อดูการแพร่กระจายไปบริเวณไขสันหลัง, สมอง
   

การบรรเทาความปวดจากมะเร็ง
1. การรักษามะเร็งเบื้องต้น (primary therapy)
ได้แก่ รังสีรักษา เช่น มะเร็งที่ลุกลามไปกระดูก , เคมีบำบัด ซึ่งช่วยลดขนาดของมะเร็ง, การผ่าตัด เมื่อปวดจาก ลำไส้อุดกั้นจากเนื้อมะเร็ง
2. การให้ยาระงับความปวด มี 3 กลุ่ม
  2.1 ยากลุ่ม non-opioid
  2.2 ยา opioid
  2.3 ยาเสริม (adjuvant)
++++ยาบรรเทาปวดมะเร็ง++++ ดูที่นี่ ยาบรรเทาปวดมะเร็ง
3. เทคนิคการทำหัตถการพิเศษเพื่อให้ยา หรือเพื่อบรรเทาความปวด เช่น sympathetic block
เทคนิคการทำหัตถการพิเศษ
  การบรรเทาความปวดจากมะเร็งโดยการใช้ยาเมื่อไม่ได้ผล หรือมีผลไม่พึงประสงค์ หรือผลข้างเคียงมาก อาจพิจารณาเทคนิคการทำหัตถการพิเศษ เพื่อให้ยาบรรเทาปวด เช่น celiac plexus block
Celiac plexus block
  มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีความปวดจากอวัยวะภายในช่องท้องส่วนบน ได้แก่ มะเร็งตับอ่อน, มะเร็งตับ โดยการฉีดยาเพื่อทำลายกลุ่มเส้นประสาท autonomic บริเวณ celiac plexus ยาที่ฉีดเพื่อทำลายประสาท (neurolytic agent) เช่น 50-90% alcohol ผลข้างเคียง ได้แก่ postural hypotension การกระจายของยาชาไป somatic nerve ทำให้มี neuropathic pain ของขาส่วนบน, ท้องเสีย
4. เทคนิคทางศัลยกรรมประสาท เช่น การผ่าตัด cordotomy ซึ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความปวดรุนแรงครึ่งซีกลำตัว
5. วิธีทางจิตบำบัด เพื่อช่วยเสริมหรือทำให้อารมณ์, จิตใจผู้ป่วยดีขึ้น
6. กายภาพบำบัดและการกระตุ้นเส้นประสาท เช่น transcutaneous nerve stimulation (TENS)
กายภาพบำบัดและการกระตุ้นเส้นประสาท เช่น TENS
TENS
  สำหรับความปวดน้อยถึงปานกลาง เพื่อเสริมการบรรเทาปวดจากการปวดของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โดยใช้หลักการของ Gate Control theory เมื่อกระตุ้น afferent fiber ขนาดใหญ่ สามารถยับยั้งโดยมีผลที่ dorsal horn ของไขสันหลัง

สรุป การบรรเทาความปวดโดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย คือ
- การให้ความเข้าใจ,
- เอาใจใส่ และ
- ให้การรักษาพยาบาลต่อผู้ป่วยในการบรรเทาอาการปวดด้วยเต็มความสามารถ
==โดยไม่ควรปล่อยให้ผู้ป่วยเสียชีวิตพร้อม ๆ กับความปวด==
อาจปรึกษาผู้ชำนาญกว่าเพื่อดูแลรักษาหรือใช้วิธีอื่น ๆ ร่วมกัน

หนังสืออ้างอิง
1. Pain Management. In : Morgan GE, Mikhail MS eds. Clinical Anesthesiology. 2 nd ed. Los angeles : Prentice-Hall International, 1996; 274-316
2. Maddocks I. Palliative care : a study text. 1st ed. Daw Park, South Australia : Flinders Press, 1997
3. Melzack R, Katz J. Pain measurement in persons in pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 337-351
4. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. In : Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain, 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 1437-1468
5. Twycross RG. ed. opioids In : Wall PD. Melzack R eds. Textbook of pain , 3 rd ed. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1994; 943-962
6. Jeal W. Benfield P. Transdermal fentanyl : A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; Auckland : Adis International Ltd. 53(1) : 109-138
7. Katz JA. Opioids and nonsteroidal antiinflammatory analgesics. In : Raj PP ed. Pain medicine, a comprehensive review. St Louis : Mosby, 1996; 126-140
8. Murphy TM. Chronic pain. In : Miller RD ed. Anesthesia. New York : Churchill Livingstone, 1994, 2345-2373

ที่มา
http://medinfo2.psu.ac.th/anesth/education/cancerpain.html