Hyperthyroidism
Short dose
PTU 100 mg 1x3,2x2, max 3x3 pc
maintenance 50 mg 1x2-1x3pc
MMI 5mg 1*1,3*1, max4*3 pc
การวินิจฉัย
ส่ง Lab อะไรบ้าง เมื่อมีอาการต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
ค่าปกติ
TSH = 0.5-5 mU/L
FT4 = 0.8-1.8ng/L
FT3 = 2.3-4.2 pg/L
อันดับแรก เจาะดู TSH และ fT4
1. TSH สูง fT4 สูง เป็น secondary hyperthyroidism ต้องดู pituitary gland imaging
2. TSH ต่ำ fT4 สูง เป็น primary hyperthyroidism
ให้ทำ thyroid uptake สูง---Graves'disease , toxic multinodular goiter หรือ toxic adenoma
ให้ทำ thyroid uptake ต่ำ---ให้ดู thyroglobulin ต่ำ(exogenous hormone)สูง(thyroiditis,Iodide exposure,extragrandular production)
***TSH ต่ำ fT4 สูง เป็น primary hyperthyroidism พบบ่อยที่สุด Graves'disease 70-80%
3. TSH ต่ำ และ fT4 ปกติ ให้ดู fT3 ถ้าสูง T3 toxicosis ถ้าปกติ เป็น subclinical hyperthyroidism, resolving Hyperthyroidsm, medication, pregnancy, nonthyroid illnes
การรักษา Graves'disease
มี 3 อย่างให้เลือก ขึ้นกับ ขนาด อายุ comorbid-condition Rx-desires
1.กินยา Medication เป็นส่วนใหญ่
2.กินน้ำแร่ไอโอดีน Radioactive iodine :
ได้ผลดี ไม่แพง ปลอดภัย ใช้ง่าย : เหมาะในหญิงที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว >40 ปี , relapse to medication
เป็น การรักษา 1st line in USA
3.ผ่าตัด Surgery : subtotal thyroidectomy
เมื่อ failure medical treatment, refusal radioactive iodide, obstruction, cosmetic
total thyroidectomy กรณีที่ relapse and large size thyroid
การใช้ยา
โอกาสหาย 60%
1.Propanolol : 10-20 mg q 6 hr (max 20 mg 4x4 pc)
Precaution: ผุ้สูงอายุ, COPD, asthma, โรคหัวใจ
2.MMI or PTU กินประมาณ 2 ปี หาย 60%
Propylthiourasil1,2 ใช้ในคนท้องได้
PTU 100 mg 1x3,2x2, max 3x3 pc
เริ่ม 100-200 mg tid
response in 1-2 week(may 3wks)
maintenance 100-200 /day
goal keep fT4 level = upper normal
ปรับยาจนเป็น euthyroid มักใช้เวลา 6-8 สัปดาห์, ลด dose 33%ทุก 4-6 week
maintenance t50mg 1x2 or 1x3 pc
T1/2 1-2 hr
Methimazole (Tapazole) ราคาถูก half-lifeนาน ผลข้างเคียงต่ำ ห้ามใช้ในคนท้องและให้นมบุตร
MMI 5mg 1*1,3*1, max4*3 pc
เริ่ม 15-30 mg for mild devided q 8-12hr
30-40 mg for moderate devided q 8-12hr
60 mg for severe devided q 8hr
ร่วมกับ Propanolol 4-8 wk ปรับตาม อาการทางคลินิกทุกเดือน จน fT3 หรือ fT4 ปกติ
maintenance 5-10 mg OD
ยาสามารถให้วันละครั้งได้
ช่วงแรกอาจให้ เช้า เย็น
T1/2 6-12 hr
การบริหารยา
ให้ขนาดต่ำสุดที่คุมโรคได้
หยุดกินเมื่ออาการและผลเลือดเป็นปกติอย่างน้อย 1 ปี
ควรตรวจ follow up อาการและผลเลือดทุก 3 เดือน ป้องกันการเป็นซ้ำ
ถ้าเป็นซ้ำควรจะ ผ่าตัด หรือ radioactive iodine แต่อาจจะ รักษา ด้วยยาซ้ำก็ได้
ข้อระวัง
ให้ขนาดสูงนานจนเกิด hypothyroid
http://www.rxlist.com/tapazole-drug.htm
Precaution PTU
1.Agranulocytosis :พบน้อยมาก 0.1-0.5% ในผู้ใช้ยานี้ มักเกิดในช่วง 4-5 เดือนแรกเริ่มใช้ยา
-Follow up CBC q 2 wk in first 2 months then q 1 month
-most agranulocytosis is reversible when stop PTU
-ระวัง ไข้เจ็บคอ ต้องดูดีดี
2.Minor effect rash, fever, GI symptoms===> symptomatic Rx
If arthralgia===> stop PTU due to its precursor of polyarthritis syndrome
PTU VS MMI
PTU เกิดผลข้างเคียงมากกว่า บ่อยกว่า
PTU ผลข้างเคียงไม่ขึ้นกับขนาด
PTU การใข้มี 3 ข้อ*** : Pregnancy 1st trimester, thyroid strom และไม่สามารถใช้ MMI,
MMI ผลข้างเคียวขึ้นกับขนาด
MMI ดีกว่า ผลข้างเคียงน้อย ให้วันละครั้ง***
ผลข้างเคียง รวม
ผื่นขึ้น อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ไข้ ปวดข้อ ตัวเหลือง ติดเชื้อรุนแรง
ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงจะพบบ่อย แต่ที่รุนแรงพบน้อยกว่า
ผลที่อันตรายกว่า 3 ข้อ
1.ตับอักเสบ
2.เม็ดเลือดขาวต่ำทำให้ติดเชื้อรุนแรงได้
Agranulocytosis N<500 - Pancytopenia
ระวังหากพบ bacterial pharyngitis ต้องตรวจ CBC
มักเกิดใน 1-3 เดือนแรก
3.เกิดหลอดเลือดอักเสบ (ANCA associated vasculitis)
Consultation
ควรปรึกษา endocrinologist?
1.Radioactive iodine therapy
2.Amiodarone induced hyperthyroidism
3.Pregnancy
4.Breast feeding
5.Failure drug treatment
If visual impairment===> admission and emergecy Eye consultation
cardiovascular symptoms: CHF, angina, rapid atrial fibrillation
ข้อควรระวัง : ก่อนให้ radioactive Iodide
ไม่ให้ยา antithyroid drug เมื่อจะให้ radioactive Iodide
เนื่องจากบางรายงานมี failure treatment และ ถ้าใช้ควรหยุดยาอย่างน้อย 3 วัน
แล้วเริ่มให้ใหม่หลัง 3 วันที่ทำ radioactive iodide
Propanolol ให้ได้ไม่มีปัญหา
ถ้าเป็นยาที่มี iodine ให้หยุดหลายอาทิตย์ก่อนทำ RI
Reference
1.http://www.drugs.com/ppa/propylthiouracil-ptu.html
2.http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.prescribe.html
3.http://medicine4layman.blogspot.com/2018/02/propylthiouracil-ptu-methimazole-mmi.html