Syphilis
Syphilis
Qx Dx: แผลริมแข็ง ไม่เจ็บ ออกดอกผื่นทีฝ่ามือฝ่าเท้า
LAb: VDRLหรือRPR, FTA-ABS/TPHA
Rx:
ระยะแรก Benzathine pen.2.4 mu im once
ระยะหลัง Benzathine pen.2.4 mu im/wk*3 wk
เชื้อ
เกิดจากเชื้อ Treponema Pallidum เป็นเชื้อกลุ่ม spirochete bacteria บิดเป็นเกลียว
ย้อมติดสีแดงไม่ชัดเจน(atypical gm negative)
การเพาะเชื้อ
เพาะแบบธรรมดาไม่ได้ เชื้อไม่ขึ้นใน artificial media และ tissue culture ต้องเพาะในอัณฑะกระต่าย
ความทนของเชื้อ
เชื้อไม่อดทน ชอบอยู่ที่ชื้น แห้งก็ตาย อยู่นอกร่างกายในอุณหภูมิห้องได้ 2-3 ชั่วโมง ถูกทำลายได้ด้วยสบู่และน้ำยาฆ่าเชื้อ ระยะฟักตัว
2-4 สัปดาห์ หรือ นานได้ถึง 3 เดือน
การติดต่อ
มักติดต่อในระยะที่ 1 และ 2 ส่วน 3 น้อย
เชื้อมีอยู่มากในแผลหรือน้ำเหลืองผู้ป่วยระยะ primary และ secondary sy. ส่วนระยะสามมักไม่ติดต่อ
เส้นทางติดต่อ
เชื้อไชทะลุผ่านเยื้อเมือกได้ หรือมีบาดแผลเปิด หรือได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
ติดต่อได้ดังนี้
1.ผ่านเยื่อเมือก ทางเพศสัมพันธ์ จูบปาก กับผู้เป็นโรคในระยะ 1 หรือ ติดจากน้ำเหลืองผิวหนังผู้เป็นโรคระยะ 2
2.ทางผิวหนังสัมผัสกับผู้มีเชื้อ แผลที่ปาก
3.ติดจากแม่ไปสู่ลูกทางรกได้
4.สัมผัสเลือดหรือน้ำเหลืองเข้าทางบาดแผล การให้เลือด
อาการ
1.Early syphilisกลุ่มอาการที่เกิดใน 2 ปีแรกหลังการติดเชื้อ
ระยะแรก Primary syphilis ระยะแผลริมแข็ง
พบ Chancre แผลริมแข็ง ขอบแผลแข็งเรียบ ไม่เจ็บ
เกิดหลังสัมผัสโรค 10-30 วัน ส่วนใหญ่พบเป็นสัปดาห์ที่ 3 หลังสัมผัส เป็นอยู่ 2-3 วัน หายได้เองอาจทิ้งรอยแผลเป็นไว้
ลักษณะแผล เริ่มจากตุ่มเล็ก 2-4 mm แล้วขยายแตก ออกเป็นแผลกว้างรูปไข่ วงรี มักมีแผลเดียว ขอบเรียบแข็ง แผลก้นสะอาด พื้นแผลมีน้ำเหลืองปนเลือดเล็กน้อย ก้นแผลแข็ง ไม่เจ็บ ต่อมาเชื้อจะเข้าที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ จึงพบต่อมน้ำเหลืองไกล้เคียงโตได้ แผลหายได้เองโดยไม่ต้องรักษา
พบได้ที่ พบได้ที่อวัยวะเพศ อัณฑะ รอบทวารหนัก ริมฝีปาก ลิ้น ทอนซิล ผิวหนัง หัวนม ได้ ผู้หญิงอาจพบที่ปากมดลูก ช่องคลอดได้ จึงทำให้ติดเชื้อโดยไม่รู้ตัว
ระยะสอง Secondary syphilis ระยะออกดอก
อาการจะเกิดใน 6 สัปดาห๋-6เดือนหลังรับเชื้อ หรือ หลังแผลหาย 1-5 สัปดาห์ เชื้อกระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองทั่วตัว และเข้ากระแสเลือด มีผื่นเต็มตัว ผื่นแดง เชื้อกระจายทั่วตัว ไข้หนาวสั่น ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วร่างกาย ปวดข้อปวดกระดูก โลหิตจาง ผมร่วงเป็นหย่อมๆหรือทั่วศีรษะ ผื่นอาจขึ้นเป็นสัปดาห์เป็นเดือน ระยะนี้หายได้เอง แต่อาจกลับมีอาการได้อีกใน 1-4ปี
ลักษณะผื่น น้ำตาลแดง คล้ายเป็นจ้ำ นูนกระจายทั่วตัว สำคัญคือจะพบที่ฝ่ามือฝ่าเท้าด้วย ไม่คัน อาจมีเนื้อตายเป็นหย่อม บางรายอาจไม่ผื่นก็ได้ พบ condyloma lata ที่อับชื้นรักแร้ อวัยวะเพศ ทวารหนัก ขาหนีบ ผื่นอาจมีหลายแบบได้ เช่น ผื่นราบเล็ก ผื่นนุนคลำเป็นไต ตุ่มหนองแตกเป็นแผล
ระยะนี้ติดต่อง่าย ตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบเลือดบวกสูงมาก ถ้าไม่รักษาต่อมาเชื้อจะอยู่ใน ระยะสงบ
ระยะแฝงช่วงแรก Early latent sy.
ช่วง 2 ปีแรกหลังรับเชื้อ ไม่มีอาการแสดงของโรคแต่ตรวจได้ทางห้องปฏิบัติการ เรียกเลือดบวก ผู้ป่วยอาจหายได้เอง หรือ กลับมีอาการแสดงได้อีก
(Latent กินเวลา 2-30 ปี ไปหลบซ่อนตามอวัยวะต่างๆหลายปี ไม่มีอาการของโรค แต่ตรวจเลือดให้ผลบวกเท่านั้น ไม่มีอาการอื่น แต่อาจเกิดผื่นขึ้นได้บ้าง สามารถติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้)
2. Late syphilis ระยะหลังการติดเชื้อไปแล้ว 2 ปี
Late latent syphilisไม่มีอาการ และ 50-70% ไม่มีอาการเลยตลอดชีวิต อาจมี่เชื้อแฝงหรืออาจหายจากโรคได้เอง ทราบโดยการตรวจเลือด
Tertiary sy.หรือ late stage ระยะสาม เป็นหลังระยะแรก 3-22 ปี เป็นระยะที่เชื้อแฝงแสดงอาการออกมา พบ 40% ของผู้ที่ไม่ได้รับการรักษา เป็นระยะทำลายอวัยวะต่างๆ ระยะนี้ตรวจเลือดจะให้ผลลบร้อยละ 30
มีอาการ 3 กลุ่มสำคัญ
-Gumma ที่ ผิวหนัง กระดูก ตับ อวัยวะอื่นๆ เกิดจากปฎิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ พบก้อนเนื้อแข็ง (gammas) ก้อนเนื้อเปื่อยที่ ท้อง ปอด อวัยวะเชิงกราน กระดูก แผลที่ผิวหนัง ตาบอด เนื้อจมูกถูกทำลาย หูหนวก ใบหน้าผิดรูป ทำให้อวัยวะเสื่อมถูกทำลาย
-Cardiovascular syphilis มีพยาธิสภาพที่ระบบหัวใจและหลอดเลือด เชื้อเข้าทำลายเรื่อยๆโดยเฉพาะ aorta ลิ้นหัวใจรั่ว หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง หัวใจวาย
-Neurosyphilis ติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง อาจไม่มีอาการหรือมีอาการทางสมองและเยือหุ้มสมอง เล็กน้อยถึง pararesis ตัวอย่างเช่น ปวดตามแขนขา , tebes dorsalis(หลับตายืนล้ม), เดินท่าผิดปกติเดินลากขา เข่าเสือม(Charcot knee hoint) ถึงวิกลจริตได้
การวินิจฉัย
1.ตรวจหนองและน้ำเหลือง โดยวิธี Darkfield test ดูเชื้อจากแผล ตุ่มหนองตรวจได้ในระยะ 1-2
2.ตรวจเลือดหาภูมิคุ้มกัน
ตรวจไม่จำเพาะเจาะจง
- VDRL(Veneraeal disease research laboratory) หรือ RPR(rapid plasma reagents)
ใช้ตรวจวินิจฉัยและติดตามผลการรักษาโดยดู titer ที่ลดลง 4 เท่า หากรักษาหาย titer จะลดลงเรื่อยจนหมด ตรวจที่ 0-3-6-12เดือน
ต้องระวังผลบวกลวงในกรณี TB, leprosy, viral hepatitis,โรค autoimmune ,คนท้อง, คนแก่ และผู้ติดยา หากผลบวกต้องตรวจยืนยัน
หาก ตรวจ titer สูงมากโดยเฉพาะ >1:8 มักเป็นของจริงไม่ลวง, หาก <1:8 มี 10% ผลบวกปลอม
ตรวจจำเพาะเจาะจง
- FTA-ABS(Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test) หรือ MHA-TP(Microhemagglutination-Treponema Pallidum)
ระวังหากให้ผลบวกหลอกได้ในผู้ที่รักษาแล้ว
ตรวจน้ำไขสันหลัง CSF test ในรายสงสัยติดเชื้อในระบบประสาท
การรักษา
1.Early sy : ระยะแรก,สอง,แฝง 2 ปีแรก:
Benzathine penicillin injection 2.4 million units (single dose) แบ่งข้างละ 1.2 mu ฉีดแล้วค่อยๆ ถอยขึ้นมา ไม่อัดลงไปทีเดียว
เพราะยาปริมาณมาก
*รักษาคู่ด้วยแม้ไม่มีอาการ
ทางเลือก
Doxycycline(100 mg) orally bid pc * 14 days or
Tetracycline(500 mg) orally qid pc *14 days
Erythomycin(500 mg) orally qid pc *14 days
กรณี HIV รักษาเหมือนเดิม แต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำว่าอาจให้ตรวจ CSF หรือให้ยาแบบระยะหลัง
2.Late sy.ระยะแฝง-สาม:
Benzathine penicillin G injection 2.4 million units every week for 3 weeks
*รักษาคู่ด้วยหากผลเลือดผิดปกติ
ทางเลือก
Doxycycline(100 mg) orally bid pc * 28 days or
Tetracycline(500 mg) orally qid pc *28 days
Erythomycin(500 mg) orally qid pc *28 days
3.Neurosyphilis:
Aqueous crystalline penicillin G18-24 mu IV per day for 10-14 days
Sig. 2-4 mu iv q 4 hr * 14 day
ทางเลือก
Procaine penicillin injection 2.4 million units each day with probenecid 500 mg orally four times per day, both for 10-14 days
กรณีแพ้ยา pencillin
Doxycycline(200 mg) orally bid pc * 28 days or
Tetracycline(500 mg) orally qid pc *28 days
*รักษาคู่ด้วยหากผลเลือดผิดปกติ
4. Sy. In pregnancy
รักษาเหมือนกัน กรณีแพ้ pen. ให้
Erythromycin 500 mg qid pc*30day แต่ไม่สามารถรักษาการติดเชื้อเด็กในครรภ์ได้
5. Congenital sy.
PGS 50000u/kg/dose iv q 12 hr ในอายุเด็ก 1-7 day, q 8 hr เด็กมากกว่า 7 วัน รวม 10 วัน
กรณีรักษาแม่ตั้งครรภ์แล้วแต่มีปัญหาติดตามเด็ก ให้รักษาเลย
Benzathine penicillin G 50000 u/kg/dose im dose เดียว
การติดตาม
3,6,12 เดือนตรวจซ้ำและทุกปี
ล้มเหลวดูอะไรบ้าง
1.อาการไม่ดีขึ้น หรือเป็นซ้ำอีก
2.VDRL/RPR เพิ่มตั้งแต่ 4 เท่าขึ้นไป
3.VDRL/RPR ลดน้อยกว่า 4 เท่า หรือ titerตั้งแต่ 1:8 ขึ้นไป หลังรักษาไป 1 ปี
การรักษาซ้ำ
1.ตรวจ HIV
2.ดูว่าเป็นใหม่หรือของเก่า หากแยกไม่ได้ รักษา Ben.Pen.G 2.4 mu im/wk*3 รักษาคู่ด้วย
3.HIV ควรตรวจ CSF ด้วย
4.รักษาล้มเหลว ตรวจ CSF ด้วยเนื่องจากอาจเป็น neuro sy.
Ref.
200609010.pdf - คณะเทคนิคการแพทย์
UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008 - BASHH**