Euglycemic DKA (euDKA) 

Euglycemic DKA (euDKA) (Euglycemic diabetic ketoacidosis)
คือ ภาวะ DKA ที่น้ำตาลไม่สูง
ภาวะนี้มีระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงมาก (มักไม่เกิน 200–250 มก./ดล.)
แต่มีเลือดเป็นกรด และ มีสารคีโตนคั่งในร่างกาย

พบได้ในเบาหวานชนิดไดบ้าง
พบได้ทั้ง เบาหวานชนิดที่ 1 และ 2

สาเหตุหลักสำคัญ 3 อย่าง ได้แก่ 
1.จากยา : กลุ่ม SGLT2 inhibitors
2.การตั้งครรภ์
3.ขาดอาหาร : กินคีโต (อดอาหาร ผ่าตัด ดื่มเหล้าหนัก ตับอ่อนอักเสบ)

สาเหตุและปัจจัยกระตุ้น

1. การใช้ยา SGLT2 inhibitors : sodium glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT-2i)
ทำให้ไตขับ Glucose ออกทางปัสสาวะมากขึ้น ทำให้น้ำตาลในเลือดลด ลดการหลั่งอินซูลิน
แต่ร่างกายเกิดความเครียดและเผาผลาญไขมันสร้างคีโตน

อีกทั้งในคนที่ใช้อินซูลินในการรักษาร่วมด้วย ก็อาจลด dose insulin ลง
น้ำตาลลด > glucagon เพิ่ม 

โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นหากคนที่ใช้ยากลุ่มนี้ อยู่ในภาวะ stress
เช่น Infection, Sugical procedure, หรือ
อยู่ในภาวะ Carbohydrate deficit เช่น Starvation, Chronic alcoholism เป็นต้น 

ข้อควรระวัง หากใช้ยากลุ่มนี้ แล้วจะเข้ารับ Surgical procedure
ควรหยุดยาก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 3 วัน และ advice sick day care เสมอ

2. Pregnancy : ฮอร์โมนและความต้องการพลังงานที่เปลี่ยนไปทำให้หญิงตั้งครรภ์เป็น euDKA ได้ง่ายขึ้น
3. Starvation : การขาดอาหารหรือลดคาร์โบไฮเดรต: การอดอาหารเป็นเวลานาน หรือ กินอาหารแบบคีโตเจนิก (Ketogenic diet) ทำให้ร่างกายขาดคาร์โบไฮเดรต
4. Alcoholism : การดื่มสุราเรื้อรังหรือดื่มหนักโดยไม่กินอาหารร่วมด้วย
5. Chronic liver disease, Glycogen storage disease
6. Stress : การเจ็บป่วยเฉียบพลัน: เช่น มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย ตับอ่อนอักเสบ หรือ การผ่าตัดใหญ่ 

กลไกการเกิด
ต่างจาก DKA คือ Euglycemic DKA มีการลดสภาวะคาร์โบไฮเดรตในร่างกาย ทำให้ระดับอินซูลินต่ำ insulinopenia แต่มีการเพิ่ม counter-regulatory hormones เช่น glucagon, epinephrine, cortisol และ growth hormone ส่งผลให้เพิ่มอัตราส่วนของ glucagon ต่อ insulin กระตุ้นให้เกิด lipolysis และ ketogenesis โดย gluconeogenic pathway.

Carbohydrate deficit > Insulin หลั่งลดลง
> Counter-regulatory hormones เพิ่ม  
> Glucagon/Insulin ratio เพิ่ม
> Lipolysis เพิ่ม > เกิด Free fatty acid และ ketoacidosis ในที่สุด 

อาการ
อาการเหมือน DKA เช่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย หายใจหอบ ปัสสาวะบ่อย บางรายอาจมีการรู้สติเปลี่ยนแปลง เป็นต้น 

ข้อควรระวัง
1. การวินิจฉัยที่คลาดเคลื่อน จากน้ำตาลที่ไม่สูง
อาจได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Panic เพราะ น้ำตาลไม่สูงมาก แต่ มีหายใจเหนื่อย เพลีย ไม่มีแรง คลื่นไส้ เป็นต้น
เสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิดพลาดได้
2. การวินิจฉัยที่คลาดเคลื่อน จาก อาการที่เป็นได้หลายสาเหตุ
ข้อควรระวัง อาการ หายใจเหนื่อย เพลีย แน่นหน้าอก ไม่มีแรง คลื่นไส้ อาจต้องดู
DTX น้ำตาลสูงมั้ย
CBC ซีด anemia มั้ย
UA มี ketone มั้ย
EKG มี MI หรือไม่
ก่อนที่จะวินิจฉัย ว่าเป็น PANIC โดยเฉพาะคนที่ไม่เคยมีอาการแบบนี้
3. Urine ketone อาจให้ผลลบ ใน ภาวะที่ได้ยา กลุ่ม SGLT2 inhibitors
เนื่องจากยาทำให้มีการดูดกลับ  ketone ที่ท่อไตมากขึ้น


วินิจฉัย
เลือดเป็นกรด เช่น electrolyte มี  co2  ต่ำ ดูจาก Bicar ต่ำ
Ketone คั่ง เช่น urine ketone, serum ketone
น้ำตาลไม่ต้องสูง

การรักษา

สิ่งสำคัญ ที่ต้องเน้น
1. ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงมากจึงให้ IV dextrose คู่กับ Insulin drip ตั้งแต่ต้นเลย

2. หาก severe dehydtation ให้ Hydration ด้วย isotonic saline ร่วมด้วยได้

3. Potassium replacement และ Bicarb รวมถึงการติดตามการรักษา คล้ายกับการ Management DKA

4. แก้ไขปัจจัยร่วมที่ทำให้เกิด Euglycemic DKA
เช่น หยุด SGLT2i, หยุด alcohol , รักษาการติดเชื้อ เป็นต้น

REF

https://www.thaiendocrine.org/euglycemic-diabetic-ketoacidosis/
J Med Assoc Thai 2020;103(2):183-90