Antiphospholipid Antibodies aPL

การวินิจฉัย Antiphospholipid syndrome
International Society on Thrombosis and Haemostasis ปีค.ศ.2006
ประกอบด้วย
- อาการทางคลินิกอย่างน้อย 1 ข้อ ร่วมกับ
- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างน้อย 1 ข้อ

อาการทางคลินิก
1. Vascular thrombosis
-มีลักษณะทางคลินิก เป็น arterial, venous, or small vessel thrombosis
-ในตำแหน่ง หรือ อวัยวะไหนก็ได้
-มีการตรวจยืนยันที่เหมาะสม โดย Imaging study หรือ histopathology
-การตรวจทาง histopathology หากมี thrombosis ต้องไม่พบ significant evidence of inflammation in the vessel wall

2. Pregnancy morbidity

(a) มีการเสีย fetus ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป ที่ตั้งแต่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ ขึ้นไป
โดยที่ fetus ปกติดี ไม่มีความผิดปกติทาง Morphology หรือ มีสาเหตุอื่นที่อธิบายได้
fetus ปกติ ยืนยันโดย ultrasound or by direct examination of the fetus
หรือ
(b) มี premature births ของ morphologically normal neonate ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์
ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป สาเหตุจาก
(i) eclampsia หรือ severe pre-eclampsia โดยดูจากคำนิยามมาตรฐาน
หรือ
(ii) ตรวจพบลักษณะของ placental insufficiency
หรือ
(c) spontaneous abortions มากกว่า 3 ครั้ง ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์
โดยที่ไม่พบ maternal anatomic หรือ hormonal abnormalities และ paternal และ maternal chromosomal ปกติดี

Laboratory criteria

1. Lupus anticoagulant (LA) Specมาก แต่ ไวน้อย กว่า aCL,Anti-β2
ตรวจพบใน plasma อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์
[detected according to the guidelines of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (Scientific Subcommittee on LAs/phospholipid-dependent antibodies)]

2. Anticardiolipin (aCL) antibody of IgG and/or IgM isotype
ตรวจพบใน serum หรือ plasma
in medium or high titer (i.e. >40 GPL or MPL, or >the 99th percentile),
อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์
measured by a standardized ELISA

3. Anti-β2 glycoprotein-I antibody of IgG and/or IgM isotype
ตรวจพบใน serum หรือ plasma (in titer >the 99th percentile),
อย่างน้อย 2 ครั้ง ห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์
measured by a standardized ELISA

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด (Antiphospholipidantibodies-aPL)

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)
เป็นกลุ่มอาการเกิดจากผลของ antiphospholipid-antibodies(aPL)
aPL ที่ใช้สำหรับการวินิจฉัยโรค APS ได้แก่
- Lupus anticoagulant (LAC),
- anticardiolipin antibody(ACL),
- Beta-2 glycoprotein I antibody เป็นต้น
เนื่องจากผลบวก(positive test) อาจเกิดชั่วคราว (transient)
ดังนั้นการวินิจฉัย APS จำเป็นต้องพบผลบวกของ aPLสองครั้ง
โดยตรวจห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์
ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่รายงานว่า
การตรวจ LAC ผ่าน coagulation assay
ในเลือดมีความจำเพาะ (specificity) มากกว่า แต่ ความไว(sensitivity) น้อยกว่า
เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจอื่นอีก 2 ชนิด

สารต้านการเกาะลิ่มเลือดลูปัส(Lupus anticoagulant -LAC)

รูปแบบการตรวจ LAC มีดังนี้
1.การยืดเวลาของการทดสอบการจับเป็นลิ่มอาศัยฟอสโฟลิพิด(prolongation of a phospholipid-dependent clotting test)
2.การพบตัวยับยั้งโดยการทดสอบผสมรวม(the presence of an inhibitor by mixingtests)
3.การตรวจพบ phospholipid dependenceของตัวยั้บยั้ง(phospholipid dependence of the inhibitor)

การทดสอบ 2 รูปแบบด้วยหลักการแตกต่างกัน
ควรใช้เพื่อเพิ่มความจำเพาะ(specificity)และ ให้แน่ใจว่าสามารถตรวจพบการทดสอบผลบวกอย่างอ่อน (weakly positive test) แม้มีผลบวกของการทดสอบLAC แล้วก็ตาม

การทดสอบphospholipid-dependent clotting test หรือ screening test ได้แก่ kaolin clot time (KCT), plasma clot time (PCT), lupus anticoagulant-sensitive activated partial thromboplastin time(APTT)และ dilute Russell’s viper venom time(DRVVT) ฯลฯ(1)พบว่าการทดสอบในข้างต้นมีฟอสโฟลิพิด เป็นสารตั้งต้นของเอนไซม์และ เป็นปัจจัยร่วม (co-factor) สำหรับการแข็งตัวของเลือด หากว่ามี LAC ยึดจับจะส่งผลขัดขวางกระบวนการแข็งตัวของเลือดเป็นผลให้ระยะเวลาการจับเป็นลิ่ม (clotting time) ยาวนานขึ้นหลักฐานทางคลินิกสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด(thrombosis) แนะนำว่า การตรวจ DRVVT มีประโยชน์ และควรใช้เป็นการทดสอบหนึ่ง ส่วนอีกการทดสอบใช้ APTT, modified APTT หรือ dilute prothrombin time

ปัจจัยอื่นนอกจาก LAC ส่งผลให้ยืดเวลาการจับเป็นลิ่ม ได้แก่ การดำเนินการตัวอย่างไม่ถูกต้อง(improperly processed specimens), การได้รับยาต้านการเกาะเป็นลิ่ม (anticoagulant medications),การบกพร่องปัจจัยการจับเป็นลิ่ม(clotting factor deficiencies)และตัวยับยั้งปัจจัยจำเพาะ(factor-specific inhibitors) เป็นต้น(1) ตรวจสอบได้โดย

1. Additional test (Mixing test) คือ การเติมน้ำเลือดปกติ(normal plasma) หากขาดปัจจัยการจับเป็นลิ่มส่งผลให้การแข็งตัวของเลือดกลับเป็นปกติในทางกลับกัน หากเป็นตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LAC)การแข็งตัวของเลือดคงนานเท่าเดิม

2. Confirmatory test ด้วยการเติมหรือเอาออกฟอสโฟลิพิดจากการทดสอบหรือ การนำตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LAC)ออกไป เช่น การ preincubateของพลาสมาด้วยการเติมฟอสโฟลิพิดปริมาณมากเข้าไป เพื่อทำให้เกิดการใช้LAC หมดสิ้นก่อนหากหลังการทดสอบพบระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดปกติ แสดงว่ามี LAC ตัวอย่างการตรวจ เช่น ความเข้มข้นฟอสโฟลิพิตสูง(high phospholipid concentration), สารทำให้เกร็ดเลือดเป็นกลาง (platelet neutralizing reagent) หรือ สารไม่ไวตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LA-insensitive reagent) เป็นต้น(4) อย่างไรก็ตามการทดสอบ LAC ไม่สามารถบอกเป็นปริมาณ จะบอกได้เพียงว่า พบ หรือ ไม่พบ LAC เท่านั้น(1)

หากการทดสอบ APTT บ่งชึ้ว่ามี LAC แต่การทดสอบDRVVT ให้ผลลบ การใช้ขั้นตอนการยืนยัน(confirmatory step)ควรใช้เพื่อเติมเต็มสำหรับเกณฑ์การวินิจฉัย LAC(6)โดยทั่วไปในสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)พบว่า LAC จำเพาะกับภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด (thrombosis)มากกว่าACL และ Anti-Beta2-Glycoprotein I Antibodiesและความจำเพาะเพิ่มขึ้นในกลุ่มความเข้มข้นสูง(high titer)ของ aCL เทียบกับกลุ่มความเข้มข้นต่ำ(low titer) มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยผู้มีผลบวกทั้งจากการตรวจ DRVVT และ APTT พบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันมากกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มผู้มีผลบวกจากการตรวจวิธีเดียว (Swadzba et al

การทำงานของ LAC ไม่ได้จับโดยตรงกับประจุลบฟอสโฟลิพิด(negatively chargedphospholipid) แต่ยับยั้งphospholipid-dependent clotting assay โดยการรบกวนการเกิดการรวมกลุ่มโปรธร็อมบิน(prothrombin complex)(1,7)ความไวและความจำเพาะของแต่ละการตรวจแต่ละห้องปฏิบัติการแตกต่างกันรวมถึงสารใช้ตรวจ สำหรับ phospholipid binding protein ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)ได้แก่protein C,S และ annexin V(Placental anticoagulant protein I หรือ Lipocortin V) เป็นต้น หากมีสารภูมิต้านทาน(antibodies -Ab) จับกับ Protein C,S ส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดง เส้นเลือดดำ หรือ เนื้อเยื่อเดซิดวล(decidual) ได้ในขณะที่การจับกับ annexin V ซึ่งปกติ annexin V ปกคลุม syncytiotrophoblastในปริมาณความเข้มข้นสูง ส่งผลให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและลิ่มเลือดตามมาใน intervillous space(7)จากงานวิจัยในปี 1997 ของ Rand และ คณะ (8) พบว่าในสตรีตั้งครรภ์ผู้เป็นAPS ร่วมด้วย จะพบระดับ annexin V ในเนื้อเยื่อรกน้อยลงเมื่อเปรียบเทียบกับรกปกตินอกจากนี้ยังพบการลดลงของannexin V ในเยื่อบุผิวหลอดเลือด (endothelial cell) จากการเพาะเลี้ยงที่สัมผัสกับสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)

โปรตีน ซี (protein C) หลังจากถูกเปลี่ยนรูปเป็น activated protein c ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยธรรมชาติ โดยทำงานร่วมกับ protein s ในยับยั้งการกระตุ้นของปัจจัย Vaและ VIIIa นอกจากนี้ช่วยยับยั้งการสร้าง plasminogen-activator inhibitor 1 ด้วย ดังนั้นการขาดโปรตีนชนิดนี้ (protein c deficiency )ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงของลิ่มเลือดอุดตัน

โปรตีน เอส (protein S) เป็นโปรตีนในกระแสเลือดทำหน้าที่ป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยธรรมชาติ ทำงานร่วมกับ protein C ส่งผลให้ลดการเกิดเปลี่ยน prothrombinเป็น thrombin (thrombin generation)

สารภูมิต้านทานต้านคาร์ดิโอไลปีน (Anticardiolipinantibodies-ACL)

การวิเคราะห์enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA)โดยอาศัยการตรวจวัด IgM ACL และ IgG ACL ส่วนตรวจวัด IgA ACL ยังคง ไม่ชัดเจนการทำให้การทดสอบ ACL)เป็นมาตรฐานเดียวกันทำได้ยาก ส่งผลให้การทดสอบของห้องปฏิบัติการณ์แต่ละที่มีความสอดคล้องกันน้อย(9)และการรายงานผลเป็นผลลบ ต่ำ ปานกลาง หรือ สูง(neagative,low ,medium หรือ high)ปัจจุบันใช้สารอ้างอิง(reference reagent)และรายงานผลด้วยหน่วยมาตรฐานนานาชาติ(international standard unit)ในการตรวจวัด ค่ามาตรฐานใช้ในการอ้างอิงผลบวก คือ ค่ามากกว่า 40 IgG phospholipid units(GPL) ,40 IgM phospholipid units(MPL)หรือ เปอร์เซนต์ไทด์ที่ 99(10)

สารภุมิต้านทานต้านเบต้า2 กลัยโคโปรตีน
(Anti-Beta2-Glycoprotein I Antibodies- anti B2 GPI Ab)

การวิเคราะห์enzyme-linked immunosorbant assay(ELISA) ใช้การวัดไอโซโทป(isotope)IgGและ IgM anti-beta 2-glycoprotein I ใช้หน่วยมาตรฐานนานาชาติสำหรับการตรวจวัด โดย standard IgG unit (SGU)สำหรับ IgGและ standard IgM unit (SMU)สำหรับ IgMสำหรับผลบวก อ้างอิงเมื่อค่ามากกว่าเปอร์เซนต์ไทด์ที่ 99(10)

ปกติหน้าที่ของ Beta 2 glycoprotein Iป้องกันการแข็งตัวของเลือด หน้าที่หลักเป็นphospholipid dependent anticoagulant inhibitionสำหรับการทำหน้าที่ของเอนไซม์prothrombinaseของเกร็ดเลือด และการเกาะเป็นกลุ่มก้อนของเกร็ดเลือดเหนี่ยวนำด้วยเอดิโนซายน์ไดฟอสเฟต(ADP- induced platelet aggegration)(11)สาร Beta 2 glycoprotein I แย่งจับกับcoagulation factor โดยเฉพาะปัจจัยที่ 7(factor VII)และการรวมกลุ่มโปรธร็อมบินเนส(prothrombinase complex)บนผิวของฟอสโฟลิพิดช่วยป้องกันการกระตุ้นของcoagulation cascade Beta 2 glycoprotein พบปริมาณมากบริเวณผิวของเซลล์รกsyncytiotrophoblast(7) นอกจากนี้ โปรตีนนี้อาจเกี่ยวข้องกับการฝังตัว (implantation) ของตัวอ่อนและสามารถจับกับสารเฮพพาริน(heparin) ด้วยเซลล์รกtrophoblastมีตำแหน่งยึดติดสารคล้ายเฮพพาริน(heparin-liked binding site) หากสูญเสียโปรตีนนี้ในบริเวณดังกล่าวจากการมีสารภูมิต้านทานจะทำให้ป้องกันการฝังตัว(implantation)หรือ ส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดในช่องว่างระหว่างเซลล์รก(intervillous space) หรือทั้งสองอย่าง(12)

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟสลิพิดอื่น
(other antiphospholipidantibodies)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์สำหรับสารภูมิต้านทานอื่นไม่ใช้ในเกณฑ์การวินิจฉัย ผลการตรวจช่วยเพิ่มความถูกต้องในการวินิจฉัยกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)เพียงเล็กน้อย และ ไม่แนะนำใช้การตรวจสารภูมิต้านทานเหล่านี้(1)

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิดและการตั้งครรภ์ปกติ (antiphospholipidantibodies andnormal pregnancy)

อุบัติการณ์ประมาณ ร้อยละ 1 ถึง 5 ในสตรีสุขภาพดีทั่วไป(7)สามารถตรวจพบความเข้มข้นระดับต่ำมีรายงานว่าน้อยกว่าร้อยละ 1 ต่อปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ (1) และการศึกษาปีค.ศ. 2011 โดยPengo(13)และคณะ ศึกษาผู้ป่วยจำนวน 104 คน ผู้การทดสอบให้ผลบวกทั้ง 3 วิธีพร้อมติดตามผู้ป่วยมีระยะเวลาติดตามเฉลี่ย ประมาณ 4.5 ปี พบว่า 25 คน พบอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (ร้อยละ 5.3 ต่อปี) และ งานวิจัยในปีค.ศ.2007 ของ Erkan และคณะ(14)ในคนที่ตรวจพบสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)จำนวน 98 คน แต่ไม่มีอาการ แบ่งกลุ่มสองกลุ่ม กลุ่มแรก ได้รับ ASA จำนวน 48 คน และกลุ่มสองได้รับยาหลอก พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการเกิดลิ่มเลือดระหว่างสองกลุ่ม ดังนั้น ไม่ควรได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดแบบปฐมภูมิ(primary thromboprophylaxis) สำหรับกลุ่มตรวจพบโดยบังเอิญและไม่มีอาการ

ref.

https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/topic-review/3052/