Hyperthyroidism

Short dose

PTU 100 mg 1x3,2x2, max 3x3 pc

maintenance 50 mg 1x2-1x3pc

MMI 5mg 1*1,3*1, max4*3 pc

การวินิจฉัย

ส่ง Lab อะไรบ้าง เมื่อมีอาการต่อมไทรอยด์เป็นพิษ

ค่าปกติ

TSH = 0.5-5 mU/L

FT4 = 0.8-1.8ng/L

FT3 = 2.3-4.2 pg/L

อันดับแรก เจาะดู TSH และ fT4

1. TSH สูง fT4 สูง เป็น secondary hyperthyroidism ต้องดู pituitary gland imaging

2. TSH ต่ำ fT4 สูง เป็น primary hyperthyroidism

ให้ทำ thyroid uptake สูง---Graves'disease , toxic multinodular goiter หรือ toxic adenoma

ให้ทำ thyroid uptake ต่ำ---ให้ดู thyroglobulin ต่ำ(exogenous hormone)สูง(thyroiditis,Iodide exposure,extragrandular production)

***TSH ต่ำ fT4 สูง เป็น primary hyperthyroidism พบบ่อยที่สุด Graves'disease 70-80%

3. TSH ต่ำ และ fT4 ปกติ ให้ดู fT3 ถ้าสูง T3 toxicosis ถ้าปกติ เป็น subclinical hyperthyroidism, resolving Hyperthyroidsm, medication, pregnancy, nonthyroid illnes

สาเหตุ

การรักษา Graves'disease

มี 3 อย่างให้เลือก ขึ้นกับ ขนาด อายุ comorbid-condition Rx-desires

1.กินยา Medication เป็นส่วนใหญ่

2.กินน้ำแร่ไอโอดีน Radioactive iodine :

ได้ผลดี ไม่แพง ปลอดภัย ใช้ง่าย : เหมาะในหญิงที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว >40 ปี , relapse to medication

เป็น การรักษา 1st line in USA

3.ผ่าตัด Surgery : subtotal thyroidectomy

เมื่อ failure medical treatment, refusal radioactive iodide, obstruction, cosmetic

total thyroidectomy กรณีที่ relapse and large size thyroid

การใช้ยา

โอกาสหาย 60%

1.Propanolol : 10-20 mg q 6 hr (max 20 mg 4x4 pc)

Precaution: ผุ้สูงอายุ, COPD, asthma, โรคหัวใจ

2.MMI or PTU กินประมาณ 2 ปี หาย 60%

Propylthiourasil1,2 ใช้ในคนท้องได้

PTU 100 mg 1x3,2x2, max 3x3 pc

เริ่ม 100-200 mg tid

response in 1-2 week(may 3wks)

maintenance 100-200 /day

goal keep fT4 level = upper normal

ปรับยาจนเป็น euthyroid มักใช้เวลา 6-8 สัปดาห์, ลด dose 33%ทุก 4-6 week

maintenance t50mg 1x2 or 1x3 pc

T1/2 1-2 hr

Methimazole (Tapazole) ราคาถูก half-lifeนาน ผลข้างเคียงต่ำ ห้ามใช้ในคนท้องและให้นมบุตร

MMI 5mg 1*1,3*1, max4*3 pc

เริ่ม 15-30 mg for mild devided q 8-12hr

30-40 mg for moderate devided q 8-12hr

60 mg for severe devided q 8hr

ร่วมกับ Propanolol 4-8 wk ปรับตาม อาการทางคลินิกทุกเดือน จน fT3 หรือ fT4 ปกติ

maintenance 5-10 mg OD

ยาสามารถให้วันละครั้งได้

ช่วงแรกอาจให้ เช้า เย็น

T1/2 6-12 hr

การบริหารยา

ให้ขนาดต่ำสุดที่คุมโรคได้

หยุดกินเมื่ออาการและผลเลือดเป็นปกติอย่างน้อย 1 ปี

ควรตรวจ follow up อาการและผลเลือดทุก 3 เดือน ป้องกันการเป็นซ้ำ

ถ้าเป็นซ้ำควรจะ ผ่าตัด หรือ radioactive iodine แต่อาจจะ รักษา ด้วยยาซ้ำก็ได้

ข้อระวัง

ให้ขนาดสูงนานจนเกิด hypothyroid

http://www.rxlist.com/tapazole-drug.htm

Precaution PTU

1.Agranulocytosis :พบน้อยมาก 0.1-0.5% ในผู้ใช้ยานี้ มักเกิดในช่วง 4-5 เดือนแรกเริ่มใช้ยา

-Follow up CBC q 2 wk in first 2 months then q 1 month

-most agranulocytosis is reversible when stop PTU

-ระวัง ไข้เจ็บคอ ต้องดูดีดี

2.Minor effect rash, fever, GI symptoms===> symptomatic Rx

If arthralgia===> stop PTU due to its precursor of polyarthritis syndrome

PTU VS MMI

PTU เกิดผลข้างเคียงมากกว่า บ่อยกว่า

PTU ผลข้างเคียงไม่ขึ้นกับขนาด

PTU การใข้มี 3 ข้อ*** : Pregnancy 1st trimester, thyroid strom และไม่สามารถใช้ MMI,

MMI ผลข้างเคียวขึ้นกับขนาด

MMI ดีกว่า ผลข้างเคียงน้อย ให้วันละครั้ง***

ผลข้างเคียง รวม

ผื่นขึ้น อ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ไข้ ปวดข้อ ตัวเหลือง ติดเชื้อรุนแรง

ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรงจะพบบ่อย แต่ที่รุนแรงพบน้อยกว่า

ผลที่อันตรายกว่า 3 ข้อ

1.ตับอักเสบ

2.เม็ดเลือดขาวต่ำทำให้ติดเชื้อรุนแรงได้

Agranulocytosis N<500 - Pancytopenia

ระวังหากพบ bacterial pharyngitis ต้องตรวจ CBC

มักเกิดใน 1-3 เดือนแรก

3.เกิดหลอดเลือดอักเสบ (ANCA associated vasculitis)

Consultation

ควรปรึกษา endocrinologist?

1.Radioactive iodine therapy

2.Amiodarone induced hyperthyroidism

3.Pregnancy

4.Breast feeding

5.Failure drug treatment

If visual impairment===> admission and emergecy Eye consultation

cardiovascular symptoms: CHF, angina, rapid atrial fibrillation

ข้อควรระวัง : ก่อนให้ radioactive Iodide

ไม่ให้ยา antithyroid drug เมื่อจะให้ radioactive Iodide

เนื่องจากบางรายงานมี failure treatment และ ถ้าใช้ควรหยุดยาอย่างน้อย 3 วัน

แล้วเริ่มให้ใหม่หลัง 3 วันที่ทำ radioactive iodide

Propanolol ให้ได้ไม่มีปัญหา

ถ้าเป็นยาที่มี iodine ให้หยุดหลายอาทิตย์ก่อนทำ RI

Reference

1.http://www.drugs.com/ppa/propylthiouracil-ptu.html

2.http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.prescribe.html

3.http://medicine4layman.blogspot.com/2018/02/propylthiouracil-ptu-methimazole-mmi.html