Dengue Hemorrhagic Fever DHF
Dengue fever ไข้เลือดออกอาการไม่มาก มีไข้ ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อมีผิ่นคล้ายหัด touniqute test positive อาจมี WBC , platelet ต่ำเล็กน้อย
Dengue hemorrhagic fever ไข้เลือดออกรุนแรง เลือดออกง่าย เกร็ดเลือดต่ำ ช็อกได้
Dengue shock syndrome ไข้เลือดออกที่มีอาการช็อคร่วมด้วย จากการรั่วของ plasma อาจมีน้ำในเยื้อหุ้มปอดและท้องได้
Break-bone fever ได้ชื่อนี้ เนื่องเพราะบางรายมีอาการปวดข้อปวดกล้ามเนื้อมาก ปวดเหมือนกระดูกจะแตก
ต่อ Dengue Case definition
สาเหตุ
Dengue virus เป็น RNA virus ในวงศ์ Flaviviridae ในจีนัส Flavivirus
มี 4 สายพันธุ์ Serotype
DENV-1,DENV-2,DENV-3,DENV-4
-หากติดเชื้อสายไหน จะมีภูมิสายนั้นไปตลอดชีวิต
จีโนมของไวรัสไข้เด็งกีมีขนาดประมาณ 11,000 นิวคลีโอไทด์เบส
ถอดรหัสออกมาเป็นโมเลกุลโปรตีน 3 ชนิด (C, prM และ E) ซึ่งประกอบกันเป็นตัวไวรัส
และ โมเลกุลโปรตีนชนิดอื่น ๆ อีก 7 ชนิด (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5)
พาหะ
Aedes Aegypti ยุงลายบ้าน
ยุงลาย เพศเมีย เท่านั้นที่กัด ส่วนตัวผู้กินน้ำหวาน
ยุงอยู่ในน้ำขัง ใสนิ่ง
กัดคนที่กำลังเป็นไข้ที่มีเชื้อ ไวรัสฝังที่เซลล์ผนังกระเพาะยุง
เพิ่มจำนวน ออกมาเดินทางไปต่อมน้ำลาย เชื้อจะอยู่ในยุง
และแพร่ได้ตลอดอายุยุง ประมาณ 30-45 วัน
ยุงออกหากินเวลากลางวัน ระยะบินไม่เกิน 50 เมตร
ไข่ยุงทนมากอยู่ที่แห้งได้ถึง 1 ปี น้ำมาฟักต่อได้
ระยะฟักตัวในยุง 8-12 วัน
กัดคน มีอาการติดเชื้อหลังจากถูกกัด 3-15 วัน
Grading severity by WHO
(1st ed.WHO technical guide for diagnostic, treatment and control of DHF 1975)
1 No bleeding , no shock
2 Bleeding, no shock
3 Bleeding with shock
4 Severe Bleeding, profound shock
อาการและอาการแสดง แบ่ง 3 ระยะ
1.ระยะไข้ ไข้สูง 38.5-40-41 c ไข้สูงลอย
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ผื่นจุดเลือดออกตามลำตัวแขนขา
ระยะเวลา 2-7 วัน
2.ระยะวิกฤต ไข่เริ่มลง
- ไม่มีภาวะแทรกซ้อน อาการจะค่อยดีขึ้น
- เกร็ดเลือดต่ำ เลือดออกง่าย เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง อ่อนเพลียมาก
-ช็อค 1/3 ของผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรง เนื่องจากพลาสม่ารั่วไปช่องปอดหรือช่องท้องมากเกิน ส่วนใหญ่ hypovolemic shock เกิด พร้อมกับไข้ที่ลดลง อาจเกิดได้ในวันที่ 3-8 ของโรค อาการแย่ มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ โอกาสเสียชีวิตได้
-เลือดออกผิดปกติ จากเกร็ดเลือดต่ำ มีเลือดกำเดา อาเจียนเลือด ถ่ายดำ เลือดออกในทางเดินอาหาร ร่วมกับภาวะช็อค
ระยะนี้กินเวลา 24-48 ขั่วโมง
3.ระยะฟื้นตัว
อาการเริ่มดี อยากอาหาร ความดันดี ชีพจรเต้นแรงและช้าลง ปัสสาวะมากขึ้น
อาจพบผื่นแดงมีจุดเลือดออกเล็กลงร่วมกับมีวงขาวในผื่นแดง(Convalescent rash)
การวินิจฉัย
การวินิจฉัย DF/DHF ใช้อาการ อาการแสดง positive touniquet test และ CBC เป็นหลัก ไม่จําเป็นต้อง ทํา laboratory confirmation ทุกราย
Investigation
DHF investigation in Pediatricnote
CBC
1.Hct มักสูงเกิน 40 %
2.WBC 1-3 วันแรก lymphocyte ต่ำลง พบ relative neutropenia
วันที่ 3-8 วัน granulocyte ต่ำลง พบ relative lymphocytosis และพบ atypical lymphocyte 15-35%
3.Platelet ต่ำลงเรื่อยๆประมาณวันที่ 3-7วัน แล้วเริ่มขึ้น ปกติ 9-10 วัน
Chemistry
4. Albumin ลดลงเนื่องจาก plasma รั่ว
AST,ALT สูง และสูงมากกรณีที่ร้ายแรง
ALP,GGT,bilirubin ปกติ
5. Electrolyte : hyponatremia
Antibody ต่อเชื้อ
1. Primary infection
-IgM สร้างวันที่ 5 สูงนาน 1-3 สัปดาห์ บางรายถึง 60วัน
-IgG พบวันที่ 14 สูงนาน ตลอดชีวิต
IgG จะคงอยู่และพบได้นานกว่า 60 ปี แม้จะไม่มีอาการก็ตาม
2. Secondary infection
-IgM สร้างวันที่ 2 แต่จะพบต่ำหรือวัดไม่ได้ ระยะเวลาน้อยกว่า primary infection
-IgG สร้างวันที่ 6 ถึง 30-40 วัน หลังมีอาการ พบ สูงกว่า นานกว่า primary infection
การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา ในโรคไข้เลือดออก
Hematologic Abnormalities in DHF
1.Hct, Hb
Hct สูงขึ้น ส่วนใหญ่มากกว่า 40% บางราย 56-60%
Hb สูงกว่า 14 gm/dl
ระยะเวลาที่พบ เริ่มพบได้ ตั้งแต่ วันที่ 2-3 ของโรค
ชัดเจน ในระยะก่อนช๊อคและระยะช็อค
แล้วค่อยๆลดลงจนปกตื
พบมากในกลุ่มช๊อคมากกว่าผู้ที่ไม่ช๊อค
เว้นกรณี ที่มีเลือดออกร่วมด้วย Hct อาจไม่สูง
สาเหตุ
เกิดจาก increased vascular permeability
ทำให้พลาสมารั่วออก
- เริ่มรั่ววันที่ 2-3 ของไข้
- ในระยะช็อค ปริมาตรพลาสม่าลดลงได้มากกว่า 30%
- ค่า Hct ที่สูงขึ้น สัมพันธ์กับ จำนวนพลาสม่าที่รั่วออก
กลไกการรั่ว
ไม่ทราบแน่ชัด
แต่จากการวิจัย : น่าจะเกิดจาก mediators ที่ถูกปล่อยออกมาจาก immunologic response เนื่องจากการกระตุ้นระบบ complement จาก immune complex ที่เกิดจาก Ab ไปจับกับ Dengue virus (หลังการติดเชื้อครั้งสอง)แล้ว กระตุ้นระบบ compliment อย่างรุนแรง
องค์ประกอบพลาสม่าที่รั่ว
ตรวจจาก Pleural effusion
น้ำและสารโมเลกุลขนาดเล็ก เช่น
Albumin พบ 83%เทียบในเลือด
IgG พบ 56% เทียบในเลือด
โมเลกุลต่ำ : uric acid, Cr, urea พบสัดส่วนเท่ากันทั้ง effusion กับ ในเลือด
2.WBC, Differential count
จำนวน WBC: พบลดลงเล็กน้อย - สูงขึ้นปานกลาง
77% ปกติ 4,000-12,000 /cumm
16% ต่ำ <4,000 /cumm
7% สูง >12,000 /cumm
ลักษณะจำเพาะ
พบ Atypical lymphocysts()transformed lymphocyte
พบมากกว่า 10% วันที่ 3 ของโรค
พบมาก 20-50% ในระยะช็อค หรือ ระยะไข้ลด เพิ่มสูงสุดระยะนี้ และคงอยู่ต่อ 3-4 วัน จึงค่อยๆลดลง
สามารถช่วยวินิจฉัยแยกจากไวรัสตัวอื่นหรือแบคทีเรียได้
ส่วนใหญ่ เป็น B-lymphocyte มากกว่า ส่วน T-lymphocyte ปกติหรือลดลง
3.Platelets
Thrombocytopenia
ระยะ 3 วันแรกปกติ หลังนั้นจะค่อยๆลดต่ำลง ต่ำสุดในระยะช็อคหรือเมื่อไข้ลง
หลังจากนั้นจะสูงอย่างรวดเร็ว และ สู่ปกติใน 7-10 วัน
สาเหตุ
เกิดจากการ สร้างได้น้อยในไขกระดูก
และ จากการทำลายมาก
งานวิจัย พบว่าเกร็ดเลือดถูกทำลายที่ตับและม้าม
ปัญหา นอกจากเกร็ดเลือดต่ำแล้ว หน้าที่ก็เสียไปด้วย
กลไก
ไม่ทราบชัด แต่เชื่อว่า เกิดจาก immune complex(Dengue Ag, Immunoglobulin , complement) เกาะจับติดที่เกร็ดเลือด ผลให้จับเกาะกลุ่มกันมากขึ้น และ ถูกจับกินใน reticuloendothelial ในตับและม้าม
สรุป ทำไมเกร็ดเลือดต่ำในภาวะไข้เลือดออก
-ระยะแรกสร้างน้อย เพราะ megakaryocystes น้อยลง เนื่องจากไขกระดูกถูกกด
-เกร็ดเลือดถูกทำลาย จาก immune complex ทำให้ตับม้ามจับทำลาย
-เกาะผนังหลอดเลือด in vitro เกิด spontaneous aggregation
เกร็ดเลือดเกาะติดที่ผนังหลอดเลือด
-ภาวะ DIC disseminated intravascular coagulation
4.Coagulation
พบ
Prolong PTT 54.6%
Prolong PT 33.3%
Prolong TT ส่วนใหญ่ปกติ
5.Bone Marrow
ในระยะแรกมีจำนวน cells ลดลงและการเจริญเติบโตหยุดชะงัก
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง megakaryocyte มีการชะงักง้น มากกว่าเซลล์อื่นๆ แต่จำนวน lymphocyst, monocyte, reticulum cells มากขึ้น
ต่อมา วันที่ 5-8 ของโรค จะมีเซลล์ทุกชนิดในไขกระดูกเพิ่มขึ้น
ref.
https://www.siphhospital.com/th/news/article/share/dengue
https://wwwnno.moph.go.th/epidnan/index.php/newsflash/110-dengue-fever.html
http://www.tsh.or.th/file_upload/files/v3%20n4%20317.pdf
https://wwwnno.moph.go.th/epidnan/index.php/newsflash/110-dengue-fever.html
หมายเหตุ
การใช้ Dexamethazone ในการรักษาภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
Hemophagocytosis Lymphohistiocytosis(HLH)
Dengue infection associated hemophagocytic syndrome
Treatment Guildline Mahidol
-การให้ colliod ในภาวะ dengue shock
-ข้อบ่งชี้การนอนโรงพยาบาล
CPG กรมการแพทย์
-indication การส่งต่อ
-Early detection of shock การเฝ้าระวังภาวะช็อค
-การประเมินภาวะน้ำเกิน
-การรักษาในเด็ก และ ข้อควรระวัง
-การรักษาในผู้ใหญ่ และ ข้อควรระวัง
-การ monitor ผู้ป่วย
-บทบาทพยาบาลในการดูแล
-สาเหตุการเสียชีวิต