Scrub typhus

Scrub typhus

Quick Dx: ไข้สูงไม่ทราบสาเหตุ+eschar lesion+เที่ยวป่าลุยพงหญ้า...

Quick Rx: Doxycyclin100 mg oral bid * 7 วัน หรือ azithromycin 500 mg once

Scrub typhus

เป็นส่วนหนึ่งของ โรคไข้รากสาดใหญ่(เป็นกลุ่มโรคที่มีไข้สูงที่เกิดจากการติดเชื้อโรคในกลุ่ม Rickettsia ซึ่งมีหลายสายพันธุ์)

Scrub typhusอาจเรียกไทยๆ ได้ว่า ไข้รากสาดใหญ่จากป่าละเมาะ หรือ จากไรอ่อน

Part.I เกี่ยวกับเชื้อ

เป็นโรคติดต่อเกิดจากเชื้อO.tsutsugamushi ชื่อเดิม R.tsutsugamushi

(O=Oriental, R=Rickettsia) เชื้อนี้เป็น obligately intracellular gm.negative bacilli

พาหะนำโรค เป็นแมงในกลุ่มไร(Mite) เรียกว่า ไรอ่อนหรือไรแดง(chigger) คล้ายเห็บตัวเล็ก แดงๆ เล็กกว่าเห็บ(Tick)ทั่วไป เล็กกว่าเห็บหมาซึ่งตัวใหญ่ดำ เห็บเป็นแมงกินเลือดแต่ไร(ต้วอ่อน)กินน้ำเลี้ยงเซลล์

ตัวไรอ่อนจะเข้าไปกัดตามตัวโดยเฉพาะที่พบบ่อยคือ

บริเวณร่มผ้า เช่น ขาหนีบ เอว ลำตัวบริเวณใต้ราวนม รักแร้ และคอ โดยโรคนี้จะมีระยะฟักตัว โดยเฉลี่ยประมาณ 1 สัปดาห์

รังโรค สัตว์ฟันแทะและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม : กระแต กระรอกข้างลาย หนูพุก หนูท้องขาว หนูผีบ้าน เป็นต้น

เชื้อนี้อาศัยอยู่ในสัตว์ตระกูลฟันแทะ เช่น กระแต กระจ้อน หนู

การแพร่เชื้อ คนเป็น accidental host ถูกไรอ่อนที่มีเชื้อกัด แต่ไม่ติดต่อจากคนสู่คน

ตัวไรอ่อนกัดหรือดูดเลือด ซึ่งในตัวไรอ่อนจะมีเชื้อริกแกตเซีย (rickettsia)

วงจรชีวิต ไข่—ตัวอ่อน(มี6ขา)—ดักแด้—ตัวเต็มวัย(มี8ขา)

ตัวอ่อนอยู่ในหูของสัตว์รังโรคกินน้ำเลี้ยงเซลล์

ดักแด้และตัวเต็มวัยหากินอิสระตามพิ้นดินกินไข่แมลงตัวเล็ก

แหล่งที่อยู่ ป่าเขา ทุ่งนา สวนผมไม้ สวนไม้ดอก ต้นหญ้า ใต้ต้นไม้ สวนสัตว์ สรุปมีอยู่ได้ทุกที่ทุกภาค

ช่วงที่หลายพื้นที่มีอากาศหนาวเย็น ตามป่าตามเขาจึงเป็นพื้นที่ที่คนมักนิยมไปเที่ยว เดินป่า หรือกางเต็นท์นอน

ทำให้มีความเสี่ยงที่จะถูกตัวไรอ่อนที่อาศัยอยู่ในป่ากัด จนอาจติดเชื้อและป่วย

ถิ่นที่พบเยอะๆ อย่างเช่น เชียงใหม่ แม่ฮ่องสอน แต่ภาคอื่นก็มีนะที่มีป่า ภาคกลาง ภาคใต้ก็มีบ้างที่อยู่ตามแนวป่า ตามทุ่งนา อยู่แถวเถียงนาที่ชาวบ้านไปทำนา บ้านที่อยู่ติดเขาติดป่าก็สามารถมีได้ อย่างเกษตรกรก็สามารถเป็นโรคนี้ได้ ไม่จำเป็นที่เราต้องเป็นักท่องเที่ยวเข้าป่าอย่างเดียว"

เหนือ-อีสาน เสี่ยงสุด!!

พื้นที่ที่พบผู้ป่วยโรคสครับไทฟัสมากที่สุด ได้แก่ ภาคเหนือ รองลงมาคือภาคอีสาน

อย่างไรก็ตาม อาการของโรคสครับไทฟัสไม่ได้รุนแรงเหมือนไข้มาลาเรีย

แต่หากรักษาไม่ทันหรือไม่ทราบว่าเป็นอาการจากไรอ่อนกัด ก็อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น ไตเป็นพิษ ไตวาย

อาจถามประวัติไปเที่ยวตามแหล่งต่างๆ ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และหมู่เกาะทะเลแปซิฟิก

Part.II ด้านคลินิก

ลักษณะทางคลินิก

ระยะฟักตัว หลังคนถูกกัดปกติ 1-2 สัปดาห์ (อาจต่างกันได้ตั้งแต่ 6-21วัน) เฉลี่ย 1 สัปดาห์

แผลที่ไรอ่อนกัด(พบ50-80%) แผลเป็นรอยบุ๋มสีดำ คล้ายบุหรี่จี้(Eschar) พบ 6-18 วัน

แผลช่วงแรกเป็น papule เล็กๆ ขยายใหญ่ขึ้น 2-5 mm เป็นหนองตรงกลางมีเนื้อตาย เป็นสะเก็ดแข็งดำตรงกลาง แผลรอบๆแดง ไม่บวม ไม่เจ็บมาก แผลสามารถพบได้ทุกส่วนของร่างกายที่ถูกกัด ต่อมาสะเก็ดหลุดแผลค่อยๆหายเป็นแผลเป็น แผลอาจมีมากกว่า 1 ก็ได้

ไข้สูง (96-100%) ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หูอื้อ เหงื่อออก หนาวสั่น ตาแดง

อาการไม่รุนแรงไข้ลงเองสัปดาห์ที่ 2 อาการจะดีขึ้น อาการรุนแรงไข้อาจอยู่นาน 3 สัปดาห์ การทำงานอวัยวะต่างๆล้มเหลวได้

ต่อมน้ำเหลืองโต อักเสบโดยเฉพาะที่ใกล้แผล ตับม้ามโตหลังมีไข้ 4-5 วัน

ผื่นแดงลำตัวแขนขา (50%)(maculopapular rash) ผื่นจะหายเองประมาณ 2-4 วัน

ไอ chest x-ray อาจพบ interstitial infiltration หรือ alveolar infiltration ได้

กรณีรุนแรง จะเกิด septic shock, ARF, hepatic failure, meningoencephalitis, pneumonitis, acute respiratory failure, ARDS, DIC, myocarditis, Coma, death ได้

สรุปอาการ

รอยแผลเหมือนโดนบุหรี่จี้ ตรงบริเวณที่ถูกไรอ่อนกัด แต่อาการของโรคจะค่อนข้างหลากหลาย มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดกระบอกตา ตาอักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโต ไอแห้ง และอาจมีอาการอักเสบที่สมอง ปอดบวม ในรายที่อาการรุนแรงหัวใจจะเต้นเร็วมาก ความดันโลหิตต่ำ

การรักษาต้องยาปฏิชีวนะเท่านั้น

ดังนั้น หลังกลับออกจากเที่ยวป่าภายใน 2 สัปดาห์ แล้วป่วยมีไข้ขึ้นสูง มีอาการปวดศีรษะ ควรรีบไปพบแพทย์และแจ้งประวัติการเข้าไปในป่าให้แพทย์ทราบเพื่อรับการรักษา โดยเร็ว

Clinical presentation

ที่สำคัญคือ

1.Fever of unknown origin โรงพยาบาลบางแห่ง เชื้อนี้อาจเป็นสาเหตุได้ถึง 30% ของ FUO

2.Eschar lesion ซึงต้องแยกจาก skin infection ต่างๆ ต้องระวังหากมีไข้สูงร่วมต้องนึกถึงโรคนี้

LAB

CBCช่วงแรก WBC อาจปกติหรือต่ำ เกร็ดเลือดอาจต่ำ 30000-125000cell/mm2

AST,ALT,bilirubin อาจสูงได้

Serology:

-indirect immunofluorescence(IFA)and idirect immunoperoxidase(IIP)

พบ antibody ได้ 50% ของผู้ป่วยในสัปดาห์แรก เกือน100%ใน 15 วัน

-Weil felix test : มักให้ผลบวกในสัปดาห์ที่ 2-4 มี sensitivity 12-30%specificity 45-50% ซึ่งถือว่าต่ำมาก ปัจจุบันไม่แนะนำ

Culture: ไม่ทำแพงยุ่งยาก

PCR:แพง ต้องใช้ความชำนาญสูงไม่นิยม

Skin biopsy with immunohostology

การวินิจฉัยโรค

ลักษณะทางคลินิก + ประวัติการเดินทางหรือโอกาศสัมผัสไรอ่อน + ตรวจพบ eschar

Gold standard diagnosis โรค สครับไทฟัส (WHO 1999)

1. ตรวจพบ eschar

2. Single serum ตรวจ IFA(indirect immunofluorescent antibody) for Scrub typhus

- IgM > 1:400 IgG > 1:1600

- Serology – IFA titre > 1:400 (Sensitivity 48% Specificity 96%)

- Serology – IFA titre > 1:200 (Sensitivity 70% Specificity 92%)

- Serology – IFA titre > 1:100 (Sensitivity 84% Specificity 78%)

3. A four fold increase to a titer of > 1:200 is 98% specific and 54% sensitivity (Bernard and Didier, 1997; Brown et al 1983)

การรักษา

Doxycyclin100 mg oral bid * 7day กินก็หาย กรณีไม่รุนแรง

ถ้ารุนแรงให้

Doxycyclin 100 iv drip q 12hr

Or Chloramphenical 50-75 mg/kg/day แบ่ง q 6 hr อาการดีขึ้นให้ doxy กินต่อจนไข้ลงดี 2-3 วัน

ยาอื่นที่ใช้ได้

-rifampicin 300-450mg bid * 7 วัน

-azithromycin 500 mg once ประสิทธิภาพ =doxycycline 100 mgbid*7 วัน

ให้ในเด็กและหญิงมีครรภ์

ยาอื่นๆอีกที่อาจใช้ได้อีก คือ fluoroquinolones และ clarithromycin ยายังรอผลวิจัยเพิ่มเติม

Prognosis

ไม่ได้รักษา ไข้จะอยู่นาน 14 วัน อัตราการตาย สูงตามอายุ

การป้องกัน

ทายากันแมลงแมงกัดที่มีสาร DEET(N.N-diethyl-m-toluamide)

ก่อนทำกิจกรรมเสี่ยง เช่นเดินป่า ลุยพงหญ้า เป็นต้น

ไม่มียากินป้องกัน มีแต่ยารักษากินก็หาย หากสงสัยจ่ายยาเลย ง่ายกว่าตรวจเลือดเนื่องจากใช้เวลาและค่าใช้จ่ายสูง

นสำหรับผู้ที่จะไปเที่ยวป่าต้องรู้จักป้องกันตัวเอง ระวังอย่าให้ไรอ่อนกัด

หลีกเลี่ยงการนั่งและนอนบนพื้นหญ้า ควรสวมเสื้อให้มิดชิด และที่สำคัญทายากันยุงทุกครั้งที่เข้าป่า

“เวลาเราจะเดินป่า ขึ้นเขา หรือไปเที่ยว ควรจะใส่เสื้อแขนยาว ขายาว สามารถป้องกันแมลงสัตว์กัดต่อย ป้องกันงูก็ได้ หรือรองเท้าที่หุ้มข้อคุ้มกันได้ และที่สำคัญเวลาเข้าป่าถ้าไปนอนในเต็นท์ ก็ปัดพื้นรองเต็นท์ให้สะอาดอย่าไปนอนบนพื้นหญ้าหรือกลิ้งไปกลิ้งมาบนพื้นดิน เพราะมีหลายเชื้อที่เราไม่รู้ว่าเราจะติดอะไร และที่สำคัญถ้าทายากันยุงได้จะดีมาก เพราะยากันยุงไม่แค่ไล่ยุงป่า สามารถไล่แมลงอื่นๆ ได้ด้วยที่เป็นอันตราย

ที่สำคัญพอไปเที่ยวกลับมา ต้องอาบน้ำ เสื้อผ้าต้องรีบเอาไปซัก เพราะว่าแมลงต่างๆ ที่เกาะมาตัวเรือด ตัวไร บางทีมันเกาะอยู่บนเสื้อผ้า ถ้าเอากลับบ้านแล้วเรานำไปหมกไว้ มันก็สามารถเดินหรือกระโดดได้มาจากเสื้อผ้า ทางที่ดีหลังจากเข้าป่ากลับบ้านต้องรีบซักเสื้อผ้าให้เรียบร้อยรีบอาบน้ำ

แล้วถ้าเกิดว่ามีอาการเป็นไข้ไม่สบาย ประวัติส่วนใหญ่เวลาเราติดเชื้ออะไรมา จะมีระยะการฟักตัวของเชื้อกว่าจะแสดงอาการ 3-10 วัน เพราะฉะนั้นถ้าใครไปหาหมอหรือมีอาการผิดปกติมีไข้หรือมีแผลให้ไปหาหมอที่โรงพยาบาลแล้วก็อย่าลืมให้ประวัติคุณหมอด้วยว่า 1-2 อาทิตย์ที่ผ่านมาได้ไปเที่ยวตามป่า ตามเขา หรือรวมโรคอื่นๆ ที่ไปติดจากต่างประเทศด้วย

ประวัติคนไข้สำคัญ เพราะจะช่วยหมอวินิจฉัยได้ว่านึกถึงโรคอะไรบ้าง เพราะส่วนใหญ่โรคจะวินิจฉัยจากประวัติ ยกตัวอย่างโรคสครับไทฟัส ก็เป็นโรคที่วินิจฉัยจากประวัติเป็นหลัก”

เพิ่มเติม

Tick เห็บ,Mite ไร,Flea หมัด,Louse เหา

FUO: Dengue, Rickettsia, Leptospirosis, Enteric fever,Malaria …..

Ref.

1.chigger: http://www.blog.texaspestexterminator.com/chiggers/

2.chigger work: http://science.howstuffworks.com/environmental/life/zoology/insects-arachnids/chigger1.htm

3.Rickettsia KKU: http://med.md.kku.ac.th/site_data/mykku_med/701000033/Rickettsioses.pdf

4.Rickettsia CMU: http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/06-interest-cases/ic-73/Rickettsia_VR.pdf

5.Rickettsia SI: http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/963_1.pdf

6.Scrub typhus: dpc2.ddc.moph.go.th/option/PSO/pso2/data/pic/18.doc

7.https://mgronline.com/live/detail/9620000119859

8.ขอบคุณภาพ : เฟซบุ๊ก “Apsonsiri Psg”