Clostridium difficile
Clostridium difficile associated diarrhea
Clostridium difficile เป็น gm-positive , spore-forming rod พบในลำไส้ได้ตั้งแต่ neonate เชื่อว่าน่าจะเป็น commensal organism การได้รับเชื้อ ทั่วไปเกิดจากกิน heat-resistant spore แล้วเกิดเป็น vegetative form ในลำไส้ใหญ่
ชื่อ difficile เนื่องจาก เพาะเชื้อขึ้นได้ยาก
พบเป็นสาเหตุ 10-20% ของ antibiotic associtated diarrhea
พบเป็นสาเหตุ เกือบทั้งหมดของ pseudomembranous colitis
ในช่วง 30 กว่าปีที่ผ่านพบว่ามีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆเนื่องจากมีการใช้ยาปฏิชีวนะกันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะการใช้ broad spectrum antibiotic
การติดต่อ
Fecal-oral route
โอกาสได้รับเชื้อเมื่ออยู่ในโรงพยาบาล
13% เมืออยู่นานกว่า 2 สัปดาห์
50% เมืออยู่นานกว่า 4 สัปดาห์
โอกาสได้รับเชื้อประมาณ 3 วัน เมื่ออยู่ร่วมห้องกับผู้ป่วยที่พบเชื้อ C.D.
พยาธิวิทยา
การเกิด C.D. colitis เกิดจากเชื้อ normal flora ถูกทำลายหายไป หากได้รับเชื้อมักเป็น spore ทางปากลงไปลำไส้ เป็น vegetative form เกิด colonization ติดเชื้อขึ้น ในผู้ที่ภูมิต้านทานดีจะไม่มีอาการหรือเป็นพาหะแทน
ยาที่มักเป็นสาเหตุ ได้แก่ clindamycin, broad-sprectum penicillin และ cephalosporin
ยาที่ลดโอกาสการติดเชื้อนี้ได้ aminoglycosides, metronidazole, antipseudomanas และ vancomycin
*การเกิด C.D. infection มักเกิดใน 4-9 วันหลังเริ่มได้ antibiotic
*การเกิด C.D. associated diarrhea สามารถเกิดได้ถึง 8 สัปดาห์หลังหยุดยา antibiotic
เชื้อไม่ได้ทำลายลำไส้โดยตรง แต่สร้าง toxin A กับ B
Toxin A เป็น enterotoxin กระตุ้น macrophage และ mast cell เกิดการอักเสบ มี fluid secretion เพิ่ม mucosal permeability
Toxin B มี entorotoxic activity น้อยกว่า A
และ toxin เหล่านี้ยังทำให้เกิด leukocyte chemotaxis กระตุ้น cytokine และ inflammatory mediator อื่นๆอีกด้วย ทำให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้น colitis แย่ลง เกิด focal ulceration มีหนองและเนื้อตายสะสมเป็น pseudomembrane
Predisposing factor ต่อการติดเชื้อ
1.antibiotic therapy จากการรักษาและที่ได้รับจากอุตสากรรมเลี้ยงสัตว์
2.advance age
3.multiple and severe ulderlying disease
4.faulty immune response to C.difficile toxin
5.Acid antisecretory medication : FDA ประกาศว่า PPIs อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ C.D.
6.NG tube, การสวนล้างลำไส้ ทำให้เชื้อในลำไส้เปลี่ยนไป
7.immunocompromised host
อาการ
อาการมีได้ตั้งแต่ท้องเสียเล็กน้อย จนถึงขึ้น pseudomembranous colitis
อาการที่พบมัก มีไข้สูง ปวดท้องทั่วๆหรือด้านล่าง ท้องอืด ถ่ายเหลว
อาการมักพบใน 3-14 หลังได้รับยาปฏิชีวนะ แต่ก็พบได้ถึง 3 เดือนหลังหยุดยา
การวินิจฉัย
1.มีประวัติได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน : ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะ 3 เดือนที่ผ่านมา
2.นอนโรงพยาบาลนานมีอาการท้องเสียหลังจากอยู่ในโรงพยาบาล
3.อาการมีไข้ ถ่ายเหลว มีเลือดปน
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
Gold standard ตรวจเลือดหา EIA for C.difficile toxin A และ B specificity 93-100% sensitivity 63-99%
การเพาะเชื้อไม่น่าเชือถือเพราะอาจไม่ได้ stain ที่เป็นตัวก่อโรค
Fulminant colitis จะพบ WBC 30000-50000/cumm พบ band form มาก และ shock ได้
หากสงสัยควรรับทำ sigmoidoscopy โดยเร็วเพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง
CT scan ที่ช่วยวินิจฉัยพบลักษณะ ascites และ ลักษณะ colitis คือ colon wall thickening หรือ dilatation
การรักษา clostridium difficile associated diarrhea
ขึ้นกับลักษณะทางคลินิก
กรณีผู้ป่วยแข็งแรงดี อาจเริ่มด้วยการหยุดยาปฏิชีวนะ ให้สารน้ำทดแทน หายได้เอง 15-23%
ผู้สูงอายุ มีไข้สูง หรือท้องเสียมาก ต้องให้ยา
Metromidazole 500mg oral 3-4ครั้ง/day 10-14 day
หรือหากรุนแรงให้ vancomycin 125-500 mg oral qid 10-14 วัน
ใน severe case ให้ metronidazole iv + vancomycin oral คู่กัน
การป้องกัน
เลือกใช้ยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสมและใช้ตามความจำเป็น
ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย
ทำความสะอาดเครื่องมือเครื่องใช้และแยกผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดต่อของเชื้อ เนื่องจากเชื้อสามารถอยู่ได้นานถึง 40 วันหลังผู้ป่วยกลับบ้าน
การใช้ prebiotic เพื่อป้องกันการเกิดได้
http://www.medscape.org/viewarticle/813654
http://emedicine.medscape.com/article/186458-treatment