hyponatremia

Hyponatremia

Practical management

Hyponatremia Serum Na <135 mEq/L

Approach

True : Posm<280

Pseudohyponat

- Hyperosmotic Posm> 280 : hyperglycemia

correct Na = Na + ([(BS-100)/100]x1.6)

(Ex. Correct q 100 : BS200+1.6, 300+3.2 )

- Isoosmotic hyponatremia : hyperprotein, hypertrigleceride

True hyponatremia : ประเมิน ECFV แบ่งกลุ่มเพื่อแบ่งวิธีแก้เป็นหลัก

1.Hypervolumic hyponatremia (dilutional,hypotonic)

most common form

Cause: water retention : decrease serum osmolarity (hypoosmolarity)

CHF, Liver cirrhosis, advance kidney disease = hypervolemia and edema

Rx: ให้ loop diuretic ช่วยขับน้ำได้มากกว่าเกลือ, จำกัดน้ำ

2.Euvolumic hyponatremia (some paper hypervolemic)

SIADH

Ectopic production of ADH(eg. Small cell CA of lung)

Primary polydipsia

Rx:ส่วนมากมักเกิดจาก SIADH (สาเหตุมากมาย) แก้โดยจำกัดน้ำ ไม่ใช่การให้ supplement นะ เขาบอกว่าการให้มีส่วนช่วยน้อยมาก ดีไม่ดีการที่เราให้ NSS อาจทำให้แย่ลงอีก ถ้าไม่ได้ผลอาจเสริม NaCl หรือให้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วย

3.Hypovolemic hyponatremia เสียน้ำ เสียเกลือ

Renal loss(Tu-interstitial disease), GI loss(diarrhea)

Excessing sweating – in hot weather/ during heavy exercise—loss of salt and water

Water is used to replace fluid lost—hyponatremia

Rx: ให้ supplement ไป

*** ควรให้ 3%NaCl เฉพาะในรายที่มี severe hypoNa <115+ มีอาการทางประสาท(ซึม) ถ้าต่ำไม่มากไม่ควรให้ ไม่งั้นอาจเกิด osmotic demyelination syn -> seizure,..

(หากผู้ป่วย 2 กลุ่มหลังบางครั้งดูแยกกันยาก การทดสอบโดย Fluid Challenge test หรือ Restrict fluid แล้วตรวจติดตามระดับ Na )

Clinical manifestation(cell swelling)

Muscle : muscle clamps, weakness and fatique

CNS dysfunction: Headache to confusion, Lethargy, seizures, and coma

GI tract: Anorexia, Nausea, Vomitting, Abdominal cramps, Diarrhea

Treatment

Hypovolemic : Na= จำนวน Na ที่ต้องการแก้ x 0.6 x BW

· ไม่ควรแก้เกิน 12 mEq in 24 hrs, 18 mEq in 48 hrs

แก้ด้วย rate 0.5-1 mEq/L/hr ถ้า severe มากก็ 2 mEq ได้ใน 2-3 hr แรก ระวัง osmotic demyelination syndrome (อย่าแก้เกิน 12 mEq/L/d***)(อย่าเกิน 100 cc/hr ดีที่สุด)

· if Na < 120 mEq/L อันตรายมีโอกาสเกิด brain stem herniation ต้องเพิ่มระดับ Na อย่างเร็ว 4-6 mEq/L ใน 1-2 ชั่วโมง

· ถ้าเกิดอาการ seizures, severe confusion, coma, brainstem herniation ต้องรีบให้ 3% NSS

· Chronic hyponatremia พบบ่อยกว่า acute การแก้ Na ต้องช้าๆ rate ให้น้อยกว่า 0.5 mEq/L/h or 12 mEq/L/d. ถ้าระดับ Na 120-125 mEq/L ไม่ควรแก้ไวเกิน 48 ชั่วโมง

· 3%Nacl rate = ใช้ BW(kg)= เป็น cc/ hr ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/hr goal แก้ไม่เกิน 130 mEq/hr ,Follow up Na q 6-12 hr depend on clinical

สรุปวิธีคิดคำนวณ

วิธีคิดในการคำนวณการแก้ Hyponatremia ในเมืองไทยก็จะมีวิธีคิดสองแบบครับ

วิธีแรก ที่เห็นกันทั่วไป

Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na]

เช่น ชาย 60 kg อยากให้ 3%NaCl ให้ขึ้นจาก 110 --> 120 ในหนึ่งวัน

Na deficit = 0.6 x 60 x (120-110) = 360 mEq

3% NSS 1 L มี Na = 513 mEq

เพราะฉะนั้นต้องให้ rate = 360/513 L/วัน = (360/513)/24 hr = 29 mL/hr

EX. คำนวณสรุปง่ายๆ BW 60 kg

3% NSS rate 17 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 6 mEq/day

3% NSS rate 20 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 7 mEq/day

3% NSS rate 30 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 10 mEq/day

3% NSS rate 35 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 12 mEq/day (1^st day ไม่ควรเกินนิ้)

3%NSS 1684 cc/day = เพิ่ม 24 mEq/24 hr = 70 cc/h = นน.เป็น กก. ของคนไข้ หน่วยเป็น cc/hr (70 cc = 1 mEq)

ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/h

ข้อดีคือ คิดง่ายเร็ว

ข้อเสียคือ เราไม่ได้นำปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปมาคำนวณด้วย ในการคำนวณการแก้ deficit ของเรา

อีกวิธีก็คือ เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วโลก (เขียนไว้ใน NEJM, PocketMed, Uptodate)

delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) ; TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)

TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight

เช่น เหมือนเดิม 60 kg, 110-120 ใน 1 d by 3%NaCl

delta [Na] / L infusate = (513-110)/(0.6x60 +1) = 10.9 mEq/L ต่อ Liter infusate

แปลว่า

หากให้ 1 L ของ 3% NaCl จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น 10.9 mEq/L

ถ้าจะให้เพิ่ม 10 mEq/L ต้องให้ 3% NaCl = 917 mL

คิดเป็น rate = 917/24 hr = 38 mL/hr

วิธีนี้ก็จะใช้ปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปลงไปด้วย เหมือนการคำนวนเคมีธรรมดา (ปริมาณสารสัมพันธ์)

สองวิธีนี้จะไม่แตกต่างกันมากหาก fluid ที่เลือกเป็นพวกที่ความเข้มข้นน้อยๆ หรือน้ำหนักตัวมากๆ

แต่สำหรับคนไทย น้ำหนักตัวน้อย หากให้ 3% ก็ใช้แบบหลังคงดีกว่าครับ

ส่วนการแก้ในช่วง แรกๆ ใน severe symptomatic hypoNa ละก็ ให้ได้ถึง 1.5-2mEq/L/Hr สัก 3-4 ชม แรก แล้วเจาะดูซ้ำ

โดยไม่ให้เกิน 10-12 mEq /L/day (แม้ว่าจะมีรายงานว่า 8 ก็เกิด ODS ได้แล้ว)

ส่วนใน SIADH ก็จะวุ่นวายหน่อย ตรงที่จะต้องมานั่งคำนวนถึงความสามารถของไตในการขับน้ำอีก

ซึ่งจำเป็นต้องวัด Urine Osm และ Serum Osm ในการคำนวนด้วย

Reference

1. Gahart BL, Nazareno AR. Intravenous medications. 18 th ed. Missouri: Mosby, 2002: 901-2.

2.McEvoy GK. Ed. AHFS Drug information. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists, 2004: 2523.

3. Emedicine.com