2019 Covid-19 Update

2/3/2563

27/3/2563

จำนวนผู้ติดเชื้อในสหรัฐขณะนี้ได้พุ่งสูงกว่ายอดผู้ติดเชื้อทั้งหมดในจีนที่ได้รับการยืนยันเป็นที่เรียบร้อยแล้ว โดยขณะนี้ในสหรัฐมีจำนวนผู้ติดเชื้อถึง 86,000 รายและมีผู้เสียชีวิตถึง 1,200 ราย

29/3/3563

ยอดผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 ในอิตาลี พุ่งเป็นกว่า 10,000 คนในวันเสาร์ (28 มี.ค.) แม้ประเทศยังล็อคดาวน์ ขณะที่ตัวเลขเหยื่อในสหรัฐทะลุ 2,000 คน หนึ่งในนั้นคือทารก ซึ่งเป็นเคสหายาก

ทางการอิตาลีรายงานว่า ตัวเลขผู้เสียชีวิตจากโรคโควิด-19 นับถึงวันเสาร์ เพิ่มขึ้น 889 คนมาอยู่ที่ 10,023 คน ลดลงจากที่เพิ่มขึ้น 969 คนในวันศุกร์ (27 มี.ค.) ซึ่งเป็นยอดเสียชีวิตรายวันสูงที่สุดนับตั้งแต่ไวรัสมรณะเริ่มระบาดเมื่อปลายปีที่แล้ว

ขณะที่จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ในอิตาลีเพิ่มขึ้นเกือบ 6,000 คน มาอยู่ที่กว่า 92,400 คน และยังมีผู้ป่วยที่ยังรักษาตัวอยู่อีกราว 70,000 คน

สถานการณ์โควิดในอิตาลียังไม่มีแนวโน้มดีขึ้น แม้อยู่ระหว่างการล็อคดาวน์ทั่วประเทศเป็นเวลา 16 วัน ธุรกิจห้างร้านถูกสั่งปิดและห้ามประชาชนรวมตัวในที่สาธารณะไปจนถึงวันที่ 3 เม.ย.นี้

ส่วนในสหรัฐ ตัวเลขจากมหาวิทยาลัยฮอปกินส์ ระบุว่า ยอดผู้เสียชีวิตจากโควิด-19 ทั่วประเทศรวมเป็นอย่างน้อย 2,010 คนนับถึงวันเสาร์ เพิ่มขึ้นกว่า 500 คน หรือ 2 เท่าในช่วง 3 วัน

จากไลน์

ประสบการณ์จากการเป็น attending ผู้ป่วยห้องแยกโรคICU Covid ทองคำเมฆโต ทั้งหมด 9วัน ผู้ป่วยหนักทั้งหมด 6คน -ETT 4คน (prone+ paralyzeทั้งหมด) -HFNC 1คน -NIV 1คน >>> ผ่านไป 9 วัน สามารถ extubate 2 คน, wean psv mode 1 คน, ถอย HFNC เป็น low flow cannula, NIV เป็น HFNC สิ่งที่อยากส่งต่อไปถึงพี่ๆน้องๆเพื่อนแพทย์ทุกคน (ในความเห็นส่วนตัว)

1.Favipiravir or DRV/r or LPV/r and HYdroxychloroquine -ยิ่งได้รับยา Favipiravir เร็วเท่าไร จะได้outcomeที่ดีมากเท่านั้น ความเห็นส่วนตัว ควรให้เร็วกว่าที่ National guideline ณ วันที่ 30 มีค 63 แนะนำไว้ *** ในคนที่มี pneumonia ควรให้ยาเลย ไม่ต้องรอเป็น multilobar pneumonia *** โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้สูงอายุ, อ้วน, DM ควรให้ตั้งแต่มีไข้ ไม่ต้องรอ CXR progress อันนี้จำเป็นมากๆ เนื่องจากหากรอให้แย่ลง เราอาจจะตามไม่ทันอีก -กรณีให้ยา DRV/r or LPV/r + Azithromycin + HYdroxychloroquine ทำให้มีQT prolonged โดยถ้า QTc>480 ควรพิจารณาหยุดยา ส่วนตัวจะเลือก off azithromycin - ยาทุกตัวมี GI side effect เพราะฉะนั้นต้องระวังการดูดซึมของยา Favipiravir ระวังเรื่อง Gastric content หากมีไม่แนะนำให้ทิ้งหากไม่จำเป็น ระวังอย่าให้ผู้ป่วยอาเจียน *** หากมี gastric content เหลือมากให้ปรับเปลี่ยนอาหารเป็น continuous drip หรือ ลด concentration

2.ลักษณะอาการ - คนไข้ covid ส่วนใหญ่ อาการเหนื่อยจะไม่มาก แต่ O2sat drop เยอะ -ARDS ทุกเคสเปน subacute pneumonia d1-7 จะค่อนข้างดีมากๆๆๆ จนไม่สงสัย จะเริ่มแย่ลงมากๆ ตอน onset symptom day 7-10 และค่อยๆแย่ลง จน severe โดยรวมใช้เวลานานกว่าจะแย่ (ไม่มาเร็วและรุนแรง แบบใน bacterial or influenza pneumonia) - และก็ไม่แย่สุดๆ แย่ไม่มาก ทำให้เราตัดสินใจช้า

3.การใช้ positive pressure และ High flow oxygen -การใส่ NIV หรือ HFNC (เฉพาะในห้องnegative) ร่วมกับการนอนท่าคว่ำ หรือตะแคงกึ่งคว่ำ สามารถ improve oxygenation ได้ และ ช่วยให้ไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ -ไม่แนะนำให้ใส่ NIV or HFNC ในห้องปกติเนื่องจากอาจจะกระจายเชื้อเป็น Aerosol ได้ -แนะนำใช้ awakening prone position ก่อน เนื่องจากหลังใส่ ett แล้วควร ให้ Sedative drug และ muscle relaxant ทุกรายเพื่อลดการกระจาย **** แต่ๆไม่ delay intubation ในกรณีที่จำเป็น

4.Methylprednisolone - methylprednisolone แนะนำให้เฉพาะ กรณี มีARDS, prone ไม่ได้ผล และต้องไม่มี bacterial infection พบว่า improve oxygenation ได้ดีขึ้น แต่อาจทำให้ prolong viral shedding (=ตรวจ RT PCR virus detect นานขึ้น) *** นั่นหมายความว่า อาจจะต้อง extend Favipiravir นานมากกว่า 10 วัน นานกว่าที่ guideline แนะนำ 5.Prone position - Prone position ช่วย improve oxygenation ดีมาก ทำได้มากกว่าวันละ 16 ชั่วโมง อาจพิจารณาทำไวกว่าARDS เคสทั่วไป เช่น PF ratio <200 ก็เริ่มคว่ำได้เลย (อันนี้ได้ผลดีมากจริงๆค่ะ หากไม่มีข้อห้ามแนะนำๆๆๆ) - ถ้าคว่ำแล้วหรือคว่ำไม่ได้ หรือได้ methylprednisoloneแล้ว ยังไม่ดี อาจพิจารณา ทำ Hemoperfusion cytokine absorber *** ประสบการณ์ส่วนตัวทำแล้วพบว่า oxygenation, clinicalดีขึ้นมาก เมื่อเข้าสู่ day 3 หลังทำ

รศ.พญ.รณิษฐา รัตนะรัต (ชีพพี่ยุ้ย) หัวหน้าสาขาเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล #ทีมโควิดวิกฤตศิริราช #ขออภัยหากไม่ได้ตอบคอมเม้นทุกท่าน

9/2/64 Update Vaccine อ.ยง

สรุปประเด็นสำคัญๆ

- ควรฉีด และเร็วที่สุด

- ยี่ห้อไหนก็ได้ เพราะไม่มีสิทธิ์เลือก

- ทุกยี่ห้อ สร้างภูมิได้พอกัน

- ประสิทธิภาพที่เห็นว่าฉีดประเทศแรก 90% ไปอีกประเทศเหลือ <50% มันขึ้นอยู่กับการรายงานเคส ว่าใช้เกณฑ์ความรุนแรงติดโรคระดับไหน

- Side effect บางตัวอาจรุนแรง แต่สามารถรักษาได้ เช่น anaphylaxis

- ฉีดแล้ว ติดเชื้อได้แต่อาการจะรุนแรงลดลง

- ท้อง,ให้นมบุตร : no study แต่ถ้าจำเป็นก็ให้แบบ whole cell

- Age<12 : no study แต่เด็กอาการมักไม่รุนแรง

- คนที่เคยติดเชื้อ : ถ้าเคยติดรุนแรงจะมีภูมิสูง 9 เดือน หลังจากนั้น อาจต้อง booster รอ study

- Mutation สายพันธุ์ English ไปเป็น South Africa Brazil ทำให้เชื้อกระจายง่ายขึ้น จำนวนคนตายเลยมากขึ้น แต่ไม่ได้เพิ่มความรุนแรงของโรค

- ถ้า mutationพบเยอะ ก็แค่เปลี่ยน รหัส mRNA ในวัคซีน เหมือน influenza vaccine ที่เปลี่ยนทุกปี ทำไม่ยาก

- อาจมี booster ทุกปี ถ้ามี study เพิ่ม

16/2/64 วัคซีนป้องกันโควิด-19 ชนิดแรกที่จะใช้ในประเทศไทย.....

ค่อนข้างจะแน่นอนแล้วว่าคนไทยน่าจะได้รับวัคซีนชนิดแรกเป็นวัคซีนโคโรนาแวค (CoronaVac) ของบริษัท ซิโนแวค (Sinovac Life Sciences) ประเทศจีน ส่วนจะเริ่มต้นฉีดกันเมื่อไหร่คงต้องติดตามจากทางรัฐบาลกันเองนะครับ วันนี้จะมาไขปัญหากันว่าวัคซีนชนิดนี้มีข้อมูลการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพและผลข้างเคียงเป็นอย่างไร เพื่อประกอบการตัดสินใจกันนะครับ

วัคซีนโคโรนาแวคเป็นวัคซีนชนิดเชื้อตาย ผลิตจากเชื้อไวรัสที่ถูกทำให้หมดฤทธิ์ ไม่ทำให้เกิดโรค

แต่กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิต้านทาน เทคโนโลยีในการผลิตวัคซีนแบบนี้มีมานานแล้ว เช่นเดียวกับ วัคซีนที่เราคุ้นเคยกันมานานคือ วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอและวัคซีนพิษสุนัขบ้า

การศึกษาในคนระยะที่ 1 และ 2 มีผู้ร่วมการวิจัย 743 รายอายุ 18-59 ปี และ 421 รายอายุ 60-89 ปี พบว่าวัคซีนมีประสิทธิภาพในการสร้างภูมิต้านทานต่อเชื้อไวรัสได้มากกว่าร้อยละ 90 อาการข้างเคียงที่พบได้ส่วนใหญ่คือ ปวดและอาการอื่น ๆ บริเวณที่ฉีด แต่ไม่พบอาการข้างเคียงรุนแรง

การศึกษาระยะที่ 3 เริ่มทำการวิจัยตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2563 ในประเทศบราซิล ตุรกี อินโดนีเซีย และชิลี มีการรายงานผลการศึกษา-เบื้องต้น

ในบราซิลและตุรกีเมื่อวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2564 มีผู้ร่วมการวิจัย 12,396 ราย ซึ่งเป็นบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหมด อายุมากกว่า 18 ปี ได้รับวัคซีนโคโรนาแวคหรือวัคซีนหลอก 2 เข็มห่างกัน 14 วัน มีการเกิดโควิด-19 รวม 253 ราย

วัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดโควิด-19 โดยรวมร้อยละ 51

ป้องกันการเกิดโรคที่ต้องให้การดูแลร้อยละ 84 และ

ป้องกันการนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิตจากโควิด-19 ได้ร้อยละ 100

แต่ถ้าพิจารณาเฉพาะการศึกษาระยะที่ 3

ในตุรกีพบว่า ผู้ร่วมการวิจัยที่มีทั้งบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไปที่ได้รับวัคซีนโคโรนาแวคหรือวัคซีนหลอก ครบ 2 เข็มจำนวน 1,322 ราย พบมีการเกิดโควิด-19 จำนวน 29 ราย

-แสดงประสิทธิภาพของวัคซีนในการป้องกันโควิด-19 ได้ถึงร้อยละ 91

ทำให้ในปัจจุบันวัคซีนชนิดนี้ได้รับการรับรองให้ใช้ในประเทศจีนเรียบร้อยแล้ว

-อย่างไรก็ตามการตัดสินใจในการฉีดวัคซีนเป็นเรื่องของสิทธิส่วนบุคคล

-อย่าเชื่อเพราะใครพูดหรือจากสื่อออนไลน์ ควรพิจารณาจากข้อมูลทางวิชาการ ด้วยเหตุด้วยผลนะครับ

พล.อ.ท.นพ.อนุตตร จิตตินันทน์

ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

สรุป

คนไทยน่าจะได้รับวัคซีนชนิดแรกเป็นวัคซีนโคโรนาแวค (CoronaVac) ของบริษัท ซิโนแวค (Sinovac Life Sciences) ประเทศจีน

วัคซีนโคโรนาแวคเป็นวัคซีนชนิดเชื้อตาย ผลิตจากเชื้อไวรัสที่ถูกทำให้หมดฤทธิ์ ไม่ทำให้เกิดโรค

เช่นเดียวกับ วัคซีนไวรัสตับอักเสบเอและวัคซีนพิษสุนัขบ้า

การศึกษาในคนระยะที่ 1 และ 2 ผู้ร่วมการวิจัย 743 ราย

มีประสิทธิภาพในการสร้างภูมิต้านทานต่อเชื้อไวรัสได้มากกว่าร้อยละ 90

อาการข้างเคียงน้อย เช่น ปวดและอาการอื่น ๆ บริเวณที่ฉีด แต่ไม่พบอาการข้างเคียงรุนแรง

การศึกษาระยะที่ 3 ในประเทศบราซิล ตุรกี อินโดนีเซีย และชิลี

ในบราซิลและตุรกี ผู้ร่วมการวิจัย 12,396 ราย

ได้ 2 เข็มห่างกัน 14 วัน มีการเกิดโควิด-19 รวม 253 ราย

วัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดโควิด-19 โดยรวมร้อยละ 51

ป้องกันการเกิดโรคที่ต้องให้การดูแลร้อยละ 84

ป้องกันการนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิตจากโควิด-19 ได้ร้อยละ 100

ในตุรกีพบว่า จำนวน 1,322 ราย พบมีการเกิดโควิด-19 จำนวน 29 ราย

ประสิทธิภาพของวัคซีนในการป้องกันโควิด-19 ได้ถึงร้อยละ 91

3-4/64 สถานการณ์ รอบแรก ระบาดเป็น cluster สนามมวย ไก่ชน

ประกาศ ลอกดาวน์ เดือน เมย. ควบคุมระบาดได้ดี

17/12/63 สถานการณ์ รอบ 2 แพกุ้ง หญิง 67 ปี เจ้าของติดเชื้อ

แรงงานต่างชาติ 19/12/63 รายงานวันเดียว 548 ราย สมุทรสาคร

2/3/64 เริ่มฉีดวัคซีน เข็มแรกในพื้นที่ สีแดง 7 เขต กทม จ.สมุทรสาคร

04/64 สถานการณ์ รอบ 3 สถานบันเทิง เชื้อ UK แพร่ระบาดเป็นวงกว้าง